Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST OPERASI LIPOMA


SUPRA CLAVICULA SINISTRA DI POLI BEDAH UMUM
RSUD Dr. M. SOEWANDHIE SURABAYA
Tanggal 25 september 2014

Oleh :
HENNY ENAROTALIS
NIM. 143.0035

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2014/2015

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST OPERASI LIPOMA
SUPRA CLAVICULA SINISTRA DI POLI BEDAH UMUM
RSUD Dr. M. SOEWANDHIE SURABAYA
Tanggal 25 september 2014

Oleh :
HENNY ENAROTALIS
NIM. 143.0035

Mengetahui,
Penguji Pendidikan

Christina Yuliastuti, S.Kep.Ns., M.Kep


NIP. 03017

Surabaya, ...............20..
Penguji Lahan

Fatkhur Rokhman, Amd.Kep


NIP.19820406 200604 102

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa : Henny Enarotalis


Tgl/jam pengkajian : 25 september 2014
Diagnosa medis
: Lipoma supraclavicula

No. RM
Ruangan/kelas
No.kamar

: 3295xx
: Poli Bedah Umum
: -

I. IDENTITAS
1. Nama
: Ny. S
2. Umur
: 26 Tahun
3. Jenis kelamin
: Perempuan
4. Status
: Berkeluarga
5. Agama
: Islam
6. Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
7. Bahasa
: Jawa/ Indonesia
8. Pendidikan
: SMA
9. Pekerjaan
: Swasta
10. Alamat dan no. telp : Tenggumung Wetan
11. Penanggung jawab : BPJS
II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri di leher kiri
2. Riwayat penyakit sekarang :
Ny S datang ke rumah sakit Soewandhie pada tanggal 21 september 2014 dengan keluhan
benjolan di leher, sudah 6 bulan ini Ny S merasakan ada benjolan di area leher bawah sebelah
kiri. Ny S merasakan benjolan di lehernya makin tumbuh, Ny S tidak merasakan nyeri pada
benjolannya, namun sangat mengganggu penampilannya sehingga Ny S memberanikan diri
untuk dilakukan operasi pengangkatan benjolan pada tanggal 22 september 2014 pukul 10.00
wib. Setelah dilakukan operasi pengangkatan tumor lemak, 3 hari kemudian Ny S kontrol ke
poli bedah umum dan melaporkan bahwa rasa nyeri masih ada.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan pernah mengalami infeksi tenggorokan tahun lalu.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit DM, Ayah mempunyai riwayat hipertensi.
5. Susunan keluarga (genogram)

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan

: pasien

: tinggal 1 rumah

: keturunan
: meninggal

6. Riwayat alergi :
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi apapun..
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Pasien mengatakan tidak ada kecemasan akibat penyakitnya karena ia sudah mengetahui
kondisinya saat ini
2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
SMRS
MRS
Aktivitas
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Mandi

Berpakaian/berdandan

Eliminasi/toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Naik tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

Skor

0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain

Alat bantu : ( ) tidak


kursi roda
b. Kebersihan diri
Di rumah
Mandi
:
Gosok gigi
:
Keramas
:
Potong kuku :

( ) kruk

3 = dibantu orang lain & alat


4 = tergantung/tidak mampu

( ) tongkat ( ) pispot disamping tempat tidur

3 /hr
3 /hr
2 /mgg
1 /mgg

Di rumah sakit
Mandi
:
Gosok gigi
:
Keramas
:
Potong kuku :

c. Aktivitas sehari-hari
Sebagi ibu rumah tangga, pekerja pabrik
d. Rekreasi
Jalan-jalan bersama anak dan suami
e. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya
2. Pola Istirahat Dan Tidur
Istirahat tidur SMRS : 8 jam. Kualitas tidur baik, pasien tidak mengalami kesulitan tidur
3. Pola Nutrisi Metabolik
a. Pola makan
Di rumah
Frekuensi :4x sehari
Jenis : nasi,lauk pauk
Porsi
: 1 porsi habis
Pantangan
: .-.

