Macam tingkat kesadaran dan penyebab penurunan kesadaran

PENYEBAB GANGGUAN KESADARAN PADA ANAK

Kesadaran merupakan fungsi utama susunan saraf pusat. Interaksi antara hemisfer
serebri dan formatio retikularis yang konstan dan efektif diperlukan untuk mempertahankan
fungsi kesadaran.
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan
dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :

Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat

menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..

Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuh.

Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriakteriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang

lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap
nyeri.

Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga
tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

PENYEBAB PENURUNAN TINGKAT KESADARAN PADA ANAK

Trauma
Trauma dapat menyebabkan gangguan kesadaran lewat beberapa mekanisme, yaitu
pendarahan subdural, pendarahan epidural serta kontusio. Pendarahan subdural paling sering
disebabkan trauma dan harus dicurigai pada setiap kasus gangguan kesadaran setelah trauma
kepala. Diagnosis pasti dengan CT-Scan (gambaran bulat sabit) dan terapi dengan evakuasi
surgikal. Pendarahan subdural, terutama bila terjadi bilateral, disebabkan trauma nonkecelakaan, misalnya shaken baby syndrome atau kekerasan pada anak. Gejala pada infant
biasa tidak spesifik, sedang anak biasa datang dengan sakit kepala hebat, meningismus,
fotofobia dan tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial. Pasien juga bisa mengalami demam

tidak tinggi, leukositosis dan pendarahan retina subhyaloid. CSF mengandung darah dan
glukosa rendah. CSF xantokromia menunjukkan pendarahan sudah terjadi lebih dari 10 jam.
Hematoma epidural karena robeknya arteri meningea media juga paling sering
disebabkan oleh trauma. Setelah trauma sering terjadi interval lusid di mana tidak ada gejala
klinis yang muncul, diikuti sakit kepala, muntah, kejang dan defisit neurologis fokal.
Diagnosis dengan CT-Scan yang menunjukkan gambaran bayangan bikonveks yang menekan
hemisfer serebri. Terapi dengan evakuasi surgikal. Kontusio menyebabkan defisit neurologis
lewat edema korteks.
Infeksi
Anak dengan gangguan status mental, demam, muntah dan/atau kekakuan leher harus
dicurigai mengalami infeksi SSP. Pada neonatus kecurigaan harus lebih ditingkatkan karena
tidak khasnya gejala pada neonatus. Jika ada kecurigaan infeksi SSP, harus dilakukan pungsi
lumbal. Pungsi sebaiknya dilakukan sebelum terapi, namun pungsi tidak boleh menunda
pemberian terapi. Tekanan awal harus diukur dengan pasien berbaring posisi lateral dekubitus
dan kaki ekstensi. CSF harus diperiksa sitologi, kadar glukosa, protein dan kultur. Kultur
darah juga perlu dilakukan, mengingat sebagian besar meningitis bakteri memberikan hasil
positif. Sebelum hasil kultur keluar, dapat langsung diberikan terapi empirik. Untuk anak
berusia di bawah 3 bulan diberikan ampicillin dan cefotaxime/gentamicin, sedang di atas 3
ulang ceftriaxone/cefotaxime dan acyclovir.
Vaskular/Stroke
Anak juga bisa mengalami stroke hemoragik dan iskemik. Yang berbeda adalah faktor
resiko terjadinya stroke. Penyebab tersering stroke iskemik anak adalah penyakit jantung
kongenital dan penyakit jantung didapat (penyakit jantung rematik, atrial myxoma,
endocarditis). Penyebab lain misalnya gangguan darah (koagulopati, sickle cell disease),
penyakit vaskular, vaskulopati, diseksi aorta dan trauma. Namun ada 25% anak dengan stroke
iskemik tidak memiliki penyebab yang jelas.
Untuk stroke hemoragik, penyebab terseringnya adalah rupturnya malformasi
arterivena atau aneurisma. Pasien datang dengan tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial
seperti pusing dan muntah. Ini berbeda dengan pasien stroke iskemik yang biasanya datang
dengan defisit neurologis fokal. Jika darah terdapat di ruang subaraknoid, biasanya setelah
beberapa jam juga terdapat meningismus dan fotofobia.

