Gerontologi Medik
Pembimbing :
Dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ
Disusun oleh :
Linda Yuliandari ( 406117066 )
KEPANITERAAN GERONTOLOGI MEDIK
SASANA TRESNA WERDA CIBUBUR
PERIODE 13 Mei 15 Juni 2013
Identitas Klien
Nama
: Eyang SA
Tempat tanggal lahir : Aceh, 30 Maret 1926
Umur
: 87 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan : Menikah (Janda)
Pendidikan
: SD
Suku bangsa
: Aceh
Agama
: Islam
Tanggal Masuk STW
: 21 Juni 2002
Status Internus
Tinggi badan
: 154cm
Berat badan : 68 kg
IMT
: 28,67 kg/m2 ( Obes grade I )
Tekanan Darah : 130 / 80 mm Hg
Nadi
: 72 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu : 36,5C
Kesan umum
: Tidak tampak sakit
Usia klinik : Sesuai
Kesadaran : Compos mentis
KEADAAN REGIONAL
Kepala
Bentuk
Mata
Bentuk
Telinga
Hidung
-/-
Mulut
Leher
Kulit
THORAX
Pulmo
Inspeksi
: Simetris dalam statis dan
dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri dan
depan- belakang sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/Kesimpulan :
Pulmo dalam batas normal, tidak
terdapat ronchi dan tidak terdapat
wheezing.
COR
Inspeksi
: Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V
midclavicula line sinistra
Perkusi : Redup
Auskultasi :
ABDOMEN
Inspeksi
: Tampak cembung , tidak
tampak gambaran vena dan usus
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Kesimpulan : Abdomen dalam batas
normal, tidak ditemukan kelainan
EXTREMITAS
Extremitas superior
: dalam batas normal
Extremitas inferior
: nyeri lutut kiri (+),
krepitasi (-), bengkak (-), merah (-), panas (-)
MUSKULOSKELETAL
1. Kesadaran
2. Tanda-tanda perangsangan meningeal
3. Tanda-tanda peningkatan TIK
4. Mata
cahaya
shadow
5. Nn. Craniales
6. Sistem motorik
7. Sistem sensorik
8. Sistem otonom
9. Fungsi cerebellum dan koordinasi
10. Fungsi luhur
11. Refleks fisiologis
12. Refleks patologis
13. Tanda-tanda depresi dan demensia
Kesimpulan : pada pemeriksaan mata didapatkan, Pupil bulat, isokor, 3mm, reflek
cahaya +/+, VOD = 2/60 , VOS = 1/300, OS afakia dan lensa keruh pada OD, shadow
test +/-, keadaan neurologis lain tidak ada kelainan
Jawaban : Benar
Item
Test
Nilai
max
Nilai
ORIENTASI
Sekarang ( tahun ), ( musim ), ( bulan ), ( tanggal ), ( hari ) apa?
REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda ( apel, meja, koin ) tiap benda 1
detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut
dengan benar dan catat jumlah pengulangan
Item
Test
Nilai
max
Nilai
BAHASA
Klien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan
( pensil, buku )
10
11
JUMLAH
30
30
Skor :
Nilai 24 30: normal
Nilai 17 23: Probable gangguan kognitif
Nilai 0 16 : Definite gangguan kognitif
Kesimpulan :
Skor 30
Tidak ada gangguan fungsi kognitif.
Nilai
Ke 12 angka komplit
Total nilai
Frekuensi
(F)
Keparahan
(P)
Total (FX)
Distress
1. Delusi
2. Halusinasi
3. Agitasi
4. Depresi
5. Ansietas
6. Euforia
7. Apatis
8. Disinhibisi
9. Iritabilitas
Setiap
saat
Sering
Jarang
Tidak
pernah
+
+
Kadangkadang
+
+
Jawaban seperti setiap saat atau sering mengindikasikan kecurigaan adanya depresi
( kecuali untuk pertanyaan B dan D )
Kesimpulan : Tidak terdapat depresi.
