Anda di halaman 1dari 13

STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Jono Siregar

Umur

: 39 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku/bangsa

: Batak/ Indonesia

Agama

: Protestan

Alamat

: Rawang ds Janggir Kec. Panei, Kab. Simalungun

Pendidikan

: SLTP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status

: Menikah

Tanggal masuk

: 10 April 2015

No. Rekam medik

: 95.92.34

ANAMNESA PENYAKIT
Keluahan utama
Telaah

: Lemah pada lengan kiri dan tungkai kiri


: Lemah pada lengan kanan dan tungkai kanan dialami os
sejak 5 jam sebelum masuk ke RS. dr Pirngadi Medan.
Keluhan ini dialami os secara tiba-tiba saat os membersihkan
halaman dan kemudian diikuti dengan penurunan kesadaran.
Riwayat sakit kepala dijumpai, mual muntah dijumpai,
riwayat kejang tidak dijumpai, dan riwayat trauma kepala
tidak dijumpai.
1

BAK : Normal
BAB : Normal
RPT : Hipertensi
RPO : Captopril
ANAMNESA TRAKTUS
Traktus sirkulatorius

: Hipertensi

Traktus respiratorius

: Dalam batas normal

Traktus digestivus

: Dalam batas normal

Trakttus urogenitalis

: Dalam batas normal

PENYAKIT DAHULU

: Hipertensi

ANAMNESA KELUARGA
Faktor herediter

: Tidak dijumpai

Faktor familier

: Tidak dijumpai

ANAMNESA SOSIAL
Imunisasi

: Tidak jelas

Pendidikan

: SLTP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Perkawinan

:I

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum

Keadaan umum
Kesadaran
Skala koma glasgow
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu

: Sedang
: Somnolen
: 12 (Eye=3, Verbal =4, motorik = 5)
: 180/100 mmHg
: 80 x/menit
: 24 x/menit
: 36,5 oc

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
A. Sensorium
: Somnolen
B. Kranium
Bentuk
: Bulat
Fontanela
: Tertutup
Palpasi
: Teraba a.temporalis dan a. carotis
Perkusi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi
: Bruit (-)
Transluminasi
: Tidak dilakukan dalam pemeriksaan
C. Perangsangan meningeal
Kaku kuduk
: Dijumpai
Tanda brudzinski I
: Tidak dijumpai
Tanda brudzinski II : Tidak dijumpai
Kernign sign
: Tidak dijumpai
Lasseque
: Tidak dijumpai
D. Peniggian tekanan intrakranial
Mual
: Dijumpai
Muntah
: Dijumpai
Sakit kepala
: Dijumpai
Kejang
: Tidak dijumpai
E. Saraf-saraf otak
Nervus I (Olfaktorius )
Normosmia
Anosmia
Parosmia
Hiposmia
Hiperosmia
Kakosmia

Dekstra
: Dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
:Tidak dijumpai
:Tidak dijumpai
:Tidak dijumpai

Sinistra
Dijumpai
tidak dijumpai
tidak dijumpai
tidak dijumpai
tidak dijumpai
tidak dijumpai

Nervus II (Opticus)

Visus
Lapang pandang
Refleks ancaman
Fundus okuli
Melihat warna
Refleks cahaya

Nervus III (Occulomotorius)


Gerakan bola mata
Melihat ke arah medial
Melihat ke arah atas
Melihat ke arah bawah
Nistagmus
Eksofthalmus
Strabismus
Pupil
Lebar
Bentuk
Kesamaan

Dekstra
Sinistra
Tidak dilakukan pemeriksaan
:
Tidak dilakukan pemeriksaan
Normal
Tidak dilakukan pemeriksaan
Normal
Normal

:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:

Normal
Normal
Normal
Tidak dijumpai
Tidak dijumpai
Tidak dijumpai

:
:
:

3 mm
Bulat
Isokor

3mm
bulat
isokor

Refleks Cahaya langsung

: Normal

Normal

Refleks Cahaya tak langsung

: Normal

Normal

Deviasi Conjugae

: Tidak dijumpai

Fenomena Dolls Eye

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus IV (Troklearis )
Gerakan bola mata
Melihat ke arah bawah dalam
Melihat kembar

OD
: Normal
: Tidak dijumpai

OS
Normal
Tidak dijumpai

Nervus V (Trigeminus)
Motorik

Membuka dan menutup mulut


: Dapat dilakukan
Palpasi otot masseter dan temporalis : kekuatan otot masseter DBN
Kekuatan gigi
: Dalam batas normal

Sensorik
4

Rasa raba
Rasa nyeri
Suhu
Refleks kornea

: Tidak dilakukan pemeriksaan


: Normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Normal

Nervus VI (Abducens )

