1

TABULASI DATA ( PKL )

MAHASISWA AKPER KESEHATAN PROVINSI NTB
ANGKATAN KE VIII TAHUN AKADEMIK 2013/2014
I. GAMBARAN UMUM WILAYAH

2.

A. Keadaan Geografis
1.
Luas Wilayah Dusun
Batas Batas Wilayah
:

Sebelah Utara

Sebelah Timur

Sebelah Barat

Sebelas Selatan

:
:
:
:
:

B. Keadaan Demografis
Keadaan penduduk Dusun pada waktu pendataan tanggal, ......... Januari 2014
Adalah terdiri atas :
Jumlah penduduk Laki laki
:
Jumlah pendudk perempuan
:
Jumlah Kepala Keluarga (KK)
:
Jumlah PUS
:
Jumlah RT
:
a.
b.
c.
d.
e.

C. Agama
Islam
Kristen :
Protestan
Hindu
Budha

:
:
:
:

D. Distribusi Penduduk Menurut Golongan Umur dan Jenis Kelamin

( Penduduk)
No
Kelompok Umur
LakiPerempuan
Jumlah
laki
1. 0 6 bulan
2. >6 bulan 1 Tahun
3. > 1 2 Tahun
4. >2 5 Tahun
5. >5 10 Tahun
6. > 10 15 Tahun
7. > 15 45 Tahun
8. >45 49 Tahun
9.
> 49 60 Tahun
10. > 60 tahun
Jumlah

E. Distribusi Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan ( Penduduk)

No
Tingkat Pendidikan
Jumlah
%
.
1.
Belum Sekolah
2.
Tidak Pernah Sekolah
3.
Taman Kanak-Kanak
4.
Tidak/Belum Tamat SD
5.
Tamat SD dan Sederat
6.
Tamat SMP/Sederajat
7.
Tamat SMA/Sederajat
8.
Perguruan Tinggi / Akademi
Jumlah
F. Distribusi Penduduk Menurut Mata Pencaharian (usia > 14 49 thn )
( Penduduk)
No.
Mata Pencaharian
Jumlah
%
1.
Pegawai Negeri sipil
2.
ABRI
3.
Petani
4.
Nelayan
5.
Peternak
6.
Buruh kasar/Buruh harian
7.
Pedagang
8.
Pengrajin
9.
Karyawan Swasta
10. Pensiunan (ABRI/Sipil)
11. Lain lain
Jumlah
II. DATA KESEHATAN KELUARGA
A. STATUS KESEHATAN KELUARGA
1. Distribusi Kematian Keluarga Dalam Periode Januari 2013 s/d
Desember 2014 ( Penduduk)
No
Kelompok Umur
LakiPerempuan
Jumlah
%
laki
1. 0 6 bulan
2. > 6 bulan 1 Tahun
3. > 1 2 Tahun
4. > 2 5 Tahun
5. > 5 10 Tahun
6. > 10 15 Tahun
7. > 15 45 Tahun
8. > 45 49 Tahun
9.
> 49 60 Tahun
10. > 60 tahun
Jumlah
2. Kematian Umum Menurut Penyebabnya ( Kematian periode januari
desember 2013)
No
Penyebab
Jumlah
%
.
1. Pernafasan
2 Kardiovaskuler
3 Persyarafan
4 Perkemihan
5 Pencernaan
6 Lain lain

Jumlah
B. Data Penyakit Keluarga
1. Distribusi Penduduk Menurut Jenis Penyakit Pada Saat Pendataan.
( Penduduk)
No
Jenis Penyakit
Jumlah
%
.
1. Diare
2 Malaria
3 Demam Berdarah
4 TBC
5 ISPA
6 Kurang Gizi
7 Asthma
8 Penyakit Jantung/Hipertensi
9 Stroke
10 Penyakit Kulit
11 Penyakit Gigi dan Mulut
Jumlah
Distribusi Penduduk Menurut Kebiasaan Tempat Berobat ( KK)
No
Tempat
Jumlah
.
1.
Rumah Sakit
2.
Puskesmas
3.
Dokter Praktek
4.
Perawat/ Bidan
5.
Dukun
6.
Lain-lain
Jumlah

3. Distribusi KK menurut Jarak Rumah dengan Tempat Pelayanan

Kesehatan ( KK)
N
Jarak
Jumlah
%
o
1
Kurang dari 1 km
2
1 5 Km
3
Lebih dari 5 km
Jumlah
4.

