Anda di halaman 1dari 31

Tanggal

Nama BU
Alamat BU
Kota
no. Tlp
No. Fax
E-mail
SITUS
NPWP
Nomor Surat
Nama Pimp
Jabatan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

02 Maret 2009
CV. NURINDA PUTRA MANDIRI & Co
Jl. Nuri Kompleks PU No. 33
Makassar
0411-8215474
---01.906.549.8.804.000
008/RH-SBU/NPM-MKS/III/2009
Hj. Rr. SRI INDRIANI NUR
Direktris

NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJK


Diisi Oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN


SERTIFIKASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
2009
KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

Gred 2
Gred 3
Gred 4

Umum

Gred 5

Spesialis

Gred 6
Gred 7

PENGISISN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA


DIGUNAKAN SELF ASSESMEN / PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA

CV. NURINDA PUTRA MANDIRI & Co

ASOSIASI

GAPENSI

PROPINSI

SULAWESI SELATAN

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi


(Construction Service Development Board)

NAMA ASOSIASI :

NOMOR SERI FORMULIR

GAPENSI

FORMULIR PEMOHONAN SERTIFIKASI

1. Nama Badan Usaha

2. Bentuk Badan Usaha ( PT, CV, Dll )

3. Tanggal, Bulan, Tahun Didirikan dalam akta

4. Propinsi Tempat didirikan

5. Alamat Badan Usaha

:
:
:
:

6. Nomor Telepon Badan Usaha

7. Nomor Fax Badan Usaha

8. E-mail Badan Usaha

--

9. Situs Fax Badan Usaha

--

10. Nomor HP yang dapat dihubungi

11. N P W P

12. Keanggotaan badan usaha dari asosiasi :

1.
2.
3.
4.

DIISI OLEH LPJK


Isiskan dan Cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha Lama
Jenis Badan Kode
Usaha
Propinsi

No. Registrasi
BU

PETUGAS LPJK YANG MEREGISTRASI

Nomor : 008/SBU/NPM-MKS/III/2009
Lampiran: 1 (satu) Exp

Makassar, 02 Maret 2009

Kepada Yth :
Ketua KSAD GAPENSI Sul-Sel
di
Makassar
Perihal : Permohonan Perpanjangan Sertifikasi Badan Usaha.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU)
sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Klasifikasi
Klasifikasi
Klasifikasi
Klasifikasi
sebagaimana terlampir

Kualifikasi Usaha Gred


Kualifikasi Usaha Gred
Kualifikasi Usaha Gred
Kualifikasi Usaha Gred

Bersama ini Kami Sampaikan berkas-berkas dokumen pendukung sesuai terlampir


Demikian Permohonan kami dan atas perkenaannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon,
CV. NURINDA PUTRA MANDIRI & Co

Hj. Rr. SRI INDRIANI NUR


Direktris

FORMULIR PERMOHONAN BIDANG, SUB BIDANG DAN BAGIAN SUB BIDANG


NAMA BADAN USAHA :
NO

BIDANG

SUB BIDANG/BAGIAN SUB BIDANG

NO KODE

GRED

KETERANGAN

Pemohon,
NAMA BADAN USAHA

NAMA PIMPINAN
Jabatan

KEPALA SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: ..

Alamat

: ..

Telepon

: ..

Jabatan

: ..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Kami mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi dan LPJK serta peraturan perundang
undangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kam melanggarnya.
3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar Sanksi Badan
Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.
4. Bila mana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka
kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs
asosiasi dan LPJK

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya


Tanggal
NAMA BADAN USAHA
Materai
Sesuai
Ketentuan
dan Cap
Badan
Usaha

NAMA PIMPINAN
Pimpinan

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA


JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
I. DATA ADMINISTRASI
No. Urut Pendaftaran

LPJK

No. Seri : .

