KOP

FORMAT TIMBANG TERIMA PERGANTIAN SHIF JAGA

Nama Pasien
Umur
Tanggal

:
:
:

Kamar
Dx. Medis

ASUHAN KEPERAWATAN

TIMBANG TERIMA
SHIFT SORE

SHIFT P AGI

:
:

SHIFT MALAM

Masalah Keperawatan

Data Fokus
( Subyektif dan Obyektif)

S:

S :

S :

O:

O:

O :

Intervensi yang sudah dilakukan

Intervensi yang belum dilakukan

Hal-hal yang perlu diperhatikan

(Lab, obat, advis medis)
Tanda tangan PP

Ka TIM:
Karu :

PP Sore:

PP Sore :

PP Malam :

PP Malam :

Ka TIM :

Karu :
Jember,
Kepala Ruangan

20