Anda di halaman 1dari 2

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH PADANG

FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL


Ruangan
:....
Cara dirawat : Emergency/Elektif

Tgl masuk/Jam
No.Rekam Medik

:..............................
:..............................

a. Identitas Pasien
1. Nama Pasien
:......................................
2. Umur
:
th/
bln/ hr
3. Jenis Kelamin
: L/ P
4. Alamat
:
II.

DIAGNOSA WAKTU MASUK

: ......................................................

III.

Pindah ke Ruangan 1................................tgl.....................................


2................................tgl......................................

VI. Faktor resiko selama dirawat


No
1

Jenis Tindakan

Lokasi

Tanggal
Pemasangan
Mulai Lepas

Nama
Pemasang

Total
Hari

Tanggal
Infeksi

Intra Vena Cateter


CVP
Umbilikal
Arteri
Vena Perifer

Cateter Urine

Ventilasi Mekanik
Trakeostomie

Lain-Lain
Drain
NGT
Simino

Faktor Penyakit
HBS Ag
Anti HCV
Anti HIV
Lain-lain
Hasil radiologi

: Positif / Negatif / Tidak diperiksa


: Positif / Negatif / Tidak diperiksa
: Positif / Negatif / Tidak diperiksa
: ......................................................
:..

Hasil laboratorium:
Leukocyt: .
LED : .
GDS :..

V. TINDAKAN / OPERASI ..............................................................................................


1. DIAGNOSA

......................................................................................................
......................................................................................................
2. Tanggal operasi
1:.................................... Lama Operasi..................jam,...............mnt
2:.................................... Lama Operasi..................jam,...............mnt
3 Jenis Operasi
:
Bersih
Bersih tercemar
Tercemar
Kotor
4. Tindakan Operasi :
Cito
Elektif
5. ASA`score
:1
2
3
4
5
VI. KOMPLIKASI/ INFEKSI NOSOKOMIAL
1. ILO
ada / tidak ada
hari ke...........................
Hasil kultur : ...........................................................................................................................
2. ISK
ada / tidak ada
hari ke...........................
Hasil kultur : ...........................................................................................................................
3. Pneumonia
ada / tidak ada
hari ke...........................
Hasil kultur : ...........................................................................................................................
4. IADP
ada / tidak ada
hari ke...........................
Hasil kultur : ...........................................................................................................................
5. Lain-lain ( Plebitis/ dikubitus)...... ada / tidak ada
hari ke...........................
Hasil kultur : ...........................................................................................................................
VII. Pemakaian Antimikroba
Profilaksis / pengobatan
1..................................................dosis ......................mulai tgl....................s/d.....................
2..................................................dosis mulai tgl....................s/d.....................
3..................................................dosis ..mulai tgl....................s/d.....................
4..................................................dosis ..mulai tgl....................s/d.....................
Waktu pemberian : Preoperasi/ selama / sesudah operasi
VIII. Tgl. Pasien keluar RS / Meninggal
: ................................................................
Pindah ke RS
: ................................................................
Diagnosa Akhir
: ................................................................
Perawat penanggung jawab/ pengisi formulir

Ka. Ruangan

............................................................

..............................

Nama jelas

Nama jelas

Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Formulir surveilans diisi oleh pelaksana INOK di ruangan yang diberi tugas dan diketahui oleh Koordinator
Unit
Setiap pasien baru dilengkapi Formilir Surveilans
Pasien dari IGD diisi oleh perawat IGD dan dilanjutkan di ruangan perawatan
Pasien yang masuk dari admission/ Poliklinik diisi oleh perawat perawatan
Pasien Post operasi pada bagian Tindakan operasi/ diisi oleh perawat OK dan di serah terimakan ke perawat
perawatan
Laporan dikirim ke komite PPI
Pada bagian akhir dapat di tulis tanggal kontrol, khususnya pasien post operasi
Formulir Surveilans pasien operasi pulang yang kontrol ke poliklinik akan di serahkan oleh pelaksana Inok di
ruangan ke perawat poli untuk diisi