ASOSIASI

A UMUM
1. Nama Badan Usaha

Bentuk Badan Usaha :

PT/CV/FA/

2. Alamat Badan Usaha


Kode Pos
3. Kabupaten / Kota
4. Propinsi
5. Nomor Telepon

Fax

B LANDASAN HUKUM

No. Akte

Kota

Tanggal

1. a. Akte Pendirian Asli *)


b. Akte Perubahan Terakhir 1*)
c. Akte Perubahan Terakhir 2*)
d. Akte Perubahan Terakhir 3*)
e. Akte Perubahan Terakhir 4*)
2. Pengesahan Badan Usaha oleh instansi berwenang

Nomor

Tanggal

a. Pendaftaran Akta di Pengadilan Negeri *)


b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri kehakiman *)
c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT) *)

3. NPWP *)

Nama Asosiasi

4. Keanggotaan Asosiasi *)
1.
2.
3.
5. Izin bagi penanaman Modal *)

Nomor Izin Tetap .


Tgl. Pengeluaran Izin .

6. Masa laku SBU Terakhir

*)

Lampirkan bukti-bukti pendukung

**)

Bagi badan usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat dan dapat memintakan
turunannya dengan menyampaikan akte cabang.

Nomor Anggota

DATA PENGURUS
1

A. Komisaris ( Bagi PT )
No

NAMA

ALAMAT

NO. KTP *)

ALAMAT

NO. KTP *)

1
2
3
4
5
B. Direksi (bagi PT) / Pimpinan / Penanggung jawab untuk non PT
No

NAMA

1
2
3
4
5
*)
**)

Lampirkan Foto Copy KTP


Lampirkan Surat Pernyataan bukan pegawai Negeri dan Lampirkan Dawtar Riwayat Hidup

C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)


No

Bidang Pekerjaan

Nama

Alamat

NRKA / NRKT

Nama

Alamat

NRKA / NRKT

NRKA/NRKT *)

BIDANG PEKERJAAN

1
2
D. Data Penanggung Jawab Bidang (PJB)
No

Bidang Pekerjaan

Arsitektur

Sipil

Mekanikal

Elektronik

Tata Lingkungan

E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik


No

Nama

Alamat

1
2
3
4
5
3 Data Sumber Daya Manusia
*)
**)

Lampirkan Foto Copy KTP


Lampirkan Surat Pernyataan bukan pegawai Negeri dan Lampirkan Dawtar Riwayat Hidup
Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang

SURAT PERNYATAAN
Bukan Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Tempat & Tanggal Lahir

Alamat

Jabatan dalam Badan Usaha

Dengan ini menyatakana sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipl
dan benar bekerja penuh waktu sebagai PJBU/PJT/PJB*) Pada Badan Usaha :
Nama

Alamat

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

. ,..
Diketahui

Nama Pimpinan
Jabatan

*)
**)

Materai
Sesuai
Ketentuan
dan Cap
Badan
Usaha

Yang Menyatakan

()

Diisi oleh direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha / Penanggung Jawab Teknis/ Penanggung Jawab Bidang dan Tenaga Teknik
Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Bidang Wajib diketahui oleh direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha.

DATA KEUANGAN
1. Susunan Pemilik Saham
No
1

Nama Pemilik Saham


dan No. KTP *

Alamat

* Lampirkan Rekaman dan Gunakan Formulir Sendiri


** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik / Milik Negara Formulir Isian disesuaikan sendiri

2. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir


3. Omset Badan Usaha Selama 5 (lima) tahun terakhir
Tahun 2007
Rp..
Tahun 2006
Rp..
Tahun 2005
Rp..
Tahun 2004
Rp..
Tahun 2003
Rp..

Saham

Persentasi

Modal (Rp)

Jml. Lbr

Nilai (Rp)

Total (Rp)

(%)

Dasar

Disetor

NERACA BADAN USAHA


Per 31 Desember Tahun 2007
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA
NO
I
AKTIVA LANCAR
1 Kas dan Bank
2 Piutang Usaha
3 Persediaan
4 Piutang Pajak
5 Piutang Lainnya
6 Pekerjaan Dalam Proses
TOTAL AKTIVA LANCAR (a)
II
1
2
3
4

III

AKTIVA TETAP
Peralatan Proyek
Inventaris
Peralatan Lainnya
Komulasi Penyusutan
TOTAL AKTIVA TETAP (b)
AKTIVA LAINNYA ( c )
TOTAL AKTIVA

