Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 47 TAHUN DENGAN


PLEUROPNEUMONIA (PSI >70 DAN CURB-65
SCORE 1) DENGAN TUBERKULOSIS PARU
BASIL TAHAN ASAM (-) KASUS BARU DENGAN
DIABETES MELLITUS

Disusun oleh:
Andri Nurfajar 09310297
Devi Haryati 09310056
Okta Ernandi 09310294

Pembimbing
dr. Abu Bakar El Bahar, Sp.P., M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


UMF PARU-PARU RSUD CIAMIS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
2015

A. Identitas pasien
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Status menikah
Tanggal masuk ruangan
Tanggal Pemeriksaan
No. Rekam Medik

: Ny. D
: 47 tahun
: Ibu rumah tangga
: Panumbangan
: Menikah
: 29 Januari 2015
: 29 Januari 2015
: 391667

B. Anamnesis
Keluhan utama :
Sesak nafas.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit
Umum Ciamis pada tanggal 29 Januari 2015 pukul 09.00 wib dengan
keluhan sesak napas dirasakan sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit, nafas terasa berat dan sesak tidak dipengaruhi aktivitas serta
istirahat.
Awalnya pasien merasakan demam yang tinggi dan mengigil 12
hari, demam dirasakan tinggi pada waktu sore hari dan tinggi pada malam
hari, pasien juga terdapat batuk berdahak yang kental, berwarna
kecoklatan, dan banyak dahak 1 hari 1 malam aqua gelas. Saat batuk,
pasien mengeluh sakit pada bagian dada kanan saat menarik nafas dalam
dan apabila tidur harus diganjal 2 bantal dan miring ke sebelah kiri.
Karena tidak tahan dengan keluhannya pasien berobat ke puskesmas dan
harus dirawat selama 7 hari.
Pasien mengatakan sebelumnya hanya pernah batuk-batuk yang
jarang, biasanya pada pagi hari. Batuknya berdahak, kadang berwarna
putih, kadang berwarna hijau. Pasien juga merasa sering BAK pada malam
hari 3 kali, dan sering merasa haus.
Setelah dirawat 7 hari di puskesmas, pasien merasakan sesak
nafas dengan nafas yang berat, sesak tidak berkurang waktu istirahat
maupun dengan perubahan posisi, selama di rawat di puskesmas keluhan
pasien tidak berkurang dan pasien tidak mau makan, serta sesak nafas

pasien bertambah berat maka pasien dirujuk ke Rumah Sakit Umum


Ciamis untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun sebelumnya
Riwayat Pengobatan :
Pasien berobat ke puskesmas
Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan :
Pasien menyangkal adanya riwayat keluhan yang sama, ataupun
batuk-batuk lama dalam anggota keluarga dan lingkungan sekitar
rumahnya.
Riwayat Habituasi :
Merokok

: tidak pernah

Alkohol

: tidak pernah

Kontak lama dengan lingkungan berasap : ada


Riwayat Alergi :
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap obat, makanan
ataupun bahan tertentu lainnya.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign :
Tekanan Darah: 180/90 mmHg
Nadi
: 100 kali/menit, regular, isi cukup
Respirasi
: 38 kali/menit
Suhu
: 37,3 0C

Kepala
Mata : - Sklera ikterik (-/-)
- Conjuntiva anemis (-/-)
- Oedem palpebra (-/-)
- Pupil bulat isokor (+/+)
- Reflek cahaya (+/+)
Leher
- Sikatrik (-)
- Massa (-)
- Kelenjar Getah Bening tidak membesar
- Jugularis vena pressure tidak meningkat
Paru
Pemeriksaan Depan :
Inspeksi :
- Statis : Simetris
- Dinamis : Simetris
- Bentuk dada dalam batas normal
- Sikatrik (-)
- Benjolan (-)
Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (+/-)
Massa (-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra pada ICS 5


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
- Suara dasar vesikuler
- RBH (-/-), RBK (+/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Belakang :
Inspeksi :
- Statis : simetris
- Dinamis : simetris
- Sikatrik (-)
- Benjolan (-)

Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (+/-)
Massa (-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra ICS 5


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
-

Suara dasar vesikuler dan melemah di paru kanan


RBH (-/-), RBK (+/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Tidak terlihat ictus cordis


: Ictus cordis teraba pada

linea

midclavicularis kiri
: Pinggang jantung ICS 2 kiri
Batas jantung kanan ICS 4 linea parasternal
Batas jantung kiri ICS 5 linea midclavikula
: Bunyi jantung I dan II regular murni, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

ICS

: Datar
: Bising usus (+) normal
: Soepel, massa (-), nyeri tekan (-)
: Timpani

Ekstremitas
- Atas :
o Edema -/o Capillary Refill Time < 2 detik
o Akral hangat
- Bawah :
o Edema -/o Capillary Refill Time < 2 detik
o Akral hangat
D. Pemeriksaan Penunjang
Kamis, 29 Januari 2015
Laboratorium