Distribusi KK Yang Mempunyai Kartu Sehat ( KK)

No
Mempunyai Kartu Sehat
Jumlah
.
1. Ya
2 Tidak
Jumlah

5. Distribusi KK Yang memanfaatkan Kartu Sehat( KK Yang punya kartu

Sehat)
No
Pemanfaatan Kartu Sehat
Jumlah
%
.
1. Ya,
3 Tidak
Jumlah
C. KEADAAN KESEHATAN IBU / ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN

1. Distribusi Wanita Usia Subur (WUS) >15 Sampai Usia 49 Thn. ( WUS)
No
Hamil/Tidak Hamil
Jumlah
%
.
1. Hamil
2 Tidak Hamil
Jumlah
2. Distribusi Jumlah Ibu Hamil menurut usia kehamilan ( Ibu Hamil)
No
Trimester
Jumlah
%
.
1. Trimester I
2. Trimester II
3. Trimester III
Jumlah
3. Distribusi ibu hamil menurut Status ANC ( Ibu Hamil)
No
Status ANC
Jumlah
.
1 Lengkap
2 Belum lengkap
3 Tidak pernah periksa
Jumlah
4. Keadaan Imunisasi Ibu Hamil ( Ibu Hamil)
No
Keadaan Imunisasi
Jumlah
.
1. Lengkap (2xTT )
2. Tidak Lengkap
3. Tidak pernah Imunisasi
Jumlah
5.

6.

7.

Jika Tidak alasannya

No
Keadaan Imunisasi
.
1. Takut Sakit
2. Dilarang suami
3. Lain lain
Jumlah
Tempat Pemeriksaan Ibu Hamil ( Ibu Hamil)
No Tempat Pemeriksaan
.
1. Polindes
2. Posyandu
3. Bidan/dokter Praktek Swasta
4. Rumah Sakit
5. Puskesmas
6. Puskesmas Pembantu
7. Dukun
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Distribusi Usia Kehamilan ibu sewaktu persalinan( usia 0 12 bulanl)

No
Trimester
Jumlah
%
.
1. < 28 Minggu
2. 28 40 Minggu
3. > 40 Minggu
Jumlah

8.

Distribus Tempat Persalinan ( usia 0 12 bulanl)

No Tempat Persalinan
Jumlah
.
1. Polindes
2. Posyandu
3. Bidan/dokter Praktek Swasta
4. Rumah Sakit
5. Puskesmas
6. Puskesmas Pembantu
7. Dukun
Jumlah

9. Distribusi Riwayat persalinan Selama Periode Januari s/d Desember

2013 Berdasarkan Penolong Persalinan ( Bayi Lahir hidup dan Mati)
No
Jenis Tenaga
Jumlah
%
.
1. Dokter
2. Bidan
3 Perawat
4. Dukun terlatih
5. Lain-lain
Jumlah
10. Distribusi keadaan bayi baru lahir dalam periode januari s/d desember
2013 ( usia 0 12 bulanl)
No Keadaan BBL
Jumlah
%
1
Lahir Hidup
2
Lahir Mati
11. Distribusi Pemberian Pemberian ASI (( usia 0 2 Tahun)
No
Pemberian ASI
Jumlah
.
1.
Ya
2.
Tidak
Jumlah

12. Distribusi Bayi Yang Tidak Diberi ASI menurut Alasannya ( Yang tidak
diberikan ASIl)
No
Alasan Tidak Diberi ASI
Jumlah
%
.
1. ASI tidak Keluar
2. Ibu Tidak Mau Menyusui
3. Bayi Tidak Mau mengisap
4. Ibu Sakit
5. Bayi Sakit
6. Lain lain
Jumlah
13. Distribusi Bayi Yang Diberi ASI Eksklusif ( usia 0 6 bulanl)
No
Pemberian ASI Eksklusif
Jumlah
%
.
1.
Diberikan
2.
Tidak Diberikan
Jumlah
14. Distribusi Bayi Yang Tidak Diberi ASI Eksklusif menurut Alasannya

No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

( Yang tidak diberikan Eksklusif)

Alasan Tidak Diberi ASI Eksklusif

Jumlah

ASI tidak Keluar

Ibu Tidak Mau Menyusui
Bayi Tidak Mau mengisap
Ibu Sakit
Ibu Bekerja
Bayi Sakit
Lain lain
Jumlah

