Anda di halaman 1dari 2

Form Pendaftaran

Isi form di bawah ini secara lengkap


Paket Pendaftaran
Nama Sponsor

Username Sponsor

Username
Password
Ulangi Password
Nama Lengkap
Nomor KTP
Jenis Kelamin
No. HP
No. Telepon
Rumah/Kantor
eMail u/ Kontak
Yahoo Messenger

* tanpa spasi, min 4 karakter, max 15

* tanpa spasi, min 6 karakter, max 20

:
:

*
*

Alamat lengkap

Propinsi

Wanita

Bahasa

Kota

Pria

Negara
Kode Pos

:
:

*
*

Nama Ahli Waris

Hubungan dng Ahli


Waris

Telp/Hp Ahli Waris

Nama Bank

Cabang Bank

Nomor Rekening

Atas Nama Rekening

NPWP

Nama Wajib Pajak

Tempat, Tanggal Lahir

* : Wajib diisi.