Makanan disukai : soto


Di rumah sakit
Frekuensi : Jenis
:Porsi
:-

( )

Diit khusus : Nafsu makan di RS : (


(
Kesulitan menelan : (
Gigi palsu
: (
NG tube
: (
b. Pola minum
Di rumah
Frekuensi
Jenis

) normal
( ) bertambah
) mual
( ) muntah, .............. cc
) tidak ( ) ya
) tidak ( ) ya
) tidak ( ) ya

: 2-3 liter/hr
: air putih

4. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah
Frekuensi : 1x sehari setiap pagi
Konsistensi : lunak
Warna
: kuning
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare
Kolostomi
: ( ) tidak ( ) ya

( ) berkurang
( ) stomatitis

Di rumah sakit
Frekuensi : Jenis
: Jumlah
: -

Di rumah sakit
Frekuensi : Konsistensi : Warna
: ( ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............
( ) inkontinen

b. Buang air kecil


Di rumah
Di rumah sakit
Frekuensi : 4x/24 jam
Frekuensi : Konsistensi : cair
Konsistensi : Warna
: kuning,jernih
Warna
: Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia
( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi
: ( ) tidak
( ) ya, kateter produksi : 5. Pola Kognitif Perseptual
Berbicara
: ( ) normal
( ) gagap
( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari
: ( ) Indonesia ( ) Jawa
( ) lainnya, ....................................
Kemampuan membaca : ( ) bisa
( ) tidak
Tingkat ansietas
: ( ) ringan
( ) sedang
( ) berat
( ) panik
Sebab, takut terhadap luka benjolannya
Kemampuan interaksi : ( ) sesuai
( ) tidak, ...................................................................
Vertigo
: ( ) tidak
( ) ya
Nyeri
: ( ) tidak
( ) ya
Bila ya,
P : setelah operasi jaringan tumor lemak jinak
Q : perih dan cenut-cenut
R : disekitar leher
S : 5 (0-10) nyeri sedang
T : bila digerakkan terasa nyeri bertambah
6.

Pola Konsep Diri


Gambaran diri : pasien menyadari bahwa kondisi tubuhnya sedang sakit
Ideal diri
: pasien sebagai ibu rumah tangga
Harga diri
: pasien selalu diikut sertakan dalam pengambilan keputusan
Identitas diri : pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktivitas dengan baik, namun
setelah dilakuakan operasi pengangkatan tumor lemak jinak, pasien harus menyesuaikan
kondisi kesehatan yang tidak memungkinkan karena luka jahitan post operasi.

7. Pola Koping
Kemampuan berbicara normal, bahasa yang digunakan sehari-hari jawa dan indonesia,
mekanisme koping dalam menghadapi masalah buruk, dibuktikan dengan kecemasan yang saat
ini dihadapi pasien. Pasien mengalami nyeri, aktivitas yang dilakukan sehari-hari yaitu
mengurus rumah dan bekerja di pabrik. Kegiatan rekreasi yang sering dilakukan yaitu
menonton televisi, dan berkumpul dengan keluarga. Setiap minggu pagi pasien jalan-jalan pagi.
Sistem pendukung pasien adalah anak dan suaminya. Hubungan pasien dengan orang lain baik.
Selama dirumah sakit pasien tidak menjalankan ibadah.
8. Pola Seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir : minggu yang lalu
Masalah menstruasi : Pap smear terakhir : Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan
: ( ) ya ( ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : 9. Pola Peran Hubungan
Pekerjaan
: pekerja pabrik dan IRT
Kualitas bekerja
: baik
Hubungan dengan orang lain : baik
Sistem pendukung
: ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( ) lainnya, semua keluarga
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : 10. Pola Nilai Kepercayaan
Agama
: Islam
Pelaksanaan ibadah
: sholat
Pantangan agama
: ( ) tidak ( ) ya, .....sesuai syariat islam............
Meminta kunjungan rohaniawan : ( ) tidak ( ) ya
IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)
1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu :
36 C
b. Nadi :
82 /menit
c. Tekanan darah : 120/90 mmHg
d. Frekuensi nafas : 21 /menit.
e. Tinggi badan : 158 cm
f. Berat badan
: SMRS 52 kg
MRS 52 kg
2. Sistem Pernafasan (Breath)
Bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada otot bantu pernafasan, tidak ada
pernafasan cuping hidung, irama nafas reguler, suara nafas vesikuler, tidak ada sesak nafas.
3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Irama jantung reguler, CRT < 2 detik, Akral hangat.
4. Sistem Persarafan (Brain)
GCS eye: 4 (mata membuka spontan), verbal : 5 (orientasi baik), motorik : 6 (menuruti
perintah), nervus kranial I (olfaktorius) penciuman normal, nervus kranial III (okulomotorius)
dapat membuka kelopak mata, nervus kranial IV (trochlearis) mampu menggerakan bola mata
keatas dan kebawah, nervus kranial V (trigeminalis) mampu mengunyah, nervus kranial VI
(abducen) mampu menggerakan bola mata kearah lateral, nervus kranial VII (facialis) bentuk
wajah simetris, nervus kranial VIII (vestibulocochlearis) pendengaran normal, nervus kranial
IX (glossofaringeus) mampu menelan dan menggerakan lidah, nervus kranial X (fagus) refleks
muntah dan menelan normal, nervus kranial XI (assesorius) dapat menggerakan kepala, nervus

