Anda di halaman 1dari 49

Presentasi Kasus Ujian

Gerontologi Medik
Pembimbing :
Dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ
Disusun oleh :
Linda Yuliandari ( 406117066 )
KEPANITERAAN GERONTOLOGI MEDIK
SASANA TRESNA WERDA CIBUBUR
PERIODE 13 Mei 15 Juni 2013

Identitas Klien

Nama
: Eyang SA
Tempat tanggal lahir : Aceh, 30 Maret 1926
Umur
: 87 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan : Menikah (Janda)
Pendidikan
: SD
Suku bangsa
: Aceh
Agama
: Islam
Tanggal Masuk STW
: 21 Juni 2002

Tanggal Pemeriksaan : 27 Mei 2013


Keluhan Utama : Nyeri lutut kiri yang kambuh-kambuh an
Riwayat penyakit Sekarang:
Sejak kurang lebih 8 tahun lalu, pasien merasakan sakit pada lutut
kiri, bengkak (-), merah (-), nyeri tekan (-), tidak panas ketika diraba,
tidak bunyi berderak pada saat menekuk dan meluruskan lutut.
Pasien merasa sakit terutama ketika sedang beraktivitas seperti
berjalan, berdiri agak lama terutama waktu malam hari. Dan nyeri
akan berkurang saat pasien duduk atau beristirahat. Pasien tidak
merasa kaku sesudah bangun tidur pada pagi hari. Saat itu pasien
mengkonsumsi obat Meloxicam 7,5 mg 2x1 dan Asam Mefenamat
500 mg 1x1.Namun sekarang keluhan tersebut sudah kurang
dirasakan sehingga pasien tidak meminum obat tersebut lagi, hanya
saja terkadang nyeri kambuh sehingga pasien merasa sulit untuk
berjalan sendiri dan butuh bantuan orang lain untuk memapah atau
menggunakan kursi roda.

Sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu, pasien


mengeluh penglihatan mata kanan mulai kabur,
tidak nyeri , gatal , berair ataupun merah.Pasien
masih dapat melihat pemandangan dan
membedakan benda. Sekarang pandangan mata
kanannya semakin kabur.Menurut pasien jika melihat
sesuatu benda hanya terlihat samar buram seperti
ada kabut yang menghalangi, tidak dapat melihat
dan mengenali wajah orang dan bentuk benda
dengan jelas, tetapi masih dapat membedakan gelap
terang.

Kurang lebih 10 tahun yang lalu, pasien pernah


menjalani operasi katarak pada mata kiri, setelah
sebelumnya mata kiri pasien pernah mengalami
gejala yang sama seperti yang saat ini mata kanan
alami. Setelah dioperasi, mata kirinya justru semakin
tidak dapat melihat dan pasien mengeluh bertambah
parah .Pasien lalu disarankan dibuatkan kacamata.
Jika memakai kacamata tersebut pasien dapat
melihat benda, membaca dan menulis dengan jelas ,
sehingga hanya dipakai untuk membaca dan
menulis. Jika dipakai untuk berjalan, pasien merasa
tidak fokus, sehingga pasien harus berpegangan
sesuatu jika berjalan.

Pasien juga mengakui ada riwayat


hipertensi sejak 15 tahun lalu dan
sudah menjalani pengobatan di RS
maupun kontrol ke poliklinik STW.Pasien
minum obat secara teratur.Saat ini
sedang mengkonsumsi Nifedipine 10 mg
2x1.

Post Operasi Katarak OS tahun 2002


( tidak terpasang IOL )

Hipertensi ( Ayah dan Adik


Kandung )

Status Internus

Tinggi badan
: 154cm
Berat badan : 68 kg
IMT
: 28,67 kg/m2 ( Obes grade I )
Tekanan Darah : 130 / 80 mm Hg
Nadi
: 72 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu : 36,5C
Kesan umum
: Tidak tampak sakit
Usia klinik : Sesuai
Kesadaran : Compos mentis

KEADAAN REGIONAL

Kepala

Bentuk

bulat, tidak teraba benjolan, rambut


hitam keputihan terdistribusi merata, tidak
mudah dicabut. Tidak tampak kelainan kulit
kepala.

