IDENTITAS PASIEN Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Usia Jenis Kelamin Status Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS
: Ny. EM : Jakarta, 16 Juli 1960 : Islam : 50 tahun : Perempuan : Menikah : Ibu rumah tangga : Citra Raya Blok H5 No.18, Tangerang : 19 Oktober 2010
EVALUASI PRE-ANESTESI 1. Anamnesis (Autoanamnesis 19 Oktober 2010) Keluhan Utama Nyeri perut kanan. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Accident & Emergency Unit Siloam Hospital Lippo Village pada tanggal 19 Oktober 2010, pukul 02.00 dengan keluhan nyeri perut kanan. Keluhan sudah dirasakan sejak pagi hari 1 hari sebelumnya, awalnya nyeri dirasakan di uluhati, pasien juga muntah 2 kali, tidak ada gangguan buang air besar dan kecil. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien memiliki riwayat gastritis, hipertensi terkontrol (konsumsi Norvasc -amlodipine besylate (1x5mg)). Riwayat diabetes dan asma dibantah. Riwayat Penyakit Keluarga Terdapat riwayat hipertensi dan diabetes. Tidak ditemukan adanya riwayat asma. Riwayat Alergi Riwayat Kebiasaan Pasien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol. Riwayat Operasi Sebelumnya Eksisi FAM (Fibroadenoma Mammae) 4 tahun yang lalu. Riwayat Anestesi
Anestesi umum Status Sosial Baik Status Ekonomi Menengah ke atas
2. Pemeriksaan Fisik -
Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis Skala nyeri : 7/10 Tekanan Darah : 140/80 mmHg Nadi : 73x/menit RR : 22x/menit Suhu : 36,60C Tinggi Badan : 156 cm Berat Badan : 66 kg Jalan napas, gigi geligi dalam batas normal.
3. Pemeriksaan Penunjang CT-scan whole abdomen (19 Oktober 2010): suggestive appendisitis akut (appendiks membesar dengan dinding agak menebal dan tampak fekalit di dalamnya) Laboratorium (19 Oktober 2010): o Hb : 15,1 gr/dl o Ht : 45% o WBC : 19,59 /l o Platelet: 267.000 o Blood Random Glucose : 110 mg/dl 4. PS ASA 2 5. Terapi Pre-anestesi: puasa 6 jam pre-operatif Infus RL III.
INTRAOPERATIF (19 Oktober 2010)
- Tindakan Operasi : Laparoskopi appendiktomi - Tindakan Anestesi : Anestesi umum - Posisi : Supine - Obat Anestesi : 1. Midazolam: 0,1- 0,4 mg/kgBB IV 3 mg 2. Fentanyl: 2-150 mcg/kgBB IV 100 mcg 3. Propofol: 1,5-2,5 mg/kgBB IV 150 mg 4. Rocuronium: 0, 45- 0,9 mg/kgBB IV 30 mg - Intubasi
: 1. Laringoskop grade: 1
2. Tube: oral 7,5 cuff (+)
3. Benda Asing Dalam Saluran Pernapasan: guedel - Ventilasi
: - Circuit - IPPV - Gas Flow : O2 2 LPM - TV : 500 ml - RR : 12 x/ menit - SaO2: 100% - ETCO2: 34 mmHg - Volatile agent : Desflurane 5% - IV Line : tangan kiri No.20G - Artery Line : -
- Keseimbangan Cairan
: Input: kristaloid: 1000 mL
Blood loss: 20 mL
- Tekanan Darah : - Pasien masuk dengan tekanan darah 160/85 mmHg (17.00) - Setelah induksi, tekanan darah berkisar 140/65 mmHg (17.10) hingga operasi selesai (19.00) - Denyut Jantung : 90 kali/menit - RR : 12 kali/menit. - Obat Reverse
Pasien masuk ruang pemulihan dan setelah itu dibawa ke kamar Bethsaida Observasi tanda- tanda vital dalam batas normal SpO2: 100 % Kesadaran: compos mentis TD: 140/90 mmHg Nadi: 82x/min RL 500 mL/ 8 jam no. III Baquinor (ciprofloxacin HCl) 500 mg PO no.X Omeprazole 20 mg PO no.X Torasic (ketorolac tromethamine) 10 mg PO no. X Makan dan minum jika bising usus (+) Pasien meninggalkan rumah sakit pada tanggal 21 Oktober 2010
