UTAMAKAN

KESELAMATAN
PASIEN

KONSEP DAN PROGRAM

PATIENT SAFETY
Dr.Adib A.Yahya ,MARS
Ketua Umum PERSI
KONVENSI NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT KE VI,
HOTEL PERMATA BIDAKARA,BANDUNG,14 15 NOVEMBER 2006

PEMBAHASAN
PENGERTIAN KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN (KTD) DAN PATIENT
SAFETY
MENGAPA PERLU PATIENT SAFETY ?
KONSEP DASAR PATIENT SAFETY
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS
MEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY
DENGAN LEADERSHIP

1. What?
3. How?
2. Why?

KEJADIAN YANG TIDAK

DIHARAPKAN (KTD)
DAN
PATIENT SAFETY

DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN

Tgl
Lapor

Korban

Terlapor

Kasus

1. 12 -02-04

Alm. Lucy Maywati

RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar
Polda Metro Jaya
2. 23-04-04
Wulan Yulianti
RSCM Jkt
Meninggal krn operasi pd usus
Polda
Metro Jaya
3. 28 -04-04
Alm Lucy Maywati
RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R
Polda
Metro Jaya
4. 07-06-04
Jeremiah
RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan
Polda
Metro Jaya
RS Hermina, Bekasi luka & cacat
5. 11 -06-04
Mindo Sihombing
RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia
Polda
Metro Jaya
6. 15-06-04
Anissa Safitri
RSCM Jkt
Hidrocepalus
Polda
Metro Jaya
7. 24 -06-04
Alm. Jajang
RSUD Sukabumi Jabar
Wabah malaria di Sukabumi
Polda
Jawa Barat
8. 30-06-04
Alm. Lucy Maywati
RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan
Polda Metro Jaya
9. 07 -07-04
Robinson L. Tobing
RS Kodam Bkt Barisan
Vegetativ State akibat
operasi/
Polda Sumatra
Medan
cacat permanen
Utara
10. 12-07-04
Anissa Safitri
Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan
Polda Metro
Jaya
Seribu, Jkt
krn memulangkan pasien
11. 08 -07-04 Ngatmi
RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara
Polda
Metro Jaya
12. 14-07-04
Rohati
RS Darmais Jkt
Meninggal dunia akibat gagal
Polda
Metro Jaya
operasi kanker payudara
13. 18 -07-04 Dr Jane P
PT Newmont Minahasa
Pencemaran limbah B3
Mabes Polri
Raya, Sulawesi Utara
14. 18-07-04
Srifika Modeong
RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen
Mabes Polri
15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen
Mabes Polri
16. 18-07-04

Juhria RatubaheRS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen

Mabes Polri

17. 18 -07-04

Masna Stiman

RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen

18. 26-07-04
Jaya
19. 09 -07-04
Jaya
20. 12-08-04
Mabes Polri

Revy Anastasia RS Cikini Jkt

Keracunan Obat

Polda Metro

Revy Anastasia Apotik RS Cikini Jkt

Keracunan Obat

Polda Metro

Rasyid Rahman Menkes Ahmad Sujudi

Mabes Polri

Pencemaran nama baik dgn

Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaran

Men LH Nabiel Makarim
Fellina Azzahra RS Karya Medika Jkt Meninggal krn salah operasi usus

21. 18 -08-04
Metro Jaya
22. 31-08-04
Again Isna Nauli
SATGA OPS Polda

RS Islam Bogor

Polda

Kelalaian medis yg berakibat

cacat permanen
Jawa Barat
23. 03 -09-04 Anggi & Anggeli
RSCM Jkt
Membiarkan pasien yg hrs dirawat
Polda Metro Jaya
24. 03-09-04
Andreas
RS Pasar Rebo Jkt
Kelahiran yg mengakibatkan cacat
Polda
Metro Jaya
25. 03 -09-04 Maena Nurrocmah
RS Setia Mitra Jkt
Operasi usus
Polda
Metro Jaya
26. 15-09-04
Fellina Azzahra RS K Medika Cibitung
Meninggal krn operasi usus
Polda
Metro Jaya
RSCM Jkt
27. 16-09-04 Leonardus W Pete
RS Silom Gleaneglas Penyaderaan krn tdk mampu byr
Polda Metro Jaya
28. 27-09-04 Wino
Polres Sorong Papua Penganiayaan mengakibatkan
Mabers Polri
Wiran
mata dan dada rusak parah
29. 28-09-04