15. Distribusi Bayi Menurut Pemberian PASI ( usia 0 2 Tahun)

No
Pemberian PASI
Jumlah
%
.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
16. Distribusi Bayi Menurut Umur Pemberian PASI ( Bayi yg diberikan
PASI)
No
Mulai Diberikan PASI
Jumlah
%
.
1. < 2 Minggu
2. 2 Minggu I Bulan
Jumlah
17. Distribusi Bayi Menurut Pemberian MPASI ( usia >6 bulan 2 Tahun)
No
Pemberian PASI
Jumlah
%
.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
18. Distribusi Bayi Menurut Umur Pemberian MPASI ( Bayi yg diberikan
M PASI)
No
Mulai Diberikan PASI/MPASI
Jumlah
%
.
1. < 6 Bulan
2. > 6 Bulan
Jumlah
D. KEADAAN BAYI UMUR 0 12 BULAN
1. Distribusi Status Kunjungan Neonatus (0 28 hari) ( usia 0 12 Bulan)
No
Status Kunjungan
Jumlah
%
.
1. Lengkap (KN-1 s/d KN-4)
2. Belum Lengkap
3. Tidak Lengkap
4. Tidak Pernah
Jumlah

2. Status Imunisasi Bayi (0-12 Bulan)

No
Status Imunisasi
.
1. Lengkap
2. Belum Lengkap
3. Tidak Lengkap
4. Tidak Pernah Imunisasi
Jumlah
3.

Jumlah

Distribusi Alasan Tidak pernah Imunisasi ( bayi yang tidak Imunisasi)

No
Jumlah
%
.
1. Takut anak sakit
2. Takut Anak disuntik
3. Dilarang Suami
4. Dan lain lain
Jumlah

E. KEADAAN ANAK BALITA (USIA SAMPAI 0 JANUARI 2014.

5 TAHUN) PADA BULAN

1. Jumlah Balita Berdasarkan Kepemilikan KMS ( 0 5 Tahun )

No
KMS
Jumlah
%
.
1. Punya dan diisi Lengkap
2. Punya dan diisi Tidak Lengkap
3. Punya Tidak Diisi
4. Tidak Punya
Jumlah
2. Distribusi Balita Menurut Status Gizi (0 5 Tahun)
No
Status Gizi
Jumlah
.
1 Lebih
2. Baik
3. Kurang
4. Buruk
Jumlah
3.

4.

Distribusi Kunjungan Balita Ke Posyandu(0 5 Tahun)

No
Kunjungan Balita
Jumlah
.
1. Rutin 1 x sebulan
2. Kadang-kadang
3. Tidak pernah
Jumlah
Distribusi Balita yang ditimbang setiap bulan(0 5 Tahun)
No
Balita yang ditimbang
Jumlah
.
1. Ya

2.

Tidak
Jumlah

5.

6.

Distribusi Pemberian Vitamin A Dosis Tinggi (0 5 Tahun)

No
Pemberian
Jumlah
.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
Distribusi Alasan Tidak diberi Vitamin A dosis Tinggi
No Alasan Tidak diberi
Jumlah
1
Ibu Takut Memberikan
2
Ibu tidak ada ditempat
3
Dilarang suami
4
Lain lain
Jumlah

F. PASANGAN USIA SUBUR (PUS) >15 SAMPAI DENGAN USIA 49 TAHUN

1. Jumlah PUS Menurut Status KB ( PUS)
No
Status KB
Jumlah
.
1.
Akseptor
2.
Non Akseptor
Jumah

2.

Jumlah Jenis Alat Kontrasepsi Yang Dipakai Akseptor ( Aseptor)

No
Jenis Alat Kontrasepsi
Jumlah
%
.
1.
MKET :
. Kontap
. IUD
. Susuk
2.
MKETT :
. Suntik
. PIL
. Kondom
. Pantang Berkala
Jumlah

3.