Hematologi
Hb
Ht
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
LED
Kimia Darah
GDS
Ureum
Kreatinin
Albumin
SGOT
SGPT

:
:
:
:
:

9,3 g/dl
27,1%
21.500/mm3
332.000/mm3
113mm/jam

: 410 mg/dl
: 28 mg/dl
: 0,8 mg/dl
: 2,77 g/dl
: 25 /l
: 26 /l

Radiologi
Rontgen thoraks

Interpretasi
Foto rontgen thorax atas nama Ny. Diah diambil tanggal 29
Januari tahun 2015 di Unit Radiologi RSU Ciamis dengan posisi
Posterior Anterior (PA) dengan ukuran film 35 x 35 cm.
Didapatkan :
- Posisi rontgen simetris : tampak os clavicula sejajar antara
-

dextra dan sinistra


Ketajaman cukup : Tampak os vertebrae thorakal 1-4 dan

trakea berada ditengah


Tampak os costae 6 memotong tengah garis diafragma
sinistra dan dextra tidak dapat dievaluasi.

Tampak kubah diafragma sinistra tampak cembung dan

licin, diafragma dextra tidak dapat dievaluasi.


Tampak sudut costophrenicus sinistra tajam dan sudut

costophrenicus tumpul.
Gambaran jantung <50%
Tampak bayangan inhomogen di lobus inferior paru

dextra.
Tampak bercak infiltrate pada lobus bawah paru kanan.
Kesimpulan :

Penebalan pleura kanan


TB paru aktif

Elektrokardiografi

Interpretasi
- EKG layak baca
- Sinus rhythm

QRS rate 104x/menit (takikardi)


Gelombang P normal
QRS normal
Tidak terdapat RVH dan LVH
Tidak terdapat abnormalitas segmen ST
Gelombang T normal

Kesimpulan :
- Sinus takikardi
- Jantung dalam batas normal
Planning
Pemeriksaan sputum BTA sewaktu-pagi-sewaktu
Proof punctie
E. Diagnosis
- Pleuropneumonia (PSI >70 dan CURB-65 skor 1)
- TB paru dengan BTA (?) kasus baru
- Diabetes Mellitus
F. Tatalaksana
- O2 2-3 liter/menit
- IVFD Ringer Laktat 20 gtt/menit
- IVFD Metronidazole 500 mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
- Inj. Metil Prednisolone 2x amp
- Inj. Ceftazidime 2x1gram
- Ambroxol syr 3x1 Cth
- OBH syr 3x1 Cth
G. Prognosis
Quo Ad vitam
: dubia ad bonam
Quo Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam
Perkembangan Pasien
Hari ke-1, Jumat 30 Januari 2015
Subjektif :
Pasien mengaku sesak masih ada, batuk berdahak yang kental
berwarna hijau kecoklatan, badan terasa lemas dan nyeri dada sebelah kiri
bagian bawah.
Objektif :

Vital Sign :
Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 82 kali/menit, regular, isi cukup

Respirasi

: 30 kali/menit

Suhu

: 36,4 0C

Pemeriksaan Fisik Paru :


Pemeriksaan Depan :
Inspeksi :
- Statis : Simetris
- Dinamis : Simetris
- Bentuk dada dalam batas normal
Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (+/-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra pada ICS 5


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
- Suara dasar vesikuler
- RBH (-/-), RBK (+/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Belakang :
Inspeksi :
- Statis : simetris
- Dinamis : simetris
Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (+/-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra ICS 5


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
-

Suara dasar vesikuler dan melemah di paru kanan


RBH (-/-), RBK (+/-), wheezing (-/-)

Evaluasi
Pemeriksaan BTA

Hasil proof punctie

Sewaktu

: Negatif

Pagi

: Negatif

Sewaktu

: Negatif

: Negatif

Asassment:
-

Pleuropneumonia (PSI >70 dan CURB-65 skor 1)


TB paru BTA (-) kasus baru
Diabetes mellitus

Terapi :
-

O2 2-3 liter/menit
IVFD Ringer Laktat 20 gtt/menit
IVFD Metronidazole 500 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Metil Prednisolone 2x amp
Inj. Ceftazidime 2x1gram
Ambroxol syr 3x1 Cth
OBH syr 3x1 Cth

Hari ke-2, Sabtu 31 Januari 2015


Subjektif :
Pasien merasa nyaman meski tanpa oksigen, batuk masih ada,
berdahak warna putih kental dan badan lemas.
Objektif :
Vital sign
Tekanan Darah

: 100/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit, regular, isi cukup

Respirasi

: 23 kali/menit

Suhu

: 36,4 0C

Pemeriksaan Fisik Paru :


Pemeriksaan Depan :
Inspeksi :
- Statis : Simetris
- Dinamis : Simetris
- Bentuk dada dalam batas normal
Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (-/-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra pada ICS 5


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
- Suara dasar vesikuler
- RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Belakang :
Inspeksi :
- Statis : simetris
- Dinamis : simetris
Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (-/-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra ICS 5