OD

Pergerakan bola mata ke arah lateral :

OS
Normal

Normal
Nervus VII (Facialis)
Motorik

Mimik
Kerut kening
Menutup mata
Meniup sekuatnya
Mengangkat alis
Memperlihatkan gigi

: Asimetris
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
Tertawa

: Tampak bibir

sebelah kanan tertinggal pada saat tertawa


Sensorik

Pengecapan 2/3 lidah depan : Tidak dilakukan pemeriksaan


Produksi kelenjar ludah
: Dijumpai

Nervus VIII (Vestibulocochlearis)


Dekstra

Sinistra

Auditoris

Detik Arloji
Tes Rinne
Tes weber
Test schwabach

:
:
:
:

Tidak dilakukan pemeriksaan


Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan

Vestibularis

Nistagmus
Reaksi kalori
Vertigo
Tinitus

: Tidak dijumpai
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dijumpai
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervvus IX (Glossopharingeus)

Palatum molle
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Uvula
: Tidak dilakukan pemeriksan
Disatria
: Tidak dijumpai
Pengecapan 1/3 belaakng lidah: Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus X (Vagus)

Disfagia
Refleks muntah

: Tidak dijumpai
: Dijumpai

Nervus XI (Accesorius)

Dekstra

Fungsi M.Sternocleidomastoideus
Mengangkat bahu

: Normal
: Normal

Sinistra
Normal
Tidak sempurna

Nervus XII (Hypoglossus)

Lidah
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Tremor
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Atrofi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Fasikulasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Ujung-ujung lidah sewaktu istirahat : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ujung-ujung lidah sewaktu dijulurkan: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem motorik

Dekstra

Trofi
: Normotrofi
Tonus otot
: Normotonus
Kekuatan otot
Ekstremitas superior
Fleksi

: 5/5/5/5/5

Sinistra
Normotrofi
Normotonus

3/3/3/3/3

Ekstensi

: 5/5/5/5/5

3/3/3/3/3

Ekstremitas inferior
Fleksi

: 5/5/5/5/5

3/3/3/3/3

Ekstensi

: 5/5/5/5/5

3/3/3/3/3

Gerakan spontan abnormal

Tremor
Khorea
Ballismus
Mioklonus
Atetosis
Distonis
Spasmus
TIC

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai

Sistem Sensibilitas
Tes sensibilitas
Eksteroseptik
Nyeri
Suhu
Raba
Proprioseptik
Rasa gerak
Rasa posisi
Rasa getar
Rasa tekanan

Dekstra

Sinistra

: Normal
: Normal
: Normal

Berkurang
Berkurang
Berkurang

: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

Berkurang
Berkurang
Berkurang
Berkurang

Refleks
Reflek Fisiologis

Biceps

Triceps

KPR

: (+)
: (+)
: (+)

(+)
(+)
(+)
7

APR

: (+)

(+)

Reflek Patologis
Babinski
Chaddock
Opeiheim
Gordon
Schaeffer
Hoffman trimmer
Klonus kaki
Klonus lutut

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Reflek primitif

Sucking
Snout

: Tidak dilakukan pemeriksaan


: Tidak dilakukan pemeriksaan

Lenggang
Bicara
Menulis
Percobaan apraxia
Tes tunjuk telunjuk
Tes tunjuk hidung
Disdiadokinasis
Tes tumit lutut
Test Romberg

: Tidak dilakukan pemeriksaan


: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Vasomotorik
Sudomotorik
Pilo erektor
Miksi
Defekasi
Potensi dan libido

: Tidak dilakukan pemeriksaan


: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Koordinasi

Vegetatif

(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Tanda perangsangan radikuler

Laseque
Cross laseque
Nafziger
Lhermite

: Tidak dilakukan pemeriksaan


:Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Gejala-gejala serebellar

Ataksia
Distatria
Tremor
Nistagmus
Fenomena rebound
Vertigo

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Dijumpai
: Tidak dijumpai

Gejala ekstrapiramidal

Tremor
Rigiditas
Bradikinesia

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai

Fungsi luhur

Kesadaran kualitatif
Ingatan baru
Ingatan lama
Orientasi
Diri
: Baik
Tempat
: Baik
Situasi
Intelengensi
Normal
Terganggu
Daya pertimbangan
Baik
Kurang
Reaksi emosi
Normal
Terganggu
Apraksia
Agnosia