2006

NO
I

2006
KEWAJIBAN LANCAR
Utang usaha
Utang Bank (jangka pendek)
Uang Muka
Utang Pajak
Utang Lainnya
TOTAL AKTIVA LANCAR (a)

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

II

KEWAJIBAN JANGKA PANJANG

Rp

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

- II
- 1
- 2

KEWAJIBAN JANGKA PANJANG


Modal Disetor
Laba ditahan

Rp
Rp

Rp

- III

Rp

Rp

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

1
2
3
4
5

TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL

Materai
Sesuai
Ketentuan
dan Cap
Badan
Usaha

. ,
NAMA BADAN USAHA

NAMA PIMPINAN
Jabatan

III.A DATA TENAGA KERJA


PJT atau PJB (Pilih salah satu)

No

Nama Lengkap
Hanya untuk Tenaga Teknik
yg dipersyaratkan sebagai PJT / PJB

Tempat
Tgl. Lahir

Pendidikan akhir *)
dan No. Ijazah

Formulir ini hanya digunakan untuk tenaga teknik sebagai Penanggung Jawab Badan Usaha/
Direksi dan Penanggung Jawab Bidang

Lampirkan rekaman ijazah terakhir, dan Sertifikat Pelatihan *)

Lampirkan surat perikatan tenaga teknik

Lampirkan NRTA/NRKT untuk tenaga teknik dilengkapi surat pernyataan

NRKA/NRKT

Pengalaman
Kerja di Bidangnya
(Tahun)

Status dalam Badan Usaha


sbg. Direksi/Penanggung
Jawab Teknik / Bidang

.. ,.
NAMA BADAN USAHA

NAMA PIMPINAN

tenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan.

Jabatan

III.B DATA TENAGA KERJA


TENAGA TEKNIK BADAN USAHA (ahli dan terampil)

No

Nama Lengkap
Jabatan dalam Badan Usaha
Tenaga Teknik **)

Tempat
Tgl. Lahir

Pendidikan akhir *)
dan No. Ijazah

NRKA/NRKT

Bagi Tenaga Teknik yang tidak menjadi persyaratan Badan Usaha tetapi bekerja di badan usaha ybs,

*)

Lampirkan rekaman ijazah terakhir, dan Sertifikat Pelatihan *)

**)

Lampirkan NRTA/NRKT untuk tenaga teknik dilengkapi surat pernyataan


tenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan.

Pengalaman
Bidang Kerja
Lama
( Tahun )
6

. ,.
NAMA BADAN USAHA

NAMA PIMPINAN

Jabatan

III.C DATA TENAGA KERJA


TENAGA NON TEKNIK BADAN USAHA

No

Nama Lengkap
Jabatan dalam Badan Usaha

Tempat
Tgl. Lahir

Pendidikan akhir *)
dan No. Ijazah

Profesi/Keahlian

Pengalaman
Bidang Kerja /
Lama
Keahlian
( Tahun )
6

. ,.
NAMA BADAN USAHA
*)

Lampirkan rekaman ijazah terakhir, dan daftar riwayat hidup dengan riwayat pekerjaan

NAMA PIMPINAN

Jabatan

SURAT PERYATAAN
(PENANGGUNG JAWAB TEKNIK / PENANGGUNG JAWAB BIDANG)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat dan Tanggal lahir
Pendidikan Terakhir
Nomor Ijazah Terakhir
NRKA / NRKT

: ..
: ..
: ..Jurusan.
:
:

Adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik / Penanggung Jawab Bidang *) . Dan bekerja
penuh waktu pada Badan Usaha :
Nama
Alamat

:
:

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.


Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di
pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
. ,.

Mengetahui

Yang Menyatakan

Direktur Utama / Penanggung Jawab


Badan Usaha

(.)
Tanda tangan dan nama jelas

coret salah satu dan diisi sesuai dengan bidangnya

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG
SERTA TENAGA TEKNIK

Nama

..

Alamat

..
..

Agama

..

Status

..

NRKA/NRKT

..

Tahun Lulus

..