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
-

Suara dasar vesikuler dan melemah di paru kanan


RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)

Asassment:
-

Pleuropneumonia (PSI >70 dan CURB-65 skor 1)


TB paru BTA (-) kasus baru
Diabetes Mellitus
Terapi :

O2 2-3 liter/menit (bila perlu)


IVFD Ringer Laktat 20 gtt/menit
IVFD Metronidazole 500 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Metil Prednisolone 2x amp
Inj. Ceftazidime 2x1gram
Ambroxol syr 3x1 Cth
OBH syr 3x1 Cth

Hari ke-3, Minggu 01 Februari 2015


Subjektif :
Pasien merasa masih merasakan batuk tidak berdahak.
Objektif :
Vital sign
Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 83 kali/menit, regular, isi cukup

Respirasi

: 21 kali/menit

Suhu

: 36,1 0C

Pemeriksaan Fisik Paru :


Pemeriksaan Depan :
Inspeksi :
- Statis : Simetris
- Dinamis : Simetris
- Bentuk dada dalam batas normal
Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (-/-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra pada ICS 5


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
-

Suara dasar vesikuler


RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan Belakang :

Inspeksi :
- Statis : simetris
- Dinamis : simetris
Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (-/-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra ICS 5


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
-

Suara dasar vesikuler dan melemah di paru kanan


RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)

Asassment:
-

Pleuropneumonia (PSI >70 dan CURB-65 skor 1)


TB Paru BTA (-) kasus baru
Diabetes Mellitus
Terapi :
-

IVFD Ringer Laktat 20 gtt/menit


IVFD Metronidazole 500 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Metil Prednisolone 2x amp
Inj. Ceftazidime 2x1gram
Ambroxol syr 3x1 Cth
OBH syr 3x1 Cth

Hari ke-4, Senin 02 Februari 2015


Subjektif :
Pasien merasa masih merasakan batuk tidak berdahak.
Objektif :
Vital sign
Tekanan Darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 76 kali/menit, regular, isi cukup

Respirasi

: 24 kali/menit

Suhu

: 360C

Pemeriksaan Fisik Paru :


Pemeriksaan Depan :
Inspeksi :
- Statis : Simetris
- Dinamis : Simetris
- Bentuk dada dalam batas normal
Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (-/-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra pada ICS 5


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
- Suara dasar vesikuler
- RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Belakang :
Inspeksi :
- Statis : simetris
- Dinamis : simetris
Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (-/-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra ICS 5


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
-

Suara dasar vesikuler dan melemah di paru kanan


RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)

Asassment:
-Pleuropneumonia (PSI >70 dan CURB-65 skor 1)
-TB Paru BTA (-) kasus baru
-Diabetes Mellitus
Planning :

-Cek darah rutin


-Foto rontgen Thorak PA
Terapi :
-IVFD Ringer Laktat 20 gtt/menit
-IVFD Metronidazole 500 mg/8 jam
-Inj. Ranitidin 2x1 amp
-Inj. Metil Prednisolone 2x amp
-Inj. Ceftazidime 2x1gram
-Ambroxol syr 3x1 Cth
-OBH syr 3x1 Cth
Hari ke-5, Selasa 03 Februari 2015
Subjektif :
Pasien tidak merasakan keluhan apa-apa.
Objektif :
Vital Sign :
Tekanan Darah: 110/60 mmHg
Nadi

: 76 kali/menit, regular, isi cukup

Respirasi

: 24 kali/menit

Suhu

: 360C

Pemeriksaan Fisik Paru :


Pemeriksaan Depan :
Inspeksi :
- Statis : Simetris
- Dinamis : Simetris
- Bentuk dada dalam batas normal
Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (-/-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra pada ICS 6


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
- Suara dasar vesikuler
- RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Belakang :

Inspeksi :
- Statis : simetris
- Dinamis : simetris
Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (-/-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra ICS 6


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
-

Suara dasar vesikuler dan melemah di paru kanan


RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)

Asassment:
-

Pleuropneumonia (PSI >70 dan CURB-65 skor 1)


TB Paru BTA (-) kasus baru
Diabetes Mellitus
Planing :

Cek Gula darah sewaktu


Gula Darah 2 jam post prandial
Evaluasi:
Laboratorium
Hematologi
Hemoglobin :
Hematokrit
:
Jumlah leukosit:
Jumlah trombosit:
LED
:
Foto rontgen thorak PA

11,6 g/dl
33,1 %
22.900 /l
318.000 /l
30 mm/jam

Interpretasi
Foto rontgen thorax atas nama Ny. Diah diambil tanggal 03 Februari tahun
2015 di Unit Radiologi RSU Ciamis dengan posisi Posterior Anterior (PA)
dengan ukuran film 35 x 35 cm dengan marker R (Right).
Didapatkan :
- Posisi rontgen simetris : tampak os clavicula sejajar antara dextra dan
-

sinistra
Ketajaman cukup : tampak vertebrae thorakal 1-4 dan trakea berada

ditengah
Tampak os costae 6 memotong tengah garis diafragma sinistra dan dextra

tidak dapat dievaluasi.