1. Bathing
2. Dressing
3. Toiletting
4. Transfering
5. Continence
6. Feeding
Kesimpulan
: Mandiri
: Mandiri
: Mandiri
: Mandiri
: Mandiri
: Mandiri
: Termasuk Indeks Katz A
Fungsi
Nilai
Keterangan
1. Mengontrol BAB
0
1
2
Incontinence
Kadang-kadang incontinence
Continence teratur
2. Mengontrol BAK
0
1
2
Incontinence
Kadang-kadang incontinence
Continence teratur
3. Membersihkan diri
( lap muka, sisir rambut,
sikat gigi )
0
1
4. Toiletting
0
1
2
0
1
2
Tidak mampu
Butuh pertolongan orang lain
Mandiri
5. Makan
0
1
2
3
Tidak mampu
Perlu pertolongan untuk bisa duduk
Bantuan minimal 2 orang
Mandiri
7. Mobilisasi / berjalan
0
1
2
3
Tidak mampu
Bisa berjalan dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan orang lain
Mandiri
8. Berpakaian
0
1
2
0
1
2
Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri
10. Mandi
0
1
Total
Nilai ADL :
20
: Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8
: Ketergantungan berat
0-4
: Ketergantungan total
19
Ketergantungan ringan
Lequesne score
Masa Lalu
Pasien adalah anak pertama dari 6 bersaudara. Pendidikan terakhir
SD. Menikah pada usia 18 tahun dengan suami bernama Alm. Teuku Abdul
Azis 21 tahun di Aceh pada bulan April 1945.
Suami bekerja sebagai satpam di Pelabuhan Tanjung Priuk. Pada tahun 1960,
suami meninggal karena kecelakaan motor. Dalam perkawinannya, pasien
tidak dikaruniai anak. Setelah suami meninggal pasien tinggal mengontrak di
daerah Joglo dan bekerja sebagai penjahit. Setelah semakin tua dan kondisi
tubuh menurun, pasien tinggal berpindah-pindah dari keponakan yang satu ke
keponakan yang lain. Karena merasa tidak enak terlalu banyak merepotkan
adik dan keponakan-keponakannya, maka pasien memutuskan untuk tinggal di
STW atas keinginan sendiri.
Laboratorium ( 12 September
2005) Hasil Pemeriksaan
Hematologi
Nilai Normal
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
LED
Trombosit
Hematokrit
12,6
12-16 g/dL
4.14
4,3-6,0 jt/L
5600
4800-10.800/L
14
<15 mm/jam
254.000
150.000 - 400.000/ L
33,2
37- 47%
Hitung jenis
Basofil
0-1 %
Eosinofil
1-3%
Batang
3-5%
Segmen
63
50-70 %
Limfosit
32
25-40 %
Monosit
2-8 %
23
0 50 U/L
16
0 50 U/L
MCV
86
80 100 fl
MCH
29
26 34 pg
MCHC
34
32 36 g/dl
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
SGOT
SGPT
Morfologi Darah Tepi
DIABETES
GDP
GD 2 PP
97
70 100 mg/dl
127
30
20-40 mg/dl
1,18
5,69
169
107
57,7
> 40 mg/dl
125
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Asam Urat
LEMAK
Kolesterol Total
Trigliserida
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
DIABETES
GDP
83
70 100 mg/dl
GD 2 PP
92
5,7
249 *
121
72
> 40 mg/dl
153
Fungsi Ginjal
Asam Urat
LEMAK
Kolesterol Total
Trigliserida
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Cor
: Membesar ke kiri
Pulmo
: Sinus dan diafragma baik, dalam
batas normal Hilus dan corakan bronkovaskuler
normal
Kesan
: Cardiomegali ringan
Normal >-1
Osteopeni -1 s/d -2,5
Osteoporosis >-2,5
Status
mental
SPMSQ
CDT
MMSE
NPI
GDI
- Status fungsional :
Aktivitas kehidupan sehari-hari : Katz A
Indeks ADL Barthel
: Skor 19 (Ketergantungan Ringan)
IADL
: Skor 15 (Mandiri)
Diagnosa
utama : Osteoartritis
genu sinistra
Diagnosa tambahan
:
Hipertensi
grade I terkontrol
Katarak Senilis Stadium Imatur OD
Obesitas grade I
Konsul
Obesitas grade I
Diet rendah lemak