FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

( KLIEN DEWASA MEDIKAL SURGICAL)

Tanggal masuk

Jam Masuk

Ruang/Kelas

Kamar No.

Pengkajian Tanggal

Jam

Nama

No. Reg

Umur

Tgl. MRS

Jenis Kelamin

: L/P

Diagnosa

Suku/Bangsa

Agama

Pekerjaan

Pendidikan

Alamat

Penanggung

: Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri

IDENTITAS KLIEN

I.

Tahun

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Riwayat sebelum sakit
Penyakit berat yang pernah diderita :
Obat-obat yang biasa dikonsumsi
:
Kebiasaan berobat
:
Alergi
:
Kebiasaan merokok/alkohol
:
2. Riwayat penyakit sekarang
Alasan dirawat
:
Keluhan utama
:

Upaya yang dilakukan

Terapi/operasi yang pernah dilakukan:

3. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram:

4. Riwayat kesehatan lingkungan

5. Riwayat kesehatan lainya

Pasien ibu (keluarga berencana)

Alat bantu yang dipakai

Gigi palsu
:
Kaca mata
:
Pendengaran
:
Lainya (sebutkan)
:

II.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
:
2. Tanda-tanda vital, TB, dan BB

S:

HR:

x/menit

Aksila
Rectal
Oral

Teratur
Tidak teratur
Kuat
Lemah

Lainya (sebutkan) :

3. Body systems:

TD:

mmHg

Lengan kiri
Lengan kanan
Berbaring
Duduk

RR:

x/menit
Normal
Cyanosis
Ceynestoke
Kusmaul

3.1

pernafasan (B1: Breathing)

Hidung

Trachea

Nyeri
Nafas

Dyspnea
Orthopnea
Retraksi dada Respirator

dangkal

Cyanosis
Batuk darah
Tracheostomy Sputum

Suara nafas tambahan :

Wheezing
Ronchi
Rales
Crackles

: lokasi
: lokasi
: lokasi
: lokasi

Bentuk dada :
Simetris
Lainya (sebutkan)

Tidak simetris

3.2 Kardiovaskuler (B2: Bleeding)

Irama jantung
Reguler

Irreguler

S1/S2 Tunggal:

Ya

Tidak

Nyeri dada

Ya

Pusing
Kram kaki

Tidak
Sakit kepala
Palpitasi

Clubbing finger

Suara jantung:
Normal
Ada kelainan (sebutkan)
Edema:
Palpebra
Anasarka
Lainya (sebutkan)

Exstremitas atas
Exstremitas bawah

Acites
Tidak ada

3.3
3.4 Persyarafan (B3: Brain)
3.5 Kesadaran :
Compos mentis
Sopor

Apatis
Koma

Somnolent
gelisah

3.6
3.7
3.8
3.9
3.10

Glasgow Coma Scale (GCS):

E:
S:
M:
Nilai Total:
Kepala dan Wajah:
Mata:
Sklera
:
putih

perdarahan
3.11
Conjungtiva
3.12
Pupil

:
:

merah

icterus

pucat
isokor

merah muda
anisokor
miosis

asin

pahit

dingin

tekanan

midriasis
3.13

Leher (sebutkan) :

3.14

Refleks (spesifik) :

3.15

Lainya (sebutkan) :

3.16

Persepsi Sensori:

3.17

Pendengaran:

3.18

Kiri:

3.19

Kanan:

3.20

Penciuman:

3.21

Pengecapan:

3.22

Pegelihatan:

3.23

Kiri:

3.24

Kanan:

3.25

Perabaan:

manis

panas

asam

3.26
3.27 Perkemihan-Eliminasi Urin( B4: Bladder)
3.28
Produksi urin :
ml
3.29
Warna :
3.30
Masalah perkemihan:
3.31
Oliguri
Poliuri
Nocturia

feruensi:
bau
:

x/hari

Dysuri

Hematuri

3.32

Nyeri

Menetes

Panas

Sering

Incontinen
3.33
Retensi
Cystostomi Dipasang
3.34
Tidak ada masalah
3.35
Lainya (sebutkan)
3.36
3.37
Pencernaan-Elimnasi Alvi ( B5: Bowel)
3.38
Mulut dan Tenggorok :
3.39
Abdomen
:
3.40
3.41
Rectum
:
3.42
BAB
:
x/
hari
Konsistensi:
3.43
Masalah Pencernaan:
3.44
Diare
Lonstipasi
Feses berdarah
Tidak terasa
3.45

Kesulitan

Melena

Colostomi

Wasir
3.46
Pencahar
Lavament
3.47
Lainya (sebutkan)
3.48
Diet :
3.49
3.50
3.51 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Tidak ada masalah

3.52

Kemampuan pergerakan sendi:

Bebas

3.53

Parase:

Ya

Tidak

3.54

Paralise:

Ya

Tidak

3.55

Hemiparase:

Ya

Tidak

3.56

Lainya (sebutkan)

3.57

Exstremitas :

3.58

Atas:

3.59

Patah tulang

3.60
3.61
3.62

tidak ada kelainan

Terbatas

peradangan
perlukaan

Lokasi:
Bawah:

Tidak ada kelainan

Patah tulang

peradangan
perlukaan

Kateter

3.63

Lokasi:

3.64

Tulang belakang:

3.65

Kulit:

3.66

Warna kulit:

3.67
3.68

Akral:

Ikterrik

Cyanotik

pucat

Kemerahan

Pigmentasi

Hangat

Panas

Dingin kering

Baik

Cukup

Jelek/Menurun

Dingin basah
3.69

Turgor:

3.70
3.71
3.72
3.73
3.74 Sistem Endokrin
3.75
Terapi Hormon:
3.76
Karakteristik sex sekunder:
3.77
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
Perubahan ukuran kepala, taangan/kaki pada waktu dewasa.
Kekeringan kulit atau rambut.
Exsopthalmus.
Goitor.
Hipoglikemia.
Tidak toleran terhadap panas.
Tidak toleran terhadap dingin.
Polidipsi.
Poliphagi.
Poliuria.
Postural hipotensi.
Kelemahan.
3.78
3.79 Sistem Reproduksi
3.80
Laki-laki:
3.81
Kelamin:
3.82
Bentuk:

normal

tidak normal (jelaskan)

3.83
3.84
3.85
3.86
3.87
3.88
3.89
3.90
3.91

Kebersihan:
Perempuan:
Payudara:
Bentuk:
Benjolan:
Kelamin:
Bentuk:
Keputihan:
Siklus haid:

bersih

kotor (jelaskan)

simetris
asimetris (jelaskan)
tidak ada
ada (jelaskan)
normal
tidak normal (jelaskan)
tidak ada
ada(jelaskan)
hari
teratur
tidak teratur(jelaskan)

3.92
III.

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit:
3.93
3.94
3.95
2. Nutrisi metabolisme:
3.96 TB:
cm
BB sebelum sakit:
3.97
BB sesudah sakit:
3.98 Diet khusus:
3.99 Tidak ada
3.100 Ya
cair
rendah garam
3.101
Sering
rendah lemak
purin
3.102
3.104
3.105
3.106
3.107
3.108
3.109
3.110
3.111
3.112
3.113
3.114
3.115
3.116

kg
kg
lunak
rendah

Diabetes
kalori
TKTP
3.103 Lainya (sebutkan)
Pantangan (sebutkan):
Kebiasaan makan:
Frekuensi:
x/hari
Memakai sendok:
ya
tidak
kadang-kadang
Jajan diluar:
ya
tidak
kadang-kadang
Jenis makanan dirumah:
Nafsu makan:
Alergi:
Minum:
Jumlah:
cc/24 jam
Jenis:
Kebiasaan:
Keluhan/masalah:
3.117 Mual
muntah
rasa haus
3.118 Sakit mulut kesulitan menelan
masalah pencernaan
3.119 Lainya (sebutkan)

3.120
3. Pola tidur dan istirahat:
4. Kognitif-perseptual:
5. Persepsi diri-konsep diri:
Body image
Identitas diri

 Ideal diri
Harga diri
Peran
3.121

Ekspresi afek dan emosi

3.122 Senang

sedih

marah

3.123 Takut

mudah tersinggung

gelisah

3.124 Lainya (sebutkan)

6. Peran-hubungan:
3.125 Berkomunikasi:
3.126 Bahasa sehari-hari:
3.127 Berbicara:
3.128 Normal

gagap

parau
3.129 tidak dapat menyampaikan

IV.
V.

dengan isyarat

aphasia
3.130 Hubungan dengan keluarga:
3.131
3.132 Hubungan dengan teman/petugas kesehatan:
7. Aktivitas dan kebersihan diri:
8. Koping-toleransi strees (mekanisme pembelaan ego):
9. Nilai-pola keyakinan:
3.133 Menjalankan ibadah:
3.134 Persepsi tentang kematian:
3.135 Lainya (sebutkan)
3.136
KEBIASAAN WAKTU LUANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
3.137 Laboratorium
3.138
3.139
3.140
3.141 X Ray
3.142
3.143
3.144
3.145 USG
3.146
3.147
3.148
3.149 Lain-lain (sebutkan)

3.150
3.151
3.152
VI.

TERAPI
3.153
3.154
3.155
3.156
3.157
3.158
3.159
3.160
3.161
3.162
3.163 ANALISA DATA
3.164 DATA
3.167

3.165 ANAL

3.166 ETIO

ISA
3.168

LOGI
3.169

3.170

3.171

3.172

3.173

3.174

3.175

3.176

3.177

3.178

3.179 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.
3.180 INTERVENSI KEPERAWATAN
3.182 DIAGNOSA

3.183 IN

3.184 R

KEPERAWATA

TERV

ASI

N, TUJUAN,

ENSI

ON

KRITERIA
HASIL

AL

3.186

3.187

3.188

3.190

3.191

3.192

3.194

3.195

3.196

3.197
3.198
3.199
3.200 IMPLEMENTASI
3.201

3.202

3.203 I

3.204

3.205

DIA

MPL

EME

NTA

SI

S
A
K
E
P
E
A
R
W
A
T
A
N

PA

3.206

3.207

3.208

3.209

3.211
3.212 EVALUASI
3.213
H

3.214 DIA
GNOSA

3.215 EVALUASI

3.210

KEPER
AWATA
3.216

N
3.217

3.218 S:
3.219
3.220 O:
3.221
3.222 A:
3.223
3.224 P:

3.225

3.226

3.227 S:
3.228
3.229 O:
3.230
3.231 A:
3.232
3.233 P:

3.234

3.235

3.236 S:
3.237
3.238 O:
3.239
3.240 A:
3.241

3.243

3.242 P:
3.245 S:

3.244

3.246
3.247 O:
3.248
3.249 A:
3.250
3.251 P:
3.252