Tampak kubah diafragma sinistra tampak cembung dan licin, diafragma

dextra tidak dapat dievaluasi.


Tampak sudut costophrenicus sinistra tajam dan sudut costophrenicus

tumpul.
Gambaran jantung <50%.
Tampak bercak infiltrat pada lobus bawah paru kanan.
Kesimpulan :

Pleuropneumonia
TB paru aktif
Terapi :
-

IVFD Ringer Laktat 20 gtt/menit


IVFD Metronidazole 500 mg/8 jam
IVFD Levofloxacin 500mg/hari
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Ambroxol syr 3x1 Cth

OBH syr 3x1 Cth

Hari ke-6, Rabu 04 Februari 2015


Subjektif :
Pasien mengeluh kaki sebelah kiri bengkak.
Objektif :
Vital sign :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi

: 106 kali/menit, regular, isi cukup

Respirasi

: 23kali/menit

Suhu

: 36,7 0C

Pemeriksaan Fisik Paru :


Pemeriksaan Depan :
Inspeksi :
- Statis : Simetris
- Dinamis : Simetris
- Bentuk dada dalam batas normal
Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (-/-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra pada ICS 6


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
- Suara dasar vesikuler
- RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Belakang :
Inspeksi :
- Statis : simetris
- Dinamis : simetris
Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (-/-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra ICS 6


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
-

Suara dasar vesikuler dan melemah di paru kanan


RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)

Asassment:
-

Pleuropneumonia (PSI >70 dan CURB-65 skor 1)


TB paru BTA (-) kasus baru
Diabetes Mellitus
Evaluasi :
Kimia Darah
GDS
: 437 mg/dl
Gula Darah 2 jam post prandial : 445 mg/dl
Terapi :
-

IVFD Ringer Laktat 20 gtt/menit


IVFD Metronidazole 500 mg/8 jam
IVFD Levofloxacin 500mg/hari
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Ambroxol syr 3x1 Cth
OBH syr 3x1 Cth
OAT FDC 1x3 tab
Inj. Novorapid 3x10 iu
Inj. Levemir 1x10 iu

Hari ke-7, Kamis 05 Februari 2015


Subjektif :
Pasien mengeluh kaki sebelah kiri bengkak dan gatal di kedua lengan.
Objektif :
Vital sign :
Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 96 kali/menit, regular, isi cukup

Respirasi

: 21 kali/menit

Suhu

: 360C

Pemeriksaan Fisik Paru :


Pemeriksaan Depan :

Inspeksi :
- Statis : Simetris
- Dinamis : Simetris
- Bentuk dada dalam batas normal
Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (-/-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra pada ICS 6


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
- Suara dasar vesikuler
- RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Belakang :
Inspeksi :
- Statis : simetris
- Dinamis : simetris
Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (-/-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra ICS 6


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
-

Suara dasar vesikuler dan melemah di paru kanan


RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)

Asassment:
-Pleuropneumonia (PSI >70 dan CURB-65 skor 1)
-TB paru BTA (-) kasus baru
-Diabetes Mellitus
Terapi :
- IVFD Ringer Laktat 20 gtt/menit
- IVFD Metronidazole 500 mg/8 jam

- IVFD Levofloxacin 500mg/hari


- Inj. Ranitidin 2x1 amp
- Ambroxol syr 3x1 Cth
OBH syr 3x1 Cth
OAT FDC 1x3 tab
Inj. Novorapid 3x10 iu
Inj. Levemir 1x10 iu
Ketokonazol 2x100 mg

Hari ke-8, Jumat 06 Februari 2015


Subjektif :
Pasien mengeluh kaki sebelah kiri bengkak
Objektif :
Vital sign :
Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit, regular, isi cukup

Respirasi

: 21 kali/menit

Suhu

: 360C

Pemeriksaan Fisik Paru :


Pemeriksaan Depan :
Inspeksi :
- Statis : Simetris
- Dinamis : Simetris
- Bentuk dada dalam batas normal
Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (-/-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra pada ICS 6


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
- Suara dasar vesikuler
- RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Belakang :
Inspeksi :
- Statis : simetris
- Dinamis : simetris

Palpasi :
-

Vocal fremitus menurun di basal paru kanan


Nyeri tekan (-/-)

Perkusi :
-

Redup di paru dextra ICS 6


Sonor di paru sinistra

Auskultasi :
-

Suara dasar vesikuler dan melemah di paru kanan


RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)

Asassment:
-

Pleuropneumonia (PSI >70 dan CURB-65 skor 1)


TB paru BTA (-) kasus baru
Diabetes Mellitus

Terapi :
-

IVFD Ringer Laktat 20 gtt/menit


IVFD Levofloxacin 500mg/hari
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Ambroxol syr 3x1 Cth
OAT FDC kat 1 1x3 tab
Inj. Novorapid 3x10 iu
Inj. Levemir 1x10 iu
Ketokonazol salp 2x1