Distribusi PUS Non Akseptor KB Menurut Alasannya( Non Aseptor)

No
Alasan
Jumlah
%
.
1.
Ingin punya anak lagi
2.
Belum punya anak
3.
Dilarang suami
4.
Takut/belum sadar
5.
Trauma akibat KB
6.
Lagi hamil
7.
Lain-lain
Jumlah
G. KEADAAN LANSIA

1. Posyandu Lansia
No
Posyandu Lansia
.
1. Ada
2. Tidak ada
Jumlah

Jumlah

2. Distribusi Kunjungan Lansia ke Posyandu (> 49 Tahun)

No
Kunjungan Posyandu Lansia
Jumlah
.
1. Rutin 1 x sebulan
2. Kadang-kadang
3. Tidak pernah
Jumlah
3. Distribusi lansia yang mempunyai KMS ( >49 Tahun)
No
KMS
Jumlah
.
1. Punya
2. Tidak punya
Jumlah

4. Distribusi alasan lansia tidak ikut posyandu (Tidak pernah posyandu)

No
Alasan
Jumlah
%
.
1. Lokasi Jauh
2. Malas
3. Tidak Tau Jadwal Posyanduk
4. Pelayanan tidak baik
5. Lain-lain
Jumlah

5. Distribusi Jenis Keluhan yang sedang diderita Lansia ( >49 Tahun)

No
Jenis Keluhan
Jumlah
%
.
1. Sesak nafas
2. Tekanan darah tinggi
3. Nyeri persendian
4. Inkontenesia urine
5. Haemaroid
6. Nyeri Lambung
7 Lain Lain
Jumlah
III. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN SECARA UMUM
A. SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN
Keadaan Tempat Tinggal
Distribusi Kepemilikan Rumah (KK)
No
Kepemilikan
.
1. Rumah sendiri
2. Kontrak / Sewa

Jumlah

10

3.

Menumpang
Jumlah

Distribusi Jarak Rumah dari vektor Penyakit (KK)

No
Letak Rumah
Jumlah
.
1. >10 M
2. < 10 M
Jumlah
Distribusi Keadaan Lantai Rumah (KK)
No
Bahan Lantai
.
1. Keramik
2. Semen
3. Tanah
4. Kayu/Papan
Jumlah
Distribusi Keadaan Penerangan rumah (KK)
No
Keadaan Penerangan
.
1. Baik
2. Kurang
Jumlah
Distribusi Keadaan Kebersihan rumah (KK)
No
Keadaan Kebersihan
.
1. Bersih
2. Kurang bersih
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

f.
Distribusi Keadaan Dinding Rumah (KK)
No
Keadaan Dinding
Jumlah
%
.
1. Permanen
2. Semi Permanen
3. Tidak Permanen
Jumlah

g.
Distribusi Kepemilikan dapur (KK)
No
Dapur
Jumlah
.
1. Punya
2. Tidak punya
Jumlah
h.
No
.
1.
2.
3.
4.

Distribusi Keberadaan Jendela/Ventilasi Rumah

(KK)
Keberadaan Jendela/ Ventilasi
Jumlah
%
Ada, sering dibuka
Ada, jarang dibuka
Ada, tidak pernah dibuka
Tidak ada

11

Jumlah
i.

Distribusi

KK

menurut

Keadaan

Penghuni

Rumah (KK)
No
.
1.
2.

Jumlah

Penghuni Sesuai
Penghuni tidak sesuai
Jumlah

j.

Distribusi KK Pemanfaatan Pekarangan Rumah

(KK)

No
.
1.
2.
3.

Pemanfaatan

Jumlah

Ada, Dimanfaatkan
Ada, Tidak Dimanfaatkan
Tidak Punya Pekarangan
Jumlah

2.

Sarana Pembuangan kotoran manusia (Jamban

Keluarga)
a. Distribusi KK menurut Keberadaan sarana jamban keluarga (KK)
No
Keberadaan Jamban
Jumlah
%
.
1. Ada
2. Tidak ada
Jumlah
b. Distribusi KK menurut, Jenis Jamban Yang Dimiliki (KK yang memiliki
jamban)
No
Jenis Jamban
Jumlah
%
.
1. Leher angsa
2. Cemplung
3. Closet Duduk
Jumlah
c. Distribusi KK menurut Pemanfaatan Jamban Keluarga (KK yang
memiliki Jamban)
No
Pemanfaatan Jamban
Jumlah
%
.
1. Dimanfaatkan
2. Tidak dimanfaatkan
Jumlah
d. Distribusi KK menurut Jarak septiktank dengan sumber air minum
(Kkyang memiliki Jamban)
No Jarak dengan sumber air minum
Jumlah
%
.
1. < 10 meter
2. 10 meter
Jumlah

Penyediaan sarana sumber air bersih.

a. Distribusi kepemilikan sumber air bersih (KK)
No
Sumber Air Bersih
Jumlah

12

.
1.
2.