kranial XII (hipoglossus) mampu menelan, Bentuk hidung simetris, septum ditengah, lurus,
tidak ada polip, tidak ada gangguan. Mata simetris, tidak ada kelainan pada mata,.Telinga
simetris, kebersihan : bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pada telinga, tidak
menggunakan alat bantu. Kebersihan lidah bersih,
5. Sistem Perkemihan (Bladder)
Jumlah urine dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada sistem perkemihan.
6. Sistem Pencernaan (Bowel)
Pasien tidak mengalami gangguan pencernaan, bentuk perut simetris, tidak ada pembesaran
hepar.
7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)
pasien tidak mengalami keterbatasan pergerakan.
8. Sistem Integumen
Rambut, kulit kepala tidak ada benjolan, turgor kulit normal, warna kulit sawo matang, terdapat
luka jahitan post op lipoma di supra clavicula.
9. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
Pasien tidak mengalami gangguan menstruasi, pasien tidak mengalami gangguan seksual yang
berhungan dengan penyakit.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Hasil

nilai normal

Kolesterol total
Trigliserida
Glukosa darah puasa
Glukosa darah 2 jam pp
Kreatin darah
Asam urat

135 mg/dl
109 mg/dl
111 mg/dl
115 mg/dl
0,6 mg/dl
3,1 mg/dl

0 200 mg/dl
30 150 mg/dl
74 106 mg/dl
< 120 mg/dl
0,6 1,3 mg/dl
2,6 7,2 mg/dl

TERAPI
Amoxicilin 1x500 mg/ oral
Mefenamat 2x500 mg/ oral

Surabaya, .....................
Mahasiswa

(......................)

ANALISA DATA
NAMA KLIEN
UMUR
NO
1

: Ny. S
: 26 th

DATA
DS : pasien mengatakan setelah
dilakukan operasi benjolan, luka
terasa perih dan nyeri
P : setelah operasi jaringan tumor
lemak jinak
Q : perih, cenut-cenut
R : disekitar leher kiri
S : 5 (0 10) nyeri sedang
T : bila bergerak/ beraktifitas
semakin nyeri
DO :
Nampak ekspresi nyeri pada wajah,
gelisah saat dilakukan perawatan luka
jahitan, bertindak hati-hati dalam
bergerak.

Ruangan/kamar : poli bedah umum


NO RM
:3295xx
PENYEBAB

MASALAH

Prosedur
pembedahan

Nyeri akut

PRIORITAS MASALAH
Nama klien
Umur
No.
1

: Ny. S
: 26 th
Masalah Keperawatan

Nyeri akut

Ruangan/kamar : poli bedah umum


No. RM
: 3295xx
Tanggal
Ditemukan
25 september 2014

Teratasi
2 oktober 2014

Paraf
(Perawat)

RENCANA KERPERAWATAN
No
1

Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil
Nyeri
Noc :
akut
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan menunjukan
pengendalian nyeri dengan
kriteria hasil :
a. Mampu mengenali awitan
nyeri
b. Menggunakan tindakan
pencegahan nyeri
c. Melaporkan nyeri dapat
dikendalikan
d. Menunjukkan tingkat
nyeri yg dibuktikan oleh
indikator (sangat berat,
berat, sedang, ringan,
atau tidak ada) ;
- Ekspresi wajah
- Gelisah/ ketegangan
otot
- Durasi episode nyeri
- Merintih/ menangis
e.
Mampu
menggunakan tindakan
meredakan nyeri dengan
analgesik & non
analgesik