Pasien boleh pulang


Terapi :
- OAT FDC kategori I 1x3 tab
- Inj. Levemir 1x10 iu
- Inj. Novorapid 3x10 iu
- Levofloxacin 500 mg 1x1 tab
- Katekonazol salp 2x1

TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
A. Definisi
Pneumonia adalah peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme
(bakteri, virus, jamur, parasit).
B. Klasifikasi
Berdasarkan sumber penularan, yaitu:
1) Pneumonia komuniti, pneumonia yang didapat di masyarakat
(Community Acquired Pneumonia)
2) Pneumonia nosokomial (Hospital Acquired Pneumonia)
3) Pneumonia Aspirasi
4) Pneumonia Imunocompromised
Berdasarkan penyebab, yaitu:
1) Pneumonia bakterial/tipikal : staphylococcus, streptococcus, hemofilus
influenza, klebsiella, pseudomonas, dll
2) Pneumonia atipical : mycoplasma, legionella dan chlamydia
3) Pneumonia virus
4) Pneumonia jamur
Berdasarkan predileksi, yaitu:
1) Pneumonia lobaris
2) Bronkopneumonia
3) Pleuropneumonia

4) Pneumonia interstitial
C. Gejala Klinis
1) Batuk-batuk bertambah
2) Perubahan karakteristik dahak/purulen
3) Suhu tubuh >380C (aksila)/riwayat demam
4) Pemeriksaan fisik : ditemukan tanda-tanda konsolidasi (suara
napas bronkial dan ronki)
5) Leukosit >10.000 atau <4500
D. Patofisiologi
Infeksi pada paru paru terjadi bila salah satu pertahanan tubuh
diubah ketika tubuh diserang oleh organisme virulen, agen yang
menyebabkan infeksi ini berasal dari inhalasi, atau melalui pembuluh
darah (endapan darah). Tubuh berusaha membersihkannya dengan respon
tubuh
Pneumonia oleh karena bakteri pada parenkim paru menyebabkan
konsolidasi bila terjadi pada lobular paru (bronkopneumonia), bisa terjadi
pada lobar maupun intertisial. Diawali tahap Red hepatization dengan
hiperemi oleh karena pembesaran pembuluh darah, timbul eksudat
intraalveolar, deposit fibrin, infiltrasi neutrofil. Tahap selanjutnya disebut
Gray hepatization di dominasi oleh deposit fibrin, disintegrasi sel
inflamasi secara progresif, kemudian terjadi resolusi (8-10 hari) dimana
eksudat yang muncul dibersihkan melalui mekanisme batuk dan
dihancurkan dengan enzim pencernaan. Konsolidasi dari jaringan paru
menurunkan lung compliance dan kapasitas vital paru, menyebabkan
hipoksemia dengan kompensasi meningkatkan aliran darah ke paru
sehingga kerja jantung menjadi meningkat. Apabila meluas ke rongga
pleura bisa menimbulkan empiema. Penebalan fibrosis terjadi pada tahap
resolusi.
Inokulasi patogen melalui inhalasi
Respon imun tubuh untuk clearing mechanism
Red hepatization
Gray hepatization
Resolusi (fibrosis paru)

E. Tingkat Keparahan Pneumonia


1. Sistem skoring PSI (Pneumonia Severity Index) berdasarkan PORT
Tabel 1. Sistem skoring PSI berdasarkan PORT
Karakteristik Pasien
Faktor demografi
Umur : Laki-laki
Perempuan
Perawatan di rumah

Skor
Umur (tahun)
Umur (tahun) 10
Umur (tahun) +
10

Penyakit penyerta
Keganasan
Penyakit hati
Gagal jantung kongestif
Penyakit cerebrovaskular
Penyakit ginjal
Temuan pemeriksaan fisik
Perubahan status mental
Frekuensi nafas 30x/menit
Tekanan darah sistolik 90 mmHg
Suhu tubuh <350C atau >400C
Denyut nadi >125x/menit
Temuan laboratorium dan radiologi
pH darah arteri <7,35
Blood Urea Nitrogen >30 mg/dL
Sodium <130 mg/dL
Glukosa >250 mg/dL
Hematokrit <30%
Tekana parsial oksigen arteri 60
mmHg
Efusi pleura

+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10

Sumber: Barlett et al, 2000

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia merekomendasikan kriteria PSI


(Pneumonia Severy Index), sebagai berikut :
a) Skor PSI >70 maka indikasi rawat inap.
b) Skor PSI <70 maka pasien tetap di rawat inap bila dijumpai salah
satu kriteria dibawah ini :
1) Frekuensi nafas 30x/menit
2) PaO2/FiO2 <250 mmHg
3) Foto thorak menunjukkan infiltrat multilobus
4) Tekanan sistolik <90 mmHg
5) Tekanan diastolik <60 mmHg
c) Pneumonia pada pengguna NAFZA