Riwayat Pendidikan
1. ..
2. ..
dan seterusnya

(uraikan nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus)

Kursus-kursus yang diikuti


1. ..
2. ..
dan seterusnya

(sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, no. sertifikat)

Pengalaman Kerja (tahun proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekerja,
jabatan di tempat kerja
1. ..
2. ..
dan seterusnya

Yang Membuat

(.)
Tanda tangan dan nama jelas

IV. DATA PENGALAMAN KERJA


SUB BIDANG :
No

Tahun
Nama Paket Pekerjaan
Lokasi Propinsi

Nama Proyek & Alamat


Pengguna Jasa / Pemberi Tugas

No / Tanggal
Kontrak &
B.A / Tgl Serah Terima

WAKTU PELAKSANAAN
NPKP **)

Mulai

Selesai

Catatan :
*)

Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan


serta PPN Proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan

**)

NAMA BADAN USAHA

NPKP adalah nomer yang diberikan oleh LPJK serta melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan

***)

Untuk perhitungan evaluasi, nilai kontrak dapat dikonversi


untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis

NAMA PIMPINAN
Jabatan

Nilai Kontrak
Akhir dan jumlah
Total Kontrak

Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 7 tahun terkahir

V. DATA PERALATAN
(HANYA YANG MILIK SENDIRI)

No

Jenis / Macam / Alat

Lokasi Sekarang
(propinsi)

Tahun
Pembuatan

Kapasitas
atau output
pada saat ini

Merk, Tipe dan


Nomor Meisn /
Peralatan

Keadaan
(baiktusak)
atau %

Catatan :
Bila diperlukan dapat dibuatkan rincian tersendiri untuk setiap jenis
dan lengkapi dengan surat-surat bukti-bukti pemilikan.

NAMA BADAN USAHA


NAMA PIMPINAN
JABATAN

Taksiran
Harga Sekarang
(dalam ribuan rupiah)

BADAN PIMPINAN PUSAT

GABUNGAN PELAKSANA KONSTRUKSI INDONESIA

(BPP GAPENSI)

Registrasi (Pendaftaran Baru) Nasional Anggota Biasa GAPENSI 2008


01.00.00
01.01.00
01.02.00
01.03.00

DATA ADMINISTRASI
Nama Perusahaan
Nama Pimpinan
Alamat / Telp / Fax

01.04.00
01.05.00
01.06.00
01.06.01
01.06.02
01.07.00
01.07.01
01.07.02
01.08.00
01.08.02
01.09.00
01.10.00
01.11.00

N.P.W.P
:
Bentuk Perusahaan
:
PT/CV/Firma/Koperasi (*)
Akte pendirian/Perubahan terakhir
Notaris / Alamat
:
Nomor / Tanggal
:
Pengesahan dai Menteri Kehakiman/Pendaftaran di Pengadilan negeri
Di
:
Nomor / Tanggal
:
Pengumuman dalam Berita Negara
Nomor / Tanggal
:
Status Perusahaan
:
Keanggotaan dalam Asosiasi / Himpunan Lain
:
B1 (Gred 7), B2 (Gred 6), M (Gred 5)
Gred (Golongan) yang dimiliki / di Mohonkan
:
K1 (Gred 4), K2 (Gred 3), K3 (Gred 2

:
:
:

.
.
PT/CV/Firma/Koperasi (*)
.

.
.

Kepada yang bersangkutan di berikan Kartu Tanda anggota Biasa (KTAB) Nomor
Yang diberikan oleh BPD GAPENSI Provinsi Sulawesi Selatan

Mengesahkan,
Badan Pimpinan Daerah
GAPENSI

Mengesahkan,
Badan Pimpinan Cabang
GAPENSI Kab. .