Punya
Tidak Punya
Jumlah

b. Distribusi Jenis sarana sumber air bersih (KK yang punya sumber Air
bersih)
No
Jenis sumber air bersih
Jumlah
%
.
1. Mata air (Perpipaan)
2. Sumur gali
3. Sumur pompa
4. PAH (Penampung Air Hujan)
5. PDAM
Jumlah
Kepemilikan kamar mandi
a. Distribusi KK Menurut Tempat Mandi (KK)
No
Tempat Mandi
Jumlah
.
1. Kamar Mandi
2. Pantai
3. Sungai/kali
4. Embung
5. Lain-lain
Jumlah

b. Distribusi menurut, kondisi bak mandi (KK yag memiliki kamar mandi)
No
Kondisi Bak Mandi
Jumlah
%
.
1. Bersih
2. Ada Jentik
Jumlah
Tempat pembuangan Sampah
a. Distribusi KK menurut tempat pembuangan sampah (KK)
No
Tempat pembuangan Sampah
Jumlah
.
1.
Dikebun/sawah/ladang
2.
Lubang Sampah
3.
Bak Sampah
4.
Sungai/kali
5.
Pantai
6.
Lai laint
Jumlah

Sarana pembuangan Air Limbah (SPAL)

a. Distribusi KK menurut sarana pembuangan Air Limbah (KK)
No
Pembuangan Air Limbah
Jumlah
%
.
1. Ada, memenuhi syarat
2. Ada, tidak memenuhi syarat
3. Tidak ada
Jumlah

13

Kepemilikan Hewan Ternak

a. Distribusi KK menurut kepemilikan Hewan ternak (KK)
N
Kepemilikan hewan ternak
Jumlah
o
1
Ya
2
Tidak
Jumlah

b. Distribusi KK menurut Kepemilikan Kandang (KK yang memiliki

hewan ternak)
No
Kepemilikan Kandang
Jumlah
%
.
1.
Ada, memenuhi syarat
2.
Ada, tidak memenuhi syarat
3.
Tidak mempunyai kandang
Jumah
c. Distribusi KK menurut Jenis Hewan Peliharaan (KK yang memiliki
hewan ternak)
No
Hewan Peliharaan
Jumlah
%
.
1. Kerbau
2. Sapi
3. Kambing
4. Kuda
5. Unggas
6. Lain lain
Jumlah
a.

b.

Melakukan Pemberantasan jentik di rumah seminggu sekali

Distribusi pemberantasan jentik di rumah seminggu sekali (KK)
No
Pemberantasan jentik dirumah
Jumlah
1
Ya
2
Tidak
Jumlah

Distribusi cara pemberantasan jentik (KK yang memberantas jentik)

No
Cara Pemberantasan jentik
Jumlah
%
dirumah
1
3M
2
Abatisasi
3.
Ikanisasi
4.
Lain lain
Jumlah
IV. DATA SOSIAL BUDAYA (KEBIASAAN SEHARI-HARI)
A. KEBIASAAN SEHARI-HARI
1.
No.
1.
2.
3.
4.

Distribusi KK menurut Pengolahan Air Minum (KK)

Pengolahan
Jumlah
Direbus
Tidak di rebus
Dicampur
Air Mineral

14

Jumlah

2.
No
1
2
3.
N
o
1.
2.

Kebiasaan Merokok Berdasarkan Jumlah KK (KK)

Kebiasaan Merokok
Jumlah
Ya
Tidak
Jumlah

Kebiasaan Minum Minuman Keras Berdasarkan Jumlah KK (KK)

Minum Minuman Keras
Jumlah
%
Ya
Tidak
Jumlah

4.

Kebiasaan Mencuci Tangan

Berdasarkan Jumlah KK (KK)
N
Mencuci Tangan
o
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

5.
N
o
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sebelum

dan

Jumlah

Jamban
Kebun/sawah/ladang
Pekarangan rumah
Sungai/kali
Pantai
Sembarang tempat
Jumlah

Kebiasaan Mencuci Tangan Pakai Sabun

Berdasarkan Jumlah KK (KK)
N Mencuci Tangan Pakai Sabun Sesudah
Jumlah
o
BAB
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

8.
N
o

Makan

Kebiasaan Tempat BAB Berdasarkan Jumlah KK (KK)

Kebiasaan Tempat BAB
Jumlah

6.