Total poin yang didapatkan dasi PSI dapat digunakan untuk


menentukan risiko, kelas risiko, angka kematian dan jenis
perawatan.
Tabel 3. Derajat skor risiko PSI
Total Poin

Risiko

Tidak
diprediksi
<70

Rendah

71 90

Kelas
Risiko
I

Angka
Kematian
0,1%

II

0,6%

III

2,8%

91 130

Sedang

IV

8,2%

>130

Berat

29,2%

Perawata
n
Rawat
jalan
Rawat
jalan
Rawat
inap/jalan
Rawat
inap
Rawat
inap

Sumber: Barlett et al, 2000

2. Skor CURB-65
Tabel 2. Skor CURB-65
Confusion
Urea
Respiratory rate
Blood pressure
Umur

Uji mental nilai 8 skor 1


Uji mental > nilai 8 skor 0
Urea > 19 mg/dl skor 1
Urea 19 mg/dl skor 0
RR > 30x/ menit skor 1
RR 30x/ menit skor 0
BP < 90/ 60 mmHg skor 1
BP 90/ 60 mmHg skor
0
Umur 65 tahun skor 1
Umur 65 tahun skor 0

Sumber: Lim et a., BTS 2009

Penilaian berat pneumonia dengan menggunakan sistem skor CURB65 adalah sebagai berikut :
a) Skor 0-1 : risiko kematian rendah, pasien dapat berobat jalan
b) Skor 2 : risiko kematian sedang, dapat dipertimbangkan untuk di
rawat
c) Skor 3 : risiko kematian tinggi dan di rawat harus di tatalaksana
sebagai pneumonia berat
d) Skor 4 atau 5 : harus di pertimbangkan perawatan intensif
TUBERKULOSIS PARU
A. Definisi

Penyakit tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan


oleh Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar kuman Mycobacterium
tuberculosis menyerang paru, tetapi dapat juga menyerang organ tubuh
lainnya. Penyakit ini merupakan infeksi bakteri kronik yang ditandai oleh
pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi dan reaksi
hipersensitivitas yang diperantarai sel (cell mediated hypersensitivity).
Penyakit tuberkulosis yang aktif bisa menjadi kronis dan berakhir dengan
kematian apabila tidak dilakukan pengobatan yang efektif.
B. Gejala Klinis
1. Gejala respiratorik :
Batuk berdahak 2 - 3 minggu.
Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini
diperlukan untuk membuang dahak keluar. Karena terlibatnya bronkus
pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah
penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah bermingguminggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai
dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan
menjadi produktif (menghasilkan sputum).
2. Gejala tambahan yang sering dijumpai:
a) Gejala respiratorik yaitu :
1) Batuk berdahak bercampur darah, batuk darah.
Batuk darah dapat terjadi bila ada pembuluh darah yang
terkena lesi dan kemudian pecah. Batuk darah ini dapat hanya
ringan saja, sedang ataupun berat tergantung dari berbagai
faktor. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada
kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.

2) Sesak napas
Pada penyakit ringan belum dirasakan sesak napas.
Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut
infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.

3) Nyeri dada
Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke
pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua
pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya.
b) Gejala sistemik yaitu :
1) Badan lemah,
2) Nafsu makan menurun,
3) Berat badan turun,
4) Rasa kurang enak badan (malaise),
5) Berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, dan
6) Demam meriang lebih dari sebulan.
C. Patofisiologi
1. Tuberkulosis primer
Mycobacterium tuberculosis yang masuk melalui saluran napas
akan bersarang di jaringan paru, dimana ia akan membentuk suatu
sarang pneumonik yang disebut sarang primer atau afek primer atau
sarang fokus Ghon. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana
saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivitas. Dari sarang primer
akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus
(limfangitis regional). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran
kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Sarang primer
limfangitis lokal dan limfadenitis regional dikenal sebagai kompleks
primer. Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu.
Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi:
a) Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat.
b) Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garisgaris fibrotik, kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada
lesi pneumonia yang luasnya >5 mm dan 10% diantaranya
dapat terjadi reaktivitas lagi karena kuman yang dormant.
c) Komplikasi dan menyebar secara:
1) Per kontinuitatum yakni menyebar ke sekitarnya
2) Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan
maupun paru di sebelahnya. Kuman dapat juga tertelan
bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus.
3) Secara limfogen ke organ tubuh lainnya.

4) Secara hematogen ke organ tubuh lainnya.