Lexyano Hamsalim
RS Medistra Jkt
Infeksi akibat operasi klip jantung
Polda Metro Jaya
30. 28-09-04 Parrel Davin H.A RS Eva Sari
Lalai mengakibtakan org lain
Polda Metro
Jaya
Sinurat
Rawamangun Jkt
meninggal
31. 05-10-04 Rizka Hudha
RS Harapan Bunda Jkt
Lalai mengakibatkan kematian
Polda
Metro Jaya
32. 05-10-04 Masita Ariani
Klinik Bedah Plastik Kegagalan bedah plastik pd hidung
Dit
Reskrim Polda
(Annisa)
Bandung
Jawa Barat
33. 07-10-04 Tyava Putra Juliarty
Klinik Dharma Bakti 2
Keracunan obat
mengakibatkan
Polda Metro Jaya
RS harapan Kita Jkt Steven Johnson Syndrom

34. 20-10-04
Jaya
35. 20-10-04
Metro Jaya
36. 06-11-04

Chealfiro M.P
Sahat Parulian

RSCM Jkt

Operasi Hemia

Polda Metro

RS Cikini Jkt

Pencemaran nama baik

Polda

Fatimah
RSCM Jkt
Kelalaian mengakibatkan kematian
Polda Metro Jaya
37. 10-11-04 Panca Satriya
Dr. Siti Fadillah S
Dugaan tindak pidana membuat
Mabes Polri
Hasan Kesuma
(Menkes RI)
perasaan tdk menyenangkan
38. 14-01-05 Siti Zulaeha
RSUD Pasar Rebo Jkt Kesalahan dlm operasi
Polda
Metro Jaya
39. 16-02-05 Selli Wane Carolina
RS Fatmawati Jkt
Kesalahan dlm operasi pd tulang
Polda Metro Jaya
belakang berakibat cacat
40. 24-02-05 Martha Manulang
RS St Carolus Jkt
Salah obat
Polda Metro Jaya
41. 11-03-05 Chris
RS Sumber Waras Jkt
Kesalahan dlm operasi
Polda Metro Jaya
RS Mitra Kemayoran Jkt
42. 11-03-05 Tumi
RS Harun Jkt
Kesalahan dlm operasi
Polda
Metro Jaya
43. 11-03-05 Erwin Said
dr. GW Sp.B
Pelaku tanpa seizin korban
SIAGA OPS
mengambil ginjal korban
Bandar
Lampung
44. 12-05-05 Royke Bagalutu, SH
Rosyid Rusdi
Melarang membawa anak ke
SATGAS OPS Jabar
Sandino Brata
RS Hasan Sadikin Bandung
(Asisten I Sukabumi)
45. 26-05-05 Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA Indo
Pemberian vaksin polio yg tdk
SATGAS OPS Jabar
diakui WHO
46. 12-06-05 Nabila
Ka Dinkes Jabar
Anaknya kejang2, panas berak2
Polda Metro Jaya
Dinkes Depok
setelah imunisasi polio, kmd
Menkes RI
meninggal
PT Bio Farma Indonesia
47. 18 -06-05 Wagirin
RS Pelabuhan
Kelalaian Medis
Polda
Metro Jaya

BUHAROYAN NADAPDAP
SH

Sumber : Dari berbagai sumber

r
u
s O
o
Br AH um
JC um
k
t
u
(JCAHO :
Joint Commission
on Accreditation of
Healthcare
Organization)

In a Hospital :
Because there are
hundreds of
medications, tests
and procedures,
and many patients
and clinical staff
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .

Di Rumah Sakit :
Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan
dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan.

KESALAHAN MEDIS (Medical

Error)

Kesalahan yang terjadi dalam proses

asuhan medis yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien.
(KKP-RS)

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

(KTD)/ Adverse Event
Suatu kejadian yang mengakibatkan
cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan
(commission ) atau karena tidak
bertindak (ommision ), dan bukan
karena underlying disease atau
kondisi pasien (KKP-RS).

NYARIS CEDERA (NC)/ Near

Suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu
Miss

tindakan (commission) atau tidak mengambil

tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi, karena :
keberuntungan(mis.,pasien terima suatu obat
kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),
karena
pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal
akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).(KKP-RS)

Pasien
tidak cidera

Medical Error

Malpra
k te k

-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action
Pasien
tdk komplit
cidera
-Pakai Plan action yg
salah
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission

Proses of Care
(Non Error)

Nico A. Lumenta/KKP-RS

Pasien
cidera

Near Miss

(NM)

- Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)

- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya
(mitigation)

Adverse Event

(AE)

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

Adverse Event

Keselamatan Pasien Rumah Sakit KPRS (Patient safety)

Suatu sistem dimana

lebih

RS membuat asuhan pasien

aman.

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu

tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya
diambil. (KKP-RS)

PRIMUM, NON NOCERE

FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATESS TENET
(460-335 BC)

Patient Safety bukan kegiatan yang baru.

Patient Safety sudah menyatu dengan
proses pengobatan kepada pasien itu
sendiri
Patient Safety programs were born of
existing practices that were
expanded, formalized, and
centralized.

MENGAPA PERLU PATIEN

SAFETY ?

IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN

National Academy of Sciences :
* National Research Council (1916)
* National Academy of Engineering (1964)
* Institute of Medicine (1970) = IOM
IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America
membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000)
1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil
mengangkat fokus perhatian :
- AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang
meninggal 6,6 %
- Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 %
- Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta
- Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000
98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :

A. Masalah accidental injury adalah serius
B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi
kesalahan sistem
C. Perlu redesign sistem pelayanan
D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional
3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri
(Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine
2002, 347 : 1272-1273)
4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat.
Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination
Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb

TO ERR IS HUMAN CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON US ACADEMY OF

SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000

1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of

which were preventable

1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse event,
53% of which were avoidable
Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and 98,000
avoidable deaths occur
8th most frequent cause of death
ahead of AIDS (16,516 deaths pa),
breast cancer (42,297 deaths pa) and
motor car accidents (43,458 deaths pa)
Total cost to the US economy of avoidable deaths due to healthcare
error
$17 - $29 Bn pa
HRRI.Healthcare Risk Resources International

DI INDONESIA ?

-The cockroach theory : For every one you

see, hundreds more are hiding in the
woodwork !
-Our hospital are very safe and couple of
accidents are acceptable
- Masih di daerah Blaming yang sangat costly
dan menjauhkan pasien dari rumah sakit
- Litigious Society defensive medicine

Mengapa Patient Safety

Quality

Structure

Quality

Process of care

Cost: Invsment

Patient Safety
-Culture
-Reporting
-Learning/Analysis/Research
-K&R-based Standard-Guideline
-Implementasi,Monitor
-Patient Involvement
Kepercayaan meningkat

Quality

Outcome

: AE

Costly

Blaming
-Pengaduan, Tuntutan
-Tuduhan Malpraktek(Pid/Perd)
-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-Pertahanan RS :
-Pengacara
-RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb

Kecurigaan meningkat
Nico A. Lumenta/KKP-RS

KONSEP DASAR PATIENT

SAFETY

 Patient Safety adalah isu terkini, global, penting

(high
profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama, dimulai sejak Landmark Laporan IOM
th
2000.
WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :
Safety is a fundamental principle of patient
care and
a critical component of quality management.
(World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

(KKPRS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005
MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS

Patient Safety di berbagai negara

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and
Quality), 2001
2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, 2000
3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001
4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on
Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety
Institute), 2003
5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004
6. Denmark : UU Patient Safety, 2003
7. Indonesia : KKP-RS, 2005

JCAHO (Joint Comm. On Accreditation for Healthcare

organization)
- Setiap tahun menetapkan National Patient Safety
Goals(sejak 2002)
- Juli 2003 : Pedoman The Universal Protocol for
Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong
Person Surgery
- Maret 2005 mendirikan International Center for Patient
Safety

WHO
- Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002 ditetapkan
suatu resolusi yang mendorong (urge) negara untuk
memberikan perhatian kepada problem Patient Safety
meningkatkan keselamatan dan sistem monitoring
Okt 2004 WHO dan berbagai lembaga mendirikan World
Alliance for Patient Safety dgn tujuan mengangkat
Patient
Safety Goal First do no harm dan menurunkan
morbiditas,
cidera dan kematian yang diderita pasien

A Protocol For the Investigation and analysis Of Clinical Incidents.CRU & ALARM

Near Miss

Accident Model

MISS!!

Management
Decisions/
Organisational
Processes

Latent Failures

Defences

Background
Factors:
workload
supervision
equipment
knowledge
training

Unsafe Acts:
mistakes
omissions
violations

Work
Active Failures
Conditions

Multi-Causal Theory Swiss

Cheese diagram (Reason, 1991)

PROGRAM
KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT SEBAGAI LANGKAH
STRATEGIS

PENERAPAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
1). TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
2).

STANDAR KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

1
KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH
MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT

(KKP-RS)

7 LANGKAH
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan
kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen
& fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda
agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta
RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong
staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS

1.

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS:
Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.

2.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.

RS:
Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion) KP
Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN

3.
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
Penilaian risiko pada individu pasien
Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb

4.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.

RS:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:
Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg
penting.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN

5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:
Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

6.
KP

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG

Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah

untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per
tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:
Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.

7.

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI

SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

RS
Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf
& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
Asesmen risiko untuk setiap perubahan
Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden

Tim
asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
Kembangkan
perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
Telaah
Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
(KARS DEPKES)

Standar Keselamatan Pasien RS

(KARS DepKes)

I. Hak pasien

II. Mendidik pasien dan keluarga

III. Keselamatan pasien dan asuhan
berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda
peningkatan kinerja, untuk melakukan
evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf
untuk
mencapai keselamatan pasien

KKP RS

1.
12. Manado
2. Padang
10. Banjarmasin
3.

11.
6.

4.
5. Bandung

8.
7. Yogya

9.

Socialization and try out of HPS program in 12 cities

June August 2006

Summary Of WHO/SEAR
Regional Workshop on Patient
Safety
Patient safety must be built into all
aspects of healthcare
Patient safety is action-oriented
Patient safety is a mindset and a behavior
Patient safety requires a safe reporting
environment
Patient safety requires a partnership with
patients, their families and communities

MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN

PASIEN DENGAN LEADERSHIP

QUALITY
QUALITY

SAFETY

TO ERR IS HUMAN

SAFETY

Active failures

Latent Conditions
Errors

Near Misses

Patient harm
Event reporting
Transactional
Learning
Transformational
Redesign

Safer patient care

The Patient Safety Hand Book

PATIENT SAFETY MERUPAKAN SUATU

TRANSFORMASI KULTURAL.
Perubahan Budaya yang Diharapkan :

Culture of Safety
Blame-Free Culture
Reporting Culture
Learning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi

level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi
organisasi, leadership style, serta budaya organisasi

CULTURE OF SAFETY
SAFETY BEYOND QUALITY
Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak
cukup. Proses hukum di RS sangat
meningkat, RS & Profesi gencar menjadi
sasaran serangan tudingan.
KESELAMATAN PASIEN mengubah
Blaming Culture ke Safety Culture,
dan mengurangi LITIGASI di RS
(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama :
Making Patient Safety the Centerpiece of Medical
Liability Reform.
New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)

BLAME FREE CULTURE

The Approach to Error

INDIVIDUAL ERROR
SYSTEM

SYSTEM ERROR

FAILURE OF THE

HUMAN FAILURE
HRRI.Healthcare Risk Resources International

 Sebagian besar profesional adalah perfeksionis

sehingga
kegagalan
akan
menyebabkan
penurunan moril secara pribadi dengan akibat
kinerja yang menurun yang justru menimbulkan
potensi untuk melakukan kesalahan.
Oleh karena itu :
- Hindari tuduhan secara pribadi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif
Pertanyaan pimpinan :
Apa yang telah terjadi ? (bukan siapa yang
melakukan itu ?)
Hambatan apa yang menghalangi kemampuan
anda melaksanakan tugas secara efisien ?
Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?

Clinicians involved in an adverse event

need...
support
advice
recognition of
systems

nature of adverse
events
sense of security
about Investigation
& improvement
processes
Fallibility is part of the human condition
We cant change the human condition
We can change the conditions under which people work

REPORTING CULTURE
PELAPORAN INTERNAL RS :
SISTEM PELAPORAN
ALUR PELAPORAN
FORMAT LAPORAN
PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:
_ KTD/KNC
_ FORMAT BAKU

Medical error: NPSA NHS, 2005

My mistake
Everyone makes mistakes. When patients are
harmed, all those involved staff, families and
patients can feel devastated.
It isnt easy to be open and honest when
things go wrong. You may worry that youll
be blamed or that your career will suffer. But
the NHS can only learn how to prevent errors
if you speak up when you make a mistake.
Here, some of the most senior and influential
doctors from across the country share their
mistakes and the lessons they learned
from them.

Medical error: NPSA NHS, 2005

As I emptied the syringe, I
realised with horror that Id
picked up the wrong one

Chairman, British Medical Association

I made an incision over what I

took to be a vein. As I hooked
the vessel, I realised that it was
the common peroneal nerve

President, Royal College of Surgeons of England

I suddenly realised that Id put in

far too much heparin

Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery

LEARNING CULTURE
Those who do not learn from
their mistakes are condemned
to repeat them
We cannot change the human
condition, but we can change
the conditions under which
humans work.

Professor James Reason

BMJ March 2000

Patients who experience an adverse

event need..

Apology -- emphaty
to know what happened
advice about necessary
treatment
change to prevent
recurrence

Siklus Kegiatan Keselamatan

Pasien
Patient
1

Involvement/
Communicatio
n
6.

.
Pelaporan
Insiden

2.

Implementasi &
Measurement
5.

Pelatihan
Seminar

Risk Grading
Matrix
Risk Analysis :
RCA,
FMEA

Yan RS
yang lebih
aman
4.

Analisis/Belajar
Riset
3.

Pengembangan
Solusi

Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006

Untuk
menciptakan
perubahan
diperlukan
Transformasional
Leadership,
bukan Managership
WHY ?

Keberhasilan Transformasi :
Peran Leadership 70 % - 90 %
Peran Managership 10 % - 30 %
( Kotter )

 Act as a Leader not a Manager,

Stop Managing Start Leading !
( Robert Flater : Jack Welch and GE Way )

APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH

PIMPINAN RS ?
1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai
dengan suatu Pernyataan atau semacam
Deklarasi tentang tekad untuk memulai
aktivitas Patient Safety
Isi pernyataan mengandung elemen :
Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting
dan menjadi prioritas
Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif
dalam Patient Safety
Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang
mutakhir
Berlakukan Blameless Reporting
Percepat proses perubahan

2. BERDAYAKAN PARA PELOPOR

(CHAMPION) DITIAP UNIT
3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN
4. SUSUN ORGANISASI DENGAN
PENANGGUNG JAWAB YANG JELAS
5. LAKUKAN PATIENT SAFETY
WALKROUND DENGAN
KONSENTRASI KESELAMATAN
PASIEN
6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG
KONDUSIF

MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN

Kecenderungan Green Product -produk yang aman- di
bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm berbagai
proses transaksi, sehingga menjadI makin laku/laris, makin
dicari masyarakat
RS yang menerapkan KP akan lebih dicari oleh 3rd
Party Payer :
Perusahaan-perusahaan dan Asuransi-asuransi akan
mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai provider
kesehatan karyawan / klien mereka, & kemudian akan diikuti
oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang aman.
Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn
fokus di kawasan Patient Safety.

Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Oleh
Menteri Kesehatan
Seminar Nasional Persi
21 Agustus 2005
JCC

KESIMPULAN
DUGAAN MALPRAKTEK KTD
PATIENT SAFETY MERUPAKAN LANGKAH
STRATEGIS :
- Safer Care Quality (Safety Beyond Quality)
- Hubungan Dokter-Pasien Partnership
PATIENT SAFETY SUATU PERUBAHAN BUDAYA
- Safety Culture
- Blame-Free Culture
- Reporting Culture
- Learning Culture
DIBUTUHKAN KOMITMENT DAN
LEADERSHIP

TERIMA KASIH

UTAMAKAN
KESELAMATAN PASIEN