Mata

Bentuk

normal simetris, konjungtiva tidak


anemis, sklera tidak ikterik, palpebra superior et
inferior tidak edema, pupil bulat isokor, diameter
3 mm, refleks cahaya (+) / (+), arcus senilis +/
+, OS afakia, terdapat kekeruhan pada lensa
kanan, VOD: 2/60, VOS :1/300, shadow test +/-

Telinga

: Bentuk normal, liang telinga lapang, serumen -/-

Hidung
-/-

: Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret

Mulut

Leher

Trakea di tengah, tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba


membesar

Kulit

Bentuk normal, kebersihan mulut cukup, tidak menggunakan gigi


palsu, letak uvula di tengah, gusi berdarah (-), sariawan (-)
perioral sianosis (-), lidah kotor (-), faring tidak hiperemis, tonsil
T1/T1 tenang.

Secara keseluruhan kulit normal, warna kuning langsat, ikterus (-),


sianosis (-), anemis (-), kering (-)

Kesimpulan : pada pemeriksaan kulit, kepala, hidung, telinga dan


leher,semua dalam batas normal, tidak ada kelainan. Pada
pemeriksaan mulut bentuk simetris. Pada pemeriksaan mata
ditemukan bentuk simetris, OS afakia, kekeruhan pada lensa
kanan. VOD :2/60, VOS:1/300, shadow test +/-

THORAX
Pulmo
Inspeksi
: Simetris dalam statis dan
dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri dan
depan- belakang sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/Kesimpulan :
Pulmo dalam batas normal, tidak
terdapat ronchi dan tidak terdapat
wheezing.

COR

Inspeksi
: Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V
midclavicula line sinistra
Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II parasternal line sinistra


Batas kanan : ICS V linea midsternalis sternal line
dextra
Batas kiri
: ICS V linea midclavicula line sinistra

Auskultasi :

BJ I&II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesimpulan : Suspect kardiomegali

ABDOMEN
Inspeksi
: Tampak cembung , tidak
tampak gambaran vena dan usus
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Kesimpulan : Abdomen dalam batas
normal, tidak ditemukan kelainan

EXTREMITAS

Extremitas superior
: dalam batas normal
Extremitas inferior
: nyeri lutut kiri (+),
krepitasi (-), bengkak (-), merah (-), panas (-)

MUSKULOSKELETAL

Tidak tampak adanya kelainan

1. Kesadaran
2. Tanda-tanda perangsangan meningeal
3. Tanda-tanda peningkatan TIK
4. Mata
cahaya
shadow
5. Nn. Craniales
6. Sistem motorik
7. Sistem sensorik
8. Sistem otonom
9. Fungsi cerebellum dan koordinasi
10. Fungsi luhur
11. Refleks fisiologis
12. Refleks patologis
13. Tanda-tanda depresi dan demensia

: Compos Mentis, GCS 15 (E=4, M=6, V=5)


: (-)
: (-)
:Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, reflek
+/+, OS afakia ,terdapat kekeruhan pada
lensa kanan, VOD : 2/60, VOS : 1/300,
test +/: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: +/+
: -/: Tidak ada

Kesimpulan : pada pemeriksaan mata didapatkan, Pupil bulat, isokor, 3mm, reflek
cahaya +/+, VOD = 2/60 , VOS = 1/300, OS afakia dan lensa keruh pada OD, shadow
test +/-, keadaan neurologis lain tidak ada kelainan

1. Tanggal berapa hari ini ?

Jawaban : Benar

2. Hari apa sekarang ?


Jawaban : Benar
3. Apa nama tempat ini ?
Jawaban : Benar
4. Kapan anda lahir ? Jawaban : Benar
5. Di mana tempat anda lahir ?
Jawaban : Benar
6. Berapa umur anda ?
Jawaban : Benar
7. Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : Benar
8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ?
Jawaban : Benar
9. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
Jawaban : Benar
10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ?
Jawaban : Benar

Kesimpulan : Benar Semua Fungsi intelektual utuh


Interpretasi hasil :
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10
: Kerusakan intelektual berat

Item

Test

Nilai
max

Nilai

ORIENTASI
Sekarang ( tahun ), ( musim ), ( bulan ), ( tanggal ), ( hari ) apa?