2. Tuberkulosis Post-Primer (Tuberkulosis Sekunder)
Kuman yang dormant pada TB primer akan muncul bertahuntahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa.
Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. TB sekunder terjadi karena
imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit maligna,
diabetes mellitus, AIDS, dan gagal ginjal. TB post-primer ini dimulai
dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian
apikalposterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke
daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini
ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10
minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri
dari sel-sel histiosit dan sel Datia-Langhans (sel-sel besar dengan
banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan bermacammacam jaringan ikat. TB post-primer juga dapat berasal dari infeksi
eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua. Tergantung dari jumlah
kuman, virulensinya dan imunitas pasien.
Sarang dini dapat menjadi :
1. Di reabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan
cacat.
2. Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh
dengan serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus
diri menjadi keras menimbulkan perkapuran. Sarang dini
yang

meluas

sebagai

granuloma

berkembang

menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian


tengahnya

mengalami

nekrosis,

menjadi

lembek

membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan


keluar akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula
berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal karena
infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar, sehingga
menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadinya perkijuan dan

kavitas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam


nukleat oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag, dan
proses yang berlebihan antara sitokin dengan TNF-nya.
TUBERKULOSIS DAN DIABETES MELITUS
A. Gangguan Fungsi Imun Pada Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus merupakan suatu penyakit yang dapat menyebabkan
penurunan sistem imunitas selular. Terdapat penurunan jumlah sel limfosit T
dan netrofil pada pasien DM yang disertai dengan penurunan jumlah T helper
1 (Th1) dan penurunan produksi mediator inflamasi seperti TNF , IL-1 serta
IL-6. Limfosit Th1 mempunyai peranan penting untuk mengontrol dan
menghambat pertumbuhan basil Mycobacterium tuberculosis, sehingga
terdapatnya penurunan pada jumlah maupun fungsi limfosit T secara primer
akan bertanggungjawab terhadap timbulnya kerentanan pasien DM untuk
terkena TB. Fungsi makrofag juga mengalami gangguan yang ditandai dengan
ketidakmampuan untuk menghasilkan reactive oxygen species, fungsi
kemotaksis dan fagositik yang menurun. Infeksi oleh basil tuberkel akan
menyebabkan gangguan yang lebih lanjut pada sitokin, makrofag-monosit dan
populasi sel T CD4/CD8. Keseimbangan antara sel limfosit T CD4 dan CD8
memainkan peranan penting dalam mengatur pertahanan tubuh melawan
mikobakteri dan menentukan kecepatan regresi pada TB aktif.
Derajat hiperglikemi juga berperan dalam menentukan fungsi
mikrobisida pada makrofag. Pajanan kadar gula darah sebesar 200mg% secara
signifikan dapat menekan fungsi penghancuran oksidatif dari makrofag.
Penderita DM yang kurang terkontrol dengan kadar hemoglobin terglikasi
(HbA1c) tinggi menyebabkan TB menjadi lebih parah dan berhubungan
dengan mortalitas yang lebih tinggi. Selain terjadi kerusakan pada proses
imunologi, pada pasien DM juga terdapat gangguan fisiologis paru seperti
hambatan dalam proses pembersihan sehingga memudahkan penyebaran
infeksi pada inang. Glikosilasi non enzimatik pada protein jaringan
menginduksi terjadinya gangguan pada fungsi mukosilier atau menyebabkan

neuropati otonom diabetik sehingga menyebabkan abnormalitas pada tonus


basal jalan napas yang mengakibatkan menurunnya reaktifitas bronkus serta
bronkodilatasi.
B. Intoleransi Glukosa Pada Tuberkulosis
Terdapatnya kondisi seperti stres akut merupakan penyebab penting
pada perkembangan GTG. Demam, inaktifitas yang berlarut-larut dan
malnutrisi dapat merangsang hormon stres seperti: epinefrin, glukagon,
kortisol dan hormon pertumbuhan yang bekerja secara sinergis meningkatkan
kadar gula darah lebih dari 200mg%. Kadar plasma IL-1 dan TNF juga
meningkat pada penyakit berat yang dapat merangsang sekresi hormon antiinsulin. Usia, penyakit komorbid dan alkohol juga dapat mempengaruhi
respons inang. Kadar serum hormon adrenokortiko-tropin, kortisol dan T3
ditemukan menurun pada pasien TB, kelainan ini menyebabkan kemampuan
respons inang terhadap stress menjadi terganggu.
Fungsi endokrin pankreas dapat mengalami gangguan pada kasus TB
yang berat dan ternyata insidens pankreatitis kronis yang disertai dengan
kalsifikasi lebih tinggi pada kasus DM dengan TB, mendorong suatu keadaan
defisiensi insulin absolut. Kelompok protein transporter asam lemak yang
terdapat pada basil tuberkel kemungkinan dapat menyebabkan disregulasi
homeostasis energi pada penyakit TB. Gen protein transporter asam lemak
dari mikobakterium yang diekspresikan pada hepatosit mamalia dapat
meningkatkan ambilan asam lemak rantai panjang. Asam lemak rantai panjang
merupakan sumber energi penting pada sebagian besar organisme serta
berfungsi pula sebagai hormon darah yang mengatur berbagai fungsi penting
seperti metabolisme glukosa di hepar. Pada pasien TB terdapat gangguan
metabolisme lipid tersebut.
C. Penatalaksanaan Tuberkulosis dengan Diabetes Mellitus
Interaksi obat anti tuberkulosis (OAT) dengan obat hipoglikemi oral (OHO).

