SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang
sah dari almarhumah Ibu Surwarti yang meninggal dunia pada hari
Kamis tanggal 2 April 2015 di RS Dr. Oen Solo Baru berdasarkan Surat
Keterangan Kematian Penduduk No. . Tanggal
.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwahubungan
kami dengan almarhumah adalah sebagai berikut :
1. Nama
: Delro Brury Sugiarto (anak) sesuai akta kelahiran /
kartu
keluarga No. 70/11/1985 tanggal 09
April 1985
Alamat : Jembangan RT 001 006, Kelurahan Ploso Wangi,
Kecamatan Cawas, Kabupaten Klaten
Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat untuk mencairkan
simpanan :
1. Britama
(jenis simpanan) , nomor rekening 0049-01123522-50-6
Atas nama Suwarti ( almarhumah ) di Bank Rakyat Indonesia Kantor
Cabang Magetan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan seperlunya.
Magetan, 13 April
2015

Mengetahui,
Kepala
Desa/Lurah

Yang menyatakan,
(Nama)
Tangan)

(Tanda

1. .,
.

.
Camat