Kita berada di mana? ( Negara ), ( propinsi ), ( kota ),


( rumah sakit ), ( lantai/ kamar ) ?

REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda ( apel, meja, koin ) tiap benda 1
detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut
dengan benar dan catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI


Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata WAHYU
( Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan
misalnya = 2 )

MENGINGAT KEMBALI ( RECALL )


Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas

Item

Test

Nilai
max

Nilai

BAHASA
Klien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan
( pensil, buku )

Klien disuruh mengulang kata-kata: namun,tanpa,bila.

Klien disuruh melakukan perintah: ambil kertas dengan


tangan anda, lipatlah menjadi 2 dan letakan di lantai

Klien disuruh membaca dan melakukan perintah pejamkan


mata anda

10

Klien disuruh menulis dengan spontan

11

Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini

JUMLAH

30

30

Skor :
Nilai 24 30: normal
Nilai 17 23: Probable gangguan kognitif
Nilai 0 16 : Definite gangguan kognitif

Kesimpulan :
Skor 30
Tidak ada gangguan fungsi kognitif.

Komponen yang dinilai

Nilai

Menggambar lingkaran yang tertutup

Meletakan angka angka dalam posisi yang benar

Ke 12 angka komplit

Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat

Total nilai

Instruksi : Klien diminta membuat jam dinding bulat


lengkap dengan angka-angkanya, lalu klien diminta
menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul
sembilan tepat.
Kesimpulan : Klien dapat melakukan perintah
dengan benar

NEURO-PSYCHIATRY INVENTORY ( NPI )


Symptom

Frekuensi
(F)

Keparahan
(P)

Total (FX)

Distress

1. Delusi

2. Halusinasi

3. Agitasi

4. Depresi

5. Ansietas

6. Euforia

7. Apatis

8. Disinhibisi

9. Iritabilitas

10. Perilaku motorik yang


menyimpang

11. Perilaku di malam hari

12. Gangguan makan


dan ada gangguan
0
0
0
Kesimpulan
: Tidak
neuro-psikiatrik.

Setiap
saat

Sering

A. Seberapa sering dalam 1 bulan


terakhir anda merasa cemas dan gelisah
B. Seberapa sering dalam 1 bulan
terakhir anda merasa tenang dan damai

Jarang

Tidak
pernah

+
+

C. Seberapa sering dalam 1 bulan


terakhir anda merasa sedih
D. Seberapa sering dalam 1 bulan
terakhir anda merasa bahagia

Kadangkadang

+
+

E. Seberapa sering dalam 1 bulan


terakhir anda merasa rendah diri dan
tidak ada yang dapat menghibur anda

F. Seberapa sering dalam 1 bulan


terakhir anda merasa hidup ini tidak
berarti lagi

Jawaban seperti setiap saat atau sering mengindikasikan kecurigaan adanya depresi
( kecuali untuk pertanyaan B dan D )
Kesimpulan : Tidak terdapat depresi.

GERIATRIC DEPRESSION SCALE - 15


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Ya0


Apakah anda meninggalkan banyakkegiatan/minat atau kesenangan anda?
Tidak 0
Apakah Anda merasakan hidup Anda kosong? Tidak 0
Apakah Anda sering merasa bosan? Tidak 0
Apakah Anda mempunyai semangat yang baik tiap hari? Ya 0
Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda? Tidak 0
Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian hidup Anda? Ya 0
Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? Tidak 0
Apakah Anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan mengerjakan
sesuatu yang baru? Tidak 0
Apakah Anda merasa banyak mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
Anda dibandingkan kebanyakan orang? Tidak 0
Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini menyenangkan? Ya 0
Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saat ini? Tidak
0
Apakah Anda merasa Anda penuh semangat? Ya 0
Apakah Anda merasa bahwa keadaan Anda tidak ada harapan? Tidak 0
Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada Anda?
Tidak 0