: Compos mentis
: Baik
: Baik

: Baik
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Agnosia visual
: (-)
Agnosia jari-jari
: (-)
Akalkulia
: (-)
Disorientasi kanan/kiri : (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Telah datang seorang pasien laki-laki pada tanggal 10 April 2015 bernama
Jono Siregar berumur 39 tahun dengan keluhan : lemah pada lengan kanan dan
tungkai kanan . Hal ini dialami os sejak 5 jam sebelum masuk ke RS dr. Pirngadi
Medan. keluhan ini dialami os timbul secara tiba-tiba pada saat os membersihkan
halaman dan diikuti dengan penurunan kesadaran. riwayat sakit kepala dijumpai,
mual dan muntah dijumpai, riwayat kejang tidak dijumpai, dan riwayat trauma
kepala tidak dijumpai. Buang air kecil normal, buang air besar normal. Riwayat
penyakit dahulu hipertensi telah dialami os 5 tahun, tapi os tidak rutin
mengkonsumsi obat antihipertensi.
Pada Pemeriksaan Dijumpai
a.

Pemeriksaan umum
Kesadaran
: Somnolen
Skala Koma Glasgow : 15 ( Eye= 3, verbal =4 , motorik=5)
Tekanan Darah
: 180/100 mmHg
Frekuensi Nafas
: 24x/i
Frekuensi Nadi
: 80x/i
Suhu
:36,5 oc
b. Pemeriksaan Neurologi
Saraf cranial
Nervus I
: Normosmia
Nervus II
: Refleks ancaman dijumpai, RC +/+, Pupil isokor
Nervus III
: Dapat menggerakkan bola mata ke M.rectus superior,
Nervus IV
Nervus V

M.Rectus inferior, M.Rectus Medialis, M.Oblique Inferior.


: Dapat menggerakkan bola mata ke M.Oblique superior
: Dapat membuka dan menutup mulut (tampak lemah bagian

Nervus VI
Nervus VII
Nervus VIII
Nervus IX
Nervus X
Nervus XI
Nervus XII

kanan)
: Dapat menggerakkan bola mata ke arah M.rectus Lateralis
: Wajah Asimetris, tampak Bibir sebelah kanan tertinggal
: Dapat mendengar dengan baik
: Disatria (-)
: Disfagia (-)
: Tidak bisa dengan sempurna mengangkat bahu
: Dapat menjulurkan lidah
10

c.

Kekuatan otot
Kanan

Kanan

d.

ESF

: 5/5/5/5/5

ESE

:5/5/5/5/5

EIF

:5/5/5/5/5

ESE

:5/5/5/5/5

Kiri

Kiri

ESF

:3/3/3/3/3

ESE

:3/3/3/3/3

ESF

:3/3/3/3/3

EIF

:3/3/3/3/3

Refleks
Kanan

Reflek fisiologi
Biseps
: (+)
Triceps
: (+)
APR
: (+)
KPR
: (+)

Reflek patologis
Koordinasi
Vegetatif
Vertebra
Rangsangan Meningeal
Rangsangan Radikuler
Gejala Serebellar
Gejala Ekstrapiramidal
Fungsi Luhur

Kiri
(+)
(+)
(+)
(+)

: Babinski (+)
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Dalam batas normal
: Kaku kuduk (+)
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Fenomena Rebound (-)
: Tidak dijumpai
: Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin : tanggal 10 April 2015

Hb
Leukosit
Ht
Trombosit
Glukosa adrandom

:14,1 gr/dl
:7.400 gr/dl
:40,2 %
:215.000/ul
:120 mg/dl

DIAGNOSA
Menurut Siriraj Stroke Score
(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1x tekanan distole) - (3 x
penanda ateroma) 12 = (2,5 x 1) + (2 x 2) + (2 x 2) + (0,1 x 100) - (3 x 1) -12 = 2,5
+ 4 + 4 + 10 3 - 12 = 5.5

11

( Stroke Haemorhagic)

Menurut Score Gajah Mada


Penurunan kesadaran = (+)
Nyeri kepala
= (+)
Babinsky
= (+)
Jenis Stroke Perdarahan

Diagnosa Fungsional
Diagnosa Anotomi
Diagnosa Etiologi
Diagnosa Banding

Diagnosa kerja

: Hemiparese Sinistra
: Hemisfer Cerebri Dextra lesi N V, VII, XI
: Hipertensi
: Stroke Haemorhagic
Stroke Non Haemorhagic
: Stroke Haemorhagic

TERAPI

Bed rest
Diet rendah garam
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Citicholin 250 mg/8 jam
Inj. Furosemid 1 amp/hari
Inj. Amlodipin 1 amp/ hari
Inj.Ondansentron 1 amp/ 8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

Anjuran
Pemeriksaan Laboratorium

Lipid Profile

Pemeriksaan penunjang
Head CT-Scan
EKG
Foto Thoraks
12

13