.
Ketua Umum

.
Ketua

B1 (Gred 7), B2 (Gred 6), M (Gred 5)


K1 (Gred 4), K2 (Gred 3), K3 (Gred 2) (*)

BADAN PIMPINAN PUSAT

GABUNGAN PELAKSANA KONSTRUKSI INDONESIA

(BPP GAPENSI)

Her - Registrasi (Pendaftaran Ulang) Nasional Anggota Biasa GAPENSI 2009


01.00.00

DATA ADMINISTRASI

01.01.00

Nama Perusahaan

CV. NURINDA PUTRA MANDIRI & Co

01.02.00

Nama Pimpinan

Hj. Rr. SRI INDRIANI NUR

01.03.00

Alamat / Telp / Fax

Jl. Nuri No. 33 Kompleks PU Makassar


0411-8215474

01.04.00

N.P.W.P

01.05.00

Nomor Kartu Tanda Anggota Biasa (KTAB) GAPENSI /

01.906.549.8-804.000

Tanggal di Keluarkan
01.06.00

Kualifikasi dalam DRM/SBUJPK yang dimiliki terkahir

01.07.00

Keanggotaan dalam Asosiasi/Himpunan lain

01.08.00

Gred (Golongan) yang dimiliki / di Mohonkan

Gred 4

Makassar, 01 Maret 2009


CV. NURINDA PUTRA MANDIRI & Co

Hj. Rr. SRI INDRIANI NUR


Direktris

Kepada yang bersangkutan di berikan Kartu Tanda anggota Biasa (KTAB) Nomor
Yang diberikan oleh BPD GAPENSI Provinsi

Mengesahkan,
Badan Pimpinan Daerah
GAPENSI Sulawesi Selatan

Mengesahkan,
Badan Pimpinan Cabang
GAPENSI Kab. Kota Makassar

Ir. HM. Zulkarnain Arief MSc. MBA


Ketua Umum

Ir. Irwan Intje


Ketua

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor
Hal

:
:

Lampiran

Permohonan Untuk Registrasi / Her-Registrasi


Anggota Biasa GAPENSI Tahun 2008
1 (satu) berkas

Kepada yth :
BPC GAPENSI
Kabupaten / Kota

di
.

Dengan hormat
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jabatan

PT/CV

Alamat

Kartu Tanda Anggota Biasa GAPENSI Tahun 2007


Untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas, dengan ini mengajukan permohonan untuk :
Registrasi / Her-Registrasi (*) Anggota Biasa GAPENSI Tahun 2008, dengan menyatakan :
1.

Bersedia mematuhi AD/ART GAPENSI dan semua ketentuan organisasi serta menjunjung tinggi Kode Etik
Dasa Brata GEPNSI dan nama baik organisasi.

2.

Bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran pengisian formulir pendaftaran Anggota Biasa GAPENSI
terlampir dan apabila ternyata isian tidak benar, kami bersedia menerima sanksi organisasi

Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

.
.2008
Hormat kami
.

.
.
Tembuasan disampaikan Yth :
1. BPD GAPENSI Provinsi Sulawesi selatan

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor
Hal

:
:

Lampiran

Permohonan Untuk Penangguhan Anggota Biasa GAPENSI


Tahun 2008
1 (satu) Lembar

Kepada yth :
BPC GAPENSI
Kabupaten / Kota

di
.
Dengan hormat
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jabatan

PT/CV (*)

Alamat

Kartu Tanda Anggota Biasa GAPENSI Tahun 2007


(copy KTAB 2007 terlampir)
Untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas, dengan ini mengajukan permohonan untuk :
Penangguhan Anggota Biasa GAPENSI Tahun 2008, dengan menyadari sepenuhnya bahwa selama masa tahun
penangguhan tersebut kami :
1.

Tidak mendapatkan Kartu Tanda Anggota Biasa GAPENSI

2.

Tidak tercantum dalam daftar keanggotaan GAPENSI di Badan Pimpinan Cabang, Badan Pimpinan
Daerah, maupun Badan Pimpinan Pusat.

3.

Tidak mempunyai hak-hak keanggotaan GAPENSI seperti yang tercantum dalam AD/ART GAPENSI

Demikian permohonan Penangguhan Anggota Biasa GAPENSI tahun 2008 ini kami buat dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih
.
.
Hormat kami
NAMA BADAN USAHA

NAMA PIMPINAN
Jabatan
Tembusan disampaikan YTH :
1. BPP GAPENSI di Jakarta
2. BPD GAPENSI di Provinsi ..
Tanda (*) = Coret yang tidak perlu