Tumor
Tumor SSP adalah tumor solid tersering pada anak. Pada anak di bawah 1 tahun,
kebanyakan tumor terletak supratentorial, sedang pada anak yang lebih tua tumornya terletak
infratentorial. Tumor otak menyebabkan gejala lewat kenaikan tekanan intrakranial atau
lewat efek lokal massa pada struktur sekitarnya. Gejala bisa terjadi dalam hitungan bulan,
atau akut jika terjadi masalah pendarahan. Tidak seperti pada orang dewasa, pada anak sangat
jarang didapati tumor dari metastasis. Kortikosteroid sangat berguna dalam mengurangi
edema otak vasogenik terkait tumor dan memperbaiki defisit neurologisnya. Terapi lain
adalah eksisi, radioterapi dan kemoterapi, tergantung lokasi dan perjalanan lesi.
Kenaikan Tekanan Intrakranial/Hidrosefalus
Kenaikan TIK harus dicurigai pada anak dengan perubahan status mental dan sakit
kepala yang memberat dengan bersin, batuk, membungkuk atau berbaring. Tanda lain
misalnya perubahan kepribadian, muntah, diplopia dan gangguan melirik ke atas (sunset
sign). Diplopia terjadi karena regangan N.VI. Gangguan melirik ke atas disebabkan tekanan
pada regio pretektal midbrain. Lingkar kepala serta ubun-ubun harus diperiksa untuk mencari
tanda kenaikan TIK.
Pasien hidrosefalus dengan shunt yang mengalami kenaikan TIK bisa saja mengalami
kegagalan shunt. Pasien ini harus menjalani CT-Scan. Jika terdapat massa dengan efek SOL,
edema serebri unilateral atau hidrosefalus obstruktif, dibutuhkan tindakan oleh bedah saraf.
Terapi pada kondisi lain bisa berupa elevasi kepala, mengurangi prosedur invasif,
penggunaan zat hiperosmolar dan hiperventilasi.
Metabolik
Ada banyak sekali gangguan metabolik yang bisa menyebabkan gangguan kesadaran:
hipo/hipernatremia, hipo/hiperkalsemia, hipo/hiperglikemia, uremia, gagal hati, dll. Oleh
karena itu, setiap pasien dengan gangguan kesadaran harus diperiksa serum elektrolit,
glukosa serta fungsi hati dan ginjal. Hipoglikemia merupakan kondisi yang harus dengan
cepat ditangani. Tubuh bisa mengkompensasi hipoglikemia selama 60-90 menit, namun
setelah munculnya kelemasan (flaccidity) dan hiporefleks, glukosa harus diberikan dalam 15
menit. Pada hipoglikemia, pemberian glukosa biasanya akan segera memperbaiki tampilan
klinis (hitungan detik untuk pemberian per IV dan 15-30 menit untuk per NGT). Infant atau
anak dengan gangguan perkembangan, letargi, gangguan makan, muntah, kuning, apnea,

hipo/hipertonia, ataksa, gangguan perkembangan, kejang dan gangguan kesadaran perlu

dicurigai inborn error of metabolism dan dievaluasi AGD, serum laktat, piruvat, amonia dan
urinalisis.
Ingesti/Intoksikasi Substansi
Ingesti substansi toksik sering datang dengan gangguan kesadaran. Tanyakan riwayat
pengobatan anak, serta obat-obatan yang ada di rumah mengingat adanya kemungkinan
ingesti disengaja atau tidak. Pada pemeriksaan fisik juga harus dicari tanda-tanda yang
mengarahkan dugaan ke zat tertentu. Tanda-tandanya bisa dilihat pada tabel di bawah ini.
Namun apapun dugaan zatnya, sangat penting untuk mengambil sample urin untuk
menyingkirkan dugaan intoksikasi zat multiple.

Lehman RK, Mink J. Altered mental status. Pediatric emergency medicine 2008: Jun;
9(2): 68-75

Inflammatory
Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) adalah penyakit demyelinisasi yang biasanya
terjadi setelah infeksi atau imunisasi. Biasa terjadi paska rubeola, rubella, varicella, herpes
zoster, gondongan, ISPA atas dan M. pneumonia. Pasien datang dengan kesadaran menurun,
kejang dan defisit neurologis fokal. MRI menunjukkan adanya banyak plak demyelinisasi,
dan bisa sampai meliputi substansi grisea.
Hyperthermia
Pada temperatur 42-43oC, tubuh tidak mampu mencukupi kebutuhan metabolik neuron SSP
sehingga terjadi gangguan kesadaran. Penyebab hipertermia tersering adalah kenaikan
temperatur lingkungan, biasa disebut heat stroke. Penyebab lain adalah status epileptikus,
rekasi idiosinkrasi terhadap anestesi inhalasi, obat antikolinergik dan kerusakan hipotalamus.
Pemeriksaan fisik menunjukkan pupil yang masih reaktif dan kenaikan tonus otot
menyeluruh. Terapi dengan mendinginkan tubuh pasien dengan spons sampai 39 oC dengan
air dingin atau dengan evaporasi.

BAB 2
TINJAUAN TEORY
2.1 PENGERTIAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. ( Corwin, 2001 )
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak
terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang
normal terhadap stimulus.
Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang
mengenal /mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya. (Padmosantjojo, 2000 )
Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :
1. Kompos mentis
Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra dan
bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam.

GCS

Skor 14-15
2.

Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness

Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih
dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap
sekitarnya menurun. Skor 11-12 : somnolent

3.

Stupor / Sopor
Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu
dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri. Skor 8-10 :
stupor

4. Soporokoma / Semikoma
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa
arti, motorik hanya gerakan primitif.
5. Koma
Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara
maupun reaksi motorik. . Skor < 5 : koma
( Harsono , 1996 )
2.2 ETIOLOGI
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan kemungkinan penyebab
penurunan kesadaran dengan istilah SEMENITE yaitu :

1. S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung, Syok (shock) adalah kondisi medis tubuh yang
mengancam jiwa yang diakibatkan oleh kegagalan sistem sirkulasi darah dalam
mempertahankan suplai darah yang memadai. Berkurangnya suplai darah mengakibatkan
berkurangnya suplai oksigen ke jaringan tubuh. Jika tidak teratasi maka dapat menyebabkan
kegagalan fungsi organ penting yang dapat mengakibatkan kematian. Kegagalan sistem
sirkulasi dapat disebabkan oleh Kegagalan jantung memompa darah, terjadi pada serangan
jantung.
Berkurangnya cairan tubuh yang diedarkan. Tipe ini terjadi pada perdarahan besar
maupun perdarahan dalam, hilangnya cairan tubuh akibat diare berat, muntah maupun luka
bakar yang luas.
Shock bisa disebabkan oleh bermacam-macam masalah medis dan luka-luka
traumatic, tetapi dengan perkecualian cardiac tamponade dan pneumothorax, akibat dari
shock yang paling umum yang terjadi pada jam pertama setelah luka-luka tersebut adalah
haemorrhage (pendarahan).
Shock didefinasikan sebagai cellular hypoperfusion dan menunjukan adanya
ketidakmampuan untuk memelihara keseimbangan antara pengadaan cellular oxygen dan
tuntutan oxygen. Progress Shock mulai dari tahap luka hingga kematian cell, kegagalan
organ, dan pada akhirnya jika tidak diperbaiki, akan mengakibatkan kematian organ tubuh.
Adanya peredaran yang tidak cukup bisa cepat diketahui dengan memasang alat penerima
chemosensitive dan pressure-sensitive pada carotid artery. Hal ini, pada gilirannya dapat
mengaktivasi mekanisme yang membantu mengimbangi akibat dari efek negative, termasuk
pelepasan catecholamines (norepinephrine dan epinephrine) dikarenakan oleh hilangnya
syaraf sympathetic ganglionic; tachycardia, tekanan nadi yang menyempit dan hasil batasan
disekeliling pembuluh darah (peripheral vascular) dengan mendistribusi ulang aliran darah
pada daerah sekitar cutaneous, splanchnic dan muscular beds. Dengan demikian, tanda-tanda
awal dari shock tidak kentara dan mungkin yang tertunda hanyalah pemasukkan dari
pengisian kapiler, tachycardia yang relatip dan kegelisahan.
2. E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin
melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
3.

M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum

Etiologi hipoglikemia pada DM yaitu hipoglikemia pada DM stadium dini,

hipoglikemia dalm rangka pengobatan DM yang berupa penggunaan insulin, penggunaan
sulfonil urea, bayi yang lahir dari ibu pasien DM, dan penyebab lainnya adalah hipoglikemia
yang tidak berkaitan dengan DM berupa hiperinsulinisme alimenter pos gastrektomi,
insulinoma, penyakit hati yang berat, tumor ekstrapankreatik, hipopitiutarism
Gejala-gejala yang timbul akibat hipoglikemia terdiri atas 2 fase. Fase 1 yaitu gejalagejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus sehingga dilepaskannya
hormon efinefrin. Gejalanya berupa palpitasi, keluar banyak keringat, tremor, ketakutan, rasa
lapar dan mual. gejala ini timbul bila kadar glukosa darah turun sampai 50% mg. Sedangkan
Fase 2 yaitu gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya gangguan fungsi otak , karena
itu dinamakan juga gejala neurologi. Gejalanya berupa pusing, pandang kabur, ketajam
mental menurun, hilangnya keterampilan motorik halus, penurunan kesadaran, kejang-kejang
dan koma.gejala neurologi biasanya muncul jika kadar glukosa darah turun mendekati 20%
mg.
Pada pasien ini menurut gejalanya telah memasuki fase 2 karena telah terjadi
gangguan neurologik berupa penurunan kesadaran, pusing, dan penurunan kadar glukosa
plasma mendekati 20 mg%.dan menurut stadiumnya pasien telah mengalami stadium
gangguan otak karena terdapat gangguan kesadaran.
Pada pasien DM yang mendapat insulin atau sulfonilurea diagnosis hipoglikemia
dapat ditegakan bila didapatkan gejala-gejala tersebut diatas. Keadaan tersebut dapat
dikonfirmasikan dengan pemeriksaan glukosa darah. Bila gejalanya meragukan sebaiknya
ambil dulu darahnya untuk pemeriksaan glukosa darah. Bila dengan pemberian suntik bolus
dekstrosa pasien yang semula tidak sadar kemudian menjadi sadar maka dapat dipastiakan
koma hipogikemia.sebagai dasar diagnosis dapat digunakan trias whipple, yaitu gejala yang
konsisten dengan hipoglikemia, kadar glukosa plasma rendah, gejala mereda setelah kadar
glukosa plasma meningkat
Prognosis dari hipoglikemia jarang hingga menyebabkan kematian. Kematian dapat
terjadi karena keterlambatan mendapatkan pengobatan, terlalu lama dalam keadaan koma
sehingga terjadi kerusakan jaringan otak.
4. E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan. Diare akut karena infeksi dapat disertai
muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat
paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian
akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa

asidosis metabolik yang berlanjut. Seseoran yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat
badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit
menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang
isotonik.
Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat
berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga
frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul). Gangguan
kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda
denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai
gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium
pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan
menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak
segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan
gagal ginjal akut.
5.

N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis, Muntah : gejala muntah terdapat pada
30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada tumor di fossa
posterior, umumnya muntah bersifat proyektil dan tak disertai dengan mual. Kejang :
bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih
dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah
tumor otak. Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak di korteks, 50% pasien dengan
astrositoma, 40% pada pasien meningioma, dan 25% pada glioblastoma.
Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial (TTIK) : berupa keluhan nyeri kepala di daerah
frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan
penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem.

6. I : Intoksikasi
Penurunan

kesadaran

disebabkan

oleh

gangguan

pada

korteks

secara

menyeluruhmisalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan
ARAS di batangotak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun
mesensefalon Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan
derajat(kuantitas, arousal wake f ulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness
alertness kesadaran). Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks
serebri, apakahlesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan
menurunnya kesadaran.

Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan
kesadaran, Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan manajemen penderita.
Pada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibatkelainan
struktur, toksik atau metabolik. Pada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi
ARAS langsung atau tidak langsung. ARAS merupakan kumpulanneuron polisinaptik yang
terletak pada pusat medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena
kelainan metabolik terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau terputusnya aktivitas
membran neuronal atau multifaktor. Diagnosis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan
pernafasan, pergerakan spontan, evaluasisaraf kranial dan respons motorik terhadap stimuli.
7. T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan
subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada. Cedera pada dada dapat mengurangi
oksigenasi dan ventilasi walaupun terdapat airway yang paten. Dada pasien harus dalam
keadaan terbuka sama sekali untuk memastikan ada ventilasi cukup dan simetrik. Batang
tenggorok (trachea) harus diperiksa dengan melakukan rabaan untuk mengetahui adanya
perbedaan dan jika terdapat emphysema dibawah kulit. Lima kondisi yang mengancam jiwa
secara sistematik harus diidentifikasi atau ditiadakan (masing-masing akan didiskusikan
secara rinci di Unit 6 - Trauma) adalah tensi pneumothorax, pneumothorax terbuka, massive
haemothorax, flail segment dan cardiac tamponade. Tensi pneumothorax diturunkan dengan
memasukkan suatu kateter dengan ukuran 14 untuk mengetahui cairan atau obat yang
dimasukkan kedalam urat darah halus melalui jarum melalui ruang kedua yang berada
diantara tulang iga pada baris mid-clavicular dibagian yang terkena pengaruh. Jarum
pengurang tekanan udara dan/atau menutupi luka yang terhisap dapat memberi stabilisasi
terhadap pasien untuk sementara waktu hingga memungkinkan untuk melakukan intervensi
yang lebih pasti. Jumlah resusitasi diperlukan untuk suatu jumlah haemothorax yang lebih
besar, tetapi kemungkinannya lebih tepat jika intervensi bedah dilakukan lebih awal, jika hal
tersebut sekunder terhadap penetrating trauma (lihat dibawah). Jika personalia dibatasi
melakukan chest tube thoracostomy dapat ditunda, tetapi jika pemasukkan tidak
menyebabkan penundaan transportasi ke perawatan yang definitif, lebih disarankan agar hal
tersebut diselesaikan sebelum metransportasi pasien.
8. E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan
kesadaran.

Penyebab Penurunan Kesadaran

Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. Tingkat kesadaran dapat
menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia); kekurangan aliran darah
(seperti pada keadaan syok); penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis)
; pada keadaan hipo atau hipernatremia ; dehidrasi; asidosis, alkalosis; pengaruh obat-obatan,
alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermia; peningkatan tekanan intrakranial (karena
perdarahan, stroke, tomor otak); infeksi (encephalitis); epilepsi.