RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2013
1

YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat; golongan; ruang
d. Jabatan/ Pekerjaan
e. Unit Organisasi

LAS M I YAH
19690703 199003 2 009
PENATA MUDA Tk.I ( III/ b )
PENYULUH KB
BPMPKB KAB. BLORA

PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat; golongan; ruang
d. Jabatan/ Pekerjaan
e. Unit Organisasi

SULISTIYANI,SE
19650807 199103 2 010
PENATA TK.I ( III/d )
Ka.UPTB Wil.I BLORA
BPMPKB KAB. BLORA

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama
b. NIP
c. Pangkat; golongan; ruang
d. Jabatan/ Pekerjaan
e. Unit Organisasi

WINARNO
19590206 197903 1 001
PEMBINA UTAMA MUDA ( IV/c )
KEPALA BPMPKB KAB.BLORA
BPMPKB KAB.BLORA

RAHASIA

RAHASIA
4

PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

5.

Kesetiaan
Prestasi Kerja
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
Kepemimpinan
JUMLAH
NILAI RATA-RATA

ANGKA
91
80
81
80
80
81
80
573
81,86

NILAI
SEBUTAN
Amat baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (BILA ADA)

Tanggal :

RAHASIA

KETERANGAN

RAHASIA
6.

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal :

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal :

RAHASIA

RAHASIA
8.

LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 2 JANUARI 2014

PEJABAT PENILAI

SULISTIYANI,SE
NIP. 19650807 199103 2 010
10. DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2014
PEGAWAI YANG DINILAI

LAS M I YAH
NIP. 19690703 199003 2 009
11. DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2014
ATASAN PEJABAT PENILAI

WINARNO
NIP. 19590206 197903 1 001

RAHASIA