A. Aktivitas kehidupan sehari hari / Indeks Katz

1. Bathing
2. Dressing
3. Toiletting
4. Transfering
5. Continence
6. Feeding
Kesimpulan

: Mandiri
: Mandiri
: Mandiri
: Mandiri
: Mandiri
: Mandiri
: Termasuk Indeks Katz A

Fungsi

Nilai

Keterangan

1. Mengontrol BAB

0
1
2

Incontinence
Kadang-kadang incontinence
Continence teratur

2. Mengontrol BAK

0
1
2

Incontinence
Kadang-kadang incontinence
Continence teratur

3. Membersihkan diri
( lap muka, sisir rambut,
sikat gigi )

0
1

Butuh pertolongan orang lain


Mandiri

4. Toiletting

0
1
2

Tergantung pertolongan orang lain


Perlu pertolongan pada beberapa
aktivitas, tetapi beberapa aktivitas
masih dapat dikerjakan sendiri
Mandiri

0
1
2

Tidak mampu
Butuh pertolongan orang lain
Mandiri

5. Makan

6. Berpindah tempat dari kursi


ke tempat tidur

0
1
2
3

Tidak mampu
Perlu pertolongan untuk bisa duduk
Bantuan minimal 2 orang
Mandiri

7. Mobilisasi / berjalan

0
1
2
3

Tidak mampu
Bisa berjalan dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan orang lain
Mandiri

8. Berpakaian

0
1
2

Tergantung pertolongan orang lain


Sebagian dibantu
Mandiri

9. Naik turun tangga

0
1
2

Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri

10. Mandi

0
1

Tergantung pertolongan orang lain


Mandiri

Total
Nilai ADL :
20
: Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8
: Ketergantungan berat
0-4
: Ketergantungan total

19

Ketergantungan ringan

Total nilai : 14 Mandiri

Lequesne score

Kesimpulan: OA derajat ringan

Masa Lalu
Pasien adalah anak pertama dari 6 bersaudara. Pendidikan terakhir
SD. Menikah pada usia 18 tahun dengan suami bernama Alm. Teuku Abdul
Azis 21 tahun di Aceh pada bulan April 1945.
Suami bekerja sebagai satpam di Pelabuhan Tanjung Priuk. Pada tahun 1960,
suami meninggal karena kecelakaan motor. Dalam perkawinannya, pasien
tidak dikaruniai anak. Setelah suami meninggal pasien tinggal mengontrak di
daerah Joglo dan bekerja sebagai penjahit. Setelah semakin tua dan kondisi
tubuh menurun, pasien tinggal berpindah-pindah dari keponakan yang satu ke
keponakan yang lain. Karena merasa tidak enak terlalu banyak merepotkan
adik dan keponakan-keponakannya, maka pasien memutuskan untuk tinggal di
STW atas keinginan sendiri.

Kesimpulan : Tidak ada masalah psikososial

II. Aspek Emosional


Sukar tidur
(-)
Sering merasa gelisah
(-)
Sering murung dan menangis
(-)
Mempunyai masalah dan banyak pikiran (-)
Menggunakan obat tidur dan penenang (-)
Cenderung mengurung diri
(-)

Kesimpulan : Tidak terdapat gangguan emosional


III. Aspek Spiritual
Klien beragama Islam yang taat beribadah, aktif mengikuti
pengajian.

Kesimpulan : Tidak ada masalah spiritual.