Intervensi
Observasi :
1. Gunakan laporan dari pasien
sendiri sebagai pilihan pertama
untuk mengumpulkan informasi,
pengkajian, minta pasien untuk
menilai nyeri atau ketidak
nyamanan pada skala 0 10.
2. Kaji nyeri meliputi lokasi,
karakteristik awtan dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri, dan faktor
presipitasinya.
Mandiri :
3. Sertakan instruksi pemulangan
pasien dengan obat khusus yg
harus diminum, frekuensi
pemberian, kemungkinan efek
samping, kemungkinan interaksi
obat.
Edukasi :
4. Berikan informasi tentang nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa
lama akan berlangsung dan
antisipasi ketidaknyamanan akibat
prosedur.
Kolaborasi :
5. Kelola nyeri pasca bedah awal
dengan pemberian opiat yg
terjadwal.
Perbaiki kesalahan persepsi tentang
analgesik narkotik (misal, risiko
ketergantungan atau overdosis).
6. Laporkan pada dokter jika tindakan
tidak berhasil atau jika keluhan saat
ini merupakan perubahan yg
bermakna dari pengalaman nyeri
pasien di masa lalu.

Rasional
- Guna mengetahui
intensitas nyeri dari
pasien dengan cara
mengkaji keluhan
pasien
- Tingkat nyeri dapat
dibuktikan dengan
beberapa indikator
yang didapat dari
keluhan pasien
- Memberikan anti
nyeri sesuai jadwal
dapat meringankan
sensasi nyeri

- Pasien perlu
mengetahui
informasi setelah
pembedahan untuk
mengantisipasi
datangnya nyeri
- Meringankan atau
mengurangi nyeri
sampai pada tingkat
kenyamanan yang
dapat diterima oleh
pasien.
- Memberikan
penggunaan obat
resep atau obat
bebas secara aman
& efektif.

TINDAKAN KEPERAWATAN
NO Waktu tgl/
Tindakan
jam
1. 25 sep14 - Mengkaji keluhan
10:15
pasien, nyeri dengan
skala 5 (0-10) nyeri
sedang
- Menilai karakteristik
rasa nyeri, nyeri
semakin terasa saat
bergerak/ aktivitas
- Memberikan health
education teknik
relaksasi nafas dalam
- Memberikan rasa
aman nyaman
- Memberikan
perawatan luka
jahitan post op
- Memberikan health
education cara bangun
dari tempat tidur
untuk mengontrol
timbulnya nyeri
berlebih
- Memberikan
informasi penggunaan
obat dan resep dokter;
sesuai dosis,
amoxicilin 1x500mg,
dan as mefenamat
2x500mg.
- Memberikan
informasi untuk
kontrol/ kunjungan
kembali.

TT

Waktu
tgl/jam
25
sep14
10: 35

Catatan perkembangan
(SOAP)

S : pasien
mengatakan
masih terasa
nyeri.
P: setelah operasi
tumor lemak jinak
Q: perih, cenutcenut
R: disekitar leher
kiri bawah
S: 5 (0-10) nyeri
sedang
T: bila digerakan
terasa nyeri
bertambah
O: k/u nyeri, gcs 456
TD 120/90mmHg,
N 82x/m, S 36,
RR 21x/m.
A :masalah belum
teratasi
P : intervensi di
lanjutkan, 1, 2, 3
5, 6

TT

2 okt14
11:21

- Mengkaji keluhan
pasien, nyeri dengan
skala 3 (0-10) nyeri
ringan
- Menilai karakteristik
rasa nyeri, nyeri
sudah tak terasa saat
bergerak/ aktivitas
- Memberikan
perawatan luka
jahitan post op dan
melakukan tindakan
angkat jahitan
- Memberikan
informasi penggunaan
obat dan resep dokter;
sesuai dosis,
amoxicilin 1x500mg,
dan as mefenamat
2x500mg.
- Memberikan
informasi untuk
kontrol/ kunjungan
kembali jika ada
keluhan.

S : pasien
mengatakan nyeri
sudah berkurang
sedikit.
P: setelah operasi
tumor lemak jinak
Q: perih
R: disekitar leher
kiri bawah
S: 3 (0-10) nyeri
ringan
T: hilang timbul
O: k/u nyeri
berkurang, gcs
456
TD 120/90mmHg,
N 80x/m, S 36,
RR 20x/m.
A :masalah teratasi
sebagian
P : intervensi di
lanjutkan,5, 6