Terdapat interaksi obat antara OAT dengan OHO, selain itu toksisitas
obat juga harus dipertimbangkan ketika memberikan terapi secara bersamaan
pada TB-DM. Pasien TB-DM juga memperlihatkan respon terapi yang lebih
lambat terhadap OAT bila dibandingkan dengan pasien non DM. Rifampisin
merupakan suatu zat yang bersifat inducer kuat terhadap enzim mikrosomal
hepar yang terlibat dalam metabolisme suatu zat termasuk enzim sitokrom
P450 dan enzim fase II. Induksi pada enzim-enzim tersebut menyebabkan
peningkatan metabolisme obat-obatan lain yang diberikan bersamaan dengan
rifampisin

sehingga

mengurangi

efek

pengobatan

yang

diharapkan.

Rifampisin dapat menurunkan kadar OHO dalam darah pada golongan


sulfonilurea (gliklazid, gliburide, glpizide dan glimepirid) dan biguanid.
Penurunan kadar OHO dalam darah yang disebabkan oleh rifampisin
besarnya bervariasi antara 20-70%. Takayasu dkk. mengamati bahwa
rifampisin menginduksi hiperglikemia fase awal yang dihubungkan dengan
peningkatan penyerapan di usus, namun tidak ada kasus diabetes yang nyata
dan dia berpendapat bahwa rifampisin tidak diabetogenik. Efek rifampisin
secara langsung maupun tidak langsung terhadap kontrol glikemik
menyebabkan perlunya monitoring kadar gula disertai dengan penyesuaian
dosis OHO terutama pada pasien TB-DM. Rifabutin sebuah rifamicin baru
juga menginduksi enzim metabolisme hepar namun efeknya tidak sekuat
rifampisin. Isoniasid (INH) dapat menyebabkan toksisitas berupa neuropati
perifer yang dapat memperburuk atau menyerupai neuropati diabetik,
sehingga harus diberikan suplemen vitamin B6 atau piridoksin selama
pengobatan TB pada pasien DM. Obat anti TB lain sangat jarang mengganggu
kadar gula darah. Dosis tinggi INH mungkin dapat menyebabkan
hiperglikemia dan pada kasus yang jarang DM mungkin menjadi sulit untuk
dikontrol pada pasien yang menggunakan Pirazinamid. Ethionamide juga
dapat menyebabkan hipoglikemia namun hal ini jarang terjadi.
Diabetes mellitus juga dapat menyebabkan terjadinya gangguan pada
farmakokinetik OAT mengakibatkan peningkatan risiko gagal pengobatan
pada pasien TB-DM. Diabetes mellitus mempunyai efek negatif terhadap

pengobatan TB terutama pada pasien-pasien DM dengan kontrol glikemik


yang buruk sehingga angka kegagalan dan kekambuhan TB lebih tinggi
dibandingkan dengan pasien TB non DM. Konsentrasi OAT plasma yang
rendah berhubungan dengan gagal pengobatan dan resistensi obat pada TB.
Terdapatnya DM, berat badan yang lebih besar dan kadar glukosa darah yang
tinggi menyebabkan rendahnya konsentrasi rifampin plasma. Penelitian
Nijland dkk. mendapatkan kadar rifampisin plasma 53% lebih rendah pada
pasien TB-DM dibandingkan dengan pasien TB non DM. Hal ini
menunjukkan bahwa pada pasien TB-DM yang lebih berat memerlukan dosis
rifampin yang lebih besar dan kontrol glikemik yang lebih baik untuk
meningkatkan konsentrasi obat dalam plasma. Diabetes melitus juga dapat
menyebabkan perubahan penyerapan obat oral, penurunan ikatan protein
dengan obat, insufisiensi ginjal, perlemakan hati dan gangguan bersihan obat.
Penanganan TB dengan DM harus difokuskan pada diagnosis awal,
pengendalian gula darah serta monitoring ketat klinis dan pengobatan. Dengan
demikian perlu dilakukan skrining TB yang teratur pada pasien DM, terutama
yang menunjukkan gejala yang spesifik.
Rekomendasi pengobatan TB dengan DM
a) Paduan OAT pada prinsipnya sama dengan TB tanpa DM,
dengan syarat gula darah terkontrol.
b) Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama pengobatan
dapat dilanjutkan sampai 9 bulan.
c) Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena efek samping
etambutol pada mata, sedangkan pasien DM sering mengalami
komplikasi kelainan pada mata.
d) Perlu diperhatikan penggunaan

rifampisin

karena

akan

mengurangi efektivitas obat oral anti-diabetes (sulfonil urea)


sehingga dosisnya perlu ditingkatkan.
e) Perlu pengawasan sesudah pengobatan selesai untuk mendeteksi
dini bila terjadi kekambuhan.