Laboratorium ( 12 September
2005) Hasil Pemeriksaan
Hematologi
Nilai Normal

Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
LED
Trombosit
Hematokrit

12,6

12-16 g/dL

4.14

4,3-6,0 jt/L

5600

4800-10.800/L

14

<15 mm/jam

254.000

150.000 - 400.000/ L

33,2

37- 47%

Hitung jenis
Basofil

0-1 %

Eosinofil

1-3%

Batang

3-5%

Segmen

63

50-70 %

Limfosit

32

25-40 %

Monosit

2-8 %

23

0 50 U/L

16

0 50 U/L

MCV

86

80 100 fl

MCH

29

26 34 pg

MCHC

34

32 36 g/dl

KIMIA DARAH
Fungsi Hati
SGOT
SGPT
Morfologi Darah Tepi

DIABETES
GDP
GD 2 PP

97

70 100 mg/dl

127

< 140 mg/dl

30

20-40 mg/dl

1,18

0,83 1,03 mg/d

5,69

1,4 5,8 mg/dl

169

< 200 mg/dl

107

< 160 mg/dl

57,7

> 40 mg/dl

125

< 155 mg/dl

Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Asam Urat
LEMAK
Kolesterol Total
Trigliserida
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL

Laboratorium ( 11 Maret 2011)

DIABETES
GDP

83

70 100 mg/dl

GD 2 PP

92

< 140 mg/dl

5,7

1,4 5,8 mg/dl

249 *

< 200 mg/dl

121

< 160 mg/dl

72

> 40 mg/dl

153

< 155 mg/dl

Fungsi Ginjal

Asam Urat

LEMAK
Kolesterol Total
Trigliserida
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL

Pemeriksaan Foto Thorax PA Tegak


( 4 Maret 2005)

Cor
: Membesar ke kiri
Pulmo
: Sinus dan diafragma baik, dalam
batas normal Hilus dan corakan bronkovaskuler
normal
Kesan
: Cardiomegali ringan

X-Foto Genu Proyeksi PA ( 29 November 2004 )


Interpretasi
:
tampak spur di intercondyloidea tibia, condylus
tibia, celah sendi menyempit
Kesan
: Osteoarthritis genu sinistra

BMD / Bone Mass Density


(Scanning os. Calcaneus
dengan menggunakan alat
dari Novartis tgl 24-4-2007)
T score = -3,2
Keterangan :

Normal >-1
Osteopeni -1 s/d -2,5
Osteoporosis >-2,5

Status

mental

SPMSQ
CDT
MMSE
NPI
GDI

: Fungsi intelektual utuh


: Dapat melakukan dengan sempurna
: Tidak ada gangguan fungsi kognitif
: Tidak ada gangguan neuro-psikiatri
: Tidak ada depresi

- Status fungsional :
Aktivitas kehidupan sehari-hari : Katz A
Indeks ADL Barthel
: Skor 19 (Ketergantungan Ringan)
IADL
: Skor 15 (Mandiri)

Diagnosa

utama : Osteoartritis
genu sinistra
Diagnosa tambahan
:
Hipertensi

grade I terkontrol
Katarak Senilis Stadium Imatur OD
Obesitas grade I

Konsul

ke Dokter Spesialis Mata


Pemeriksaan tekanan darah secara
teratur (setiap hari)
Pemeriksaan ulang BMD
menggunakan DEXA
Pemeriksaan Ulang Profil Lipid
(Kolesterol Total, trigliserid, HDL,
LDL 3 bulan sekali)

Osteoarthritis genu sinistra


Piroxicam (NSAID) 7,5 mg 1 x1
Fitbon (Glukosamine HCl 500mg, manganese 1 mg) 2 x 1
Menghindari aktifitas yang berlebihan pada lutut
Fisioterapi
Katarak imatur OD
Catarlent eye drop 3 x 2 tetes OD
(Per 15 ml : CaCl2 anhidrat 0,075 gram, Kalium Iodida 0,075 gram,
Natrium Tiosulfat 0,0075 gram, Fenilmerkuri Nitrat 0,3 mg)
Kontrol dokter spesialis mata

Hipertensi Grade I Terkontrol dengan obat


Nifedipine 10 mg (2 x1)
Mengontrol tekanan darah agar terus stabil
Diet rendah garam dapur < 6 gr/ hari
Latihan atau aktivitas fisik secara teratur
Motivasi pasien untuk minum obat secara
teratur dan kurangi makanan asin

Obesitas grade I
Diet rendah lemak

Olahraga ringan secara teratur

Osteoarthritis genu sinistra


Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

Katarak senilis Imatur OD ( jika dilakukan


operasi )
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Hipertensi Gr.I terkontrol


Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam