KEMENTRIAN PERHUBUNGAN

POLITEKNIK KESELAMATAN TRANSPORTASI JALAN

TEGAL
2015

KUESIONER
PREVENTIF MAINTENANCE KENDARAAN
Hari /Tanggal
Lokasi kab/kota

:
:

Data Pemilik Kendaraan

Nama Pemilik KBWU
Alamat
Nomor Telefon/ Hp
Pekerjaan

:
:
:
:

....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

Data Kendaraan
Merk dan Type Kendaraan
No kendaraan
Jenis Kendaraan
Jenis Pengapian
Jenis Bahan Bakar
Jenis Transmisi
Jenis Sistem Kemudi
Jenis Rem
Tahun Kendaraan

:
:
:
:
:

..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
( konvensional / elektronik )
(bensin/solar) (EFI/Karburator) (Premium/Pertamax)

:
:
:
:

(Solar / solar dex)

( Manual / Otomatis )
( power steering / non power steering )
(ABS / tromol / cakram ,/ rem gas buang )
..................................................................................................

Daftar Pertanyaan

No

1
2
3
4
5

Pertanyaan

Apakah anda memeriksa kondisi

Body dan rangka anda?
Apakah anda memeriksa kodisi
dan pemasangan lampu lampu?
Apakah anda memeriksa kondisi
kaca dan pemasangan kaca film?
Apakah anda memeriksa kondisi
dan pemasangan spion?
Apakah anda memeriksa wiper

(4)
Sering

Pilihan Jawaban
(3)
(2)
Kadang
Jarang
kadang

(1)
Tidak
Pernah

6
7
8

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

21

22
23
24
25

kendaraan?
Apakah anda membersih filter
udara?
Apakah anda memeriksa sistem
bahan bakar?
Apakah anda memeriksa sistem
pengapian anda mulai busi, kabel
kabel, distributor?
Apakah anda memeriksa sistem
pembuangan kendaraan seperti
kondisi dan pemasangan knalpot?
Apakah anda memeriksa kondisi
speedometer?
Apakah anda memeriksa pedal
rem?
Apakah anda memeriksa minyak
rem pada master cylinder?
Apakah anda memeriksa
sambungan dan pipa pipa rem?
Apakah anda memeriksa tromol
atau cakram pada rem?
Apakah anda selalu memeriksa
kampas rem?
Apakah anda melakukan spooring
dan balancing?
Apakah anda memeriksa sistem
kemudi kendaraan?
Apakah anda memeriksa kondisi
dan fungsi klakson?
Apakah anda memeriksa kondisi
air aki?
Apakah anda memeriksa kondisi,
pemasangan, fungsi dan arah
pancar lampu?
Apakah anda memeriksa kondisi
ban anda seperti kedalaman alur
ban?
Apakah anda memeriksa spelling
kemudi?
Apakah anda memeriksa kondisi
dan spelling spelling pedal rem ?
Apakah anda memeriksa kondisi
dan spelling tuas rem parkir ?
Apakah anda memeriksa pedal
kopling anda?
Tanda Tangan Responden

..........................................