DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(Berdasarkan Keputusan Kepala BKN No. 11 Th. 2002, tanggal 17 Juni 2002)

PERHATIAN:
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong/tidak ada isiannya diberi tanda - (strip)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pasfoto
Hitam putih
Ukuran 3X4 Cm

I. KETERANGAN PERORANGAN
1.

Nama lengkap

2.

NIP

3.

Pangkat dan golongan ruang

4.

Tempat dan tanggal lahir

5.

Jenis kelamin

6.

Agama

7.
8.

Status perkawinan
Alamat
a. Jalan
rumah

Pria / Wanita *)
Kawin / Belum Kawin *)

b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
9.

Kode Pos :

Keterangan a. Tinggi (cm)

badan
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10.

Kegemaran (hobby)

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
No.

Tingkat

Nama
Pendidikan

Jurusan

(1)
1

(2)

(3)

(4)

SD

SLTP

SLTA

D III

D IV

S-1

S-2

STTB/Tanda
Lulus/Ijazah
Tahun
(5)

Tempat
(6)

Nama Kepala
Sekolah/Direktur/Dekan/
Promotor
(7)

*) Coret yang tidak perlu

2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri
No.

Nama kursus/latihan

(1)

(2)

Lamanya
(Tgl/bln/th s/d tgl/bln/th)
(3)

STTB/Tanda
Lulus/Ijazah Tahun
(4)

Tempat

Keterangan

(5)

(6)

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No.
(1)

Golongan/
ruang

Pangkat
(2)

(3)

Berlaku
Terhitung
Mulai
Tanggal
(4)

Surat Keputusan

Gaji
Pokok
(5)

Pejabat

Nomor

Tanggal

Peraturan
yang dijadikan
dasar

(6)

(7)

(8)

(9)

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

No.
(1)

Surat Keputusan

Jabatan/
Pekerjaan

Mulai dan
sampai

Gol. Ruang
Penggajian

Gaji Pokok

(2)

(3)

(4)

(5)

Pejabat

Nomor

Tanggal

(6)

(7)

(8)

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

No.

Nama Bintang/Satya Lencana Penghargaan

Tahun perolehan

(1)

(2)

(3)

Nama negara/instansi/ perusahaan

yang memberi
(4)

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

No.

Negara

Tujuan kunjungan

Lamanya

Yang membiayai

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami
No.

Nama

(1)

(2)

Tempat
lahir
(3)

Tanggal
lahir
(4)

Tanggal
nikah
(5)

Tempat
lahir
(3)

Tanggal
lahir
(4)

Tanggal
nikah
(5)

Pekerjaan

Keterangan

(6)

(7)

Pekerjaan

Keterangan

(6)

(7)

2. Anak
No.

Nama

(1)

(2)

3. Bapak dan Ibu Kandung

No.
(1)

Nama
(2)

Tanggal lahir/umur
(3)

Pekerjaan
(4)

Keterangan
(5)

Tanggal lahir/umur
(3)

Pekerjaan
(4)

Keterangan
(5)

4. Bapak dan Ibu Mertua

No.
(1)

Nama
(2)

5. Saudara Kandung
No.

Nama

Jenis kelamin

(1)

(2)

(3)

VII.

Tanggal
Lahir/umur
(4)

Pekerjaan

Keterangan

(5)

(6)

KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No.

Nama Organisasi

(1)

(2)

Kedudukan
dalam
organisasi
(3)

Dalam tahun
s/d tahun

Tempat

Nama
pimpinan organisasi

(4)

(5)

(6)

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

No.

Nama Organisasi

(1)

(2)

Kedudukan
dalam
organisasi
(3)

Dalam tahun
s/d tahun

Tempat

Nama
pimpinan organisasi

(4)

(5)

(6)

Dalam tahun
s/d tahun

Tempat

Nama
pimpinan organisasi

(4)

(5)

(6)

3. Sesudah selesai pendidikan dan/atau selama menjadi pegawai

No.

Nama Organisasi

(1)

(2)

VIII.

Kedudukan
dalam
organisasi
(3)

KETERANGAN LAIN-LAIN

No.

Nama Keterangan

(1)

(2)

Keterangan Berkelakuan Baik

Keterangan Berbadan Sehat

Keterangan lain yang dianggap perlu

Surat Keterangan
Pejabat
Nomor
(3)
(4)

Tanggal
(5)

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah.
. ,
Yang membuat,

Meterai
6000

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

Tempat dan tanggal lahir :

Agama

Alamat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.. ,
Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000

..