7.
N
o
1.
2.
3.
4.

Sesudah

Kebiasaan Mandi Berdasarkan Jumlah KK (KK)

Kebiasaan Mandi
Jumlah

Sesudah

BAB

2 x sehari
1 x sehari
2 hari sekali
> 2 hari sekali
Jumlah
Mencuci Rambut Dengan Shampoo Berdasarkan Jumlah KK (KK)
Mencuci Rambut
Jumlah
%

15

1.
2.

Ya
Tidak
Jumlah

9.

Frekwensi Kebiasaan Mencuci Rambut Berdasarkan Jumlah KK

(KK)
N
Frekwensi Mencuci Rambut
Jumlah
%
o
1. Setiap hari
2. Dua kali seminggu
3. Sekali seminggu
4. Kadang-kadang
5. Tidak pernah
Jumlah

10.
N
o
1.
2.

Kebiasaan Potong Kuku Berdasarkan Jumlah KK (KK)

Potong Kuku
Jumlah
%
Ya
Tidak
Jumlah

11.
N
o
1.
2.
3.
12.
N
o
1.
2.

Frekuensi Potong Kuku Berdasarkan Jumlah KK(KK)

Potong Kuku
Jumlah

1x seminggu
2x seminggu
Kadang-kadang
Jumlah
Kebiasaan Menyikat Gigi Berdasarkan Jumlah KK (KK)
Menyikat Gigi
Jumlah
%
Ya
Tidak
Jumlah

13.
N
o
1.
2.
3.
4.
5.
14.
N
o
1.

Frekuensi Menyikat Gigi Berdasarkan Jumlah KK(KK)

Frekuensi Menyikat Gigi
Jumlah

1 x sehari
2 x sehari
3 x sehari
Kadang-kadang
Tidak pernah
Jumlah
Kebiasaan Mengganti Pakaian Berdasarkan Jumlah KK (KK)
Mencuci Pakaian
Jumlah
%
Setiap kotor

16

2.
3.
4.

1x sehari
2 3 x sehari
Kadang-kadang
Jumlah

15.

Kebiasaan Mencuci/Seterika Pakaian Berdasarkan Jumlah KK

(KK)
No
Mencuci Pakaian
1. Setiap kotor
2. Setiap hari
3. 2 x seminggu
4. Kadang-kadang
Jumlah

Jumlah

B. STATUS GIZI KELUARGA

1.
No
1
2
3
4
5

Distribusi Makanan Pokok KK (KK)

Jenis Makanan Pokok
Jumlah
Nasi
Jagung
Ubi/Ketela
Sagu
Lain lain
Jumlah

2.
N
o
1.
2.
3.

Distribusi Frekuensi Makan Sehari Berdasarkan Jumlah KK (KK)

Frekuensi Makan
Jumlah
%
3 x sehari
2 x sehari
1 x sehari
Jumlah

3.
N
o
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Distribusi KK berdasarkan jenis lauk pauk (KK)

Jenis lauk pauk
Jumlah

Daging
Ikan laut
Ikan tawar
Tahu/tempe
Telur
Lain lain
Jumlah

4.

Distribusi Jenis Makanan Pantangan Berdasarkan Jumlah KK

(KK)

N
o
1.
2.
3.
4.
5.

Makanan Pantangan
Daging
Ikan laut
Ikan tawar
Tahu/tempe
Telur

Jumlah

17

6.

Lain lain
Jumlah

V. KEADAAN SOSIAL EKONOMI

1. Distribusi KK berdasarkan Jumlah penghasilan perbulan (KK)
N
Penghasilan
Jumlah
%
o
1. < Rp 500.000,2. Rp 500.000 Rp 1.000.000,3. > Rp 1. 000.000
Jumlah
2. Distribusi KK menurut pengeluaran perbulan (KK)
N
Pengeluaran
Jumlah
o
1. < Rp 500.000,2. Rp 500.000 Rp 1.000.000,3. > Rp 1. 000.000
Jumlah

3. Distribusi KK berdasarkan kebiasaan menabung (KK)

N
Kebiasaan Menabung
Jumlah
o
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4. Distribusi KK berdasarkan Alat Transportasi yang dimiliki (KK)

N
Penghasilan
Jumlah
%
o
1. Sepeda Gayung
2. Sepeda Motor
3. Mobil
4. Cidomo
Jumlah