Anda di halaman 1dari 29

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Jantung manusia mulai membentuk struktur kantong tunggal pada minggu
keempat kehamilan. Pada minggu kedelapan, kantong ini secara bertahap
membesar. Sekat jantung (septum) tumbuh untuk memisahkan serambi (atrium) dan
bilik (ventrikel) jantung di sisi kanan dan sisi kiri. Empat katup jantung terbentuk
untuk mengatur aliran darah dari rongga-rongga jantung menuju paru dan tubuh.
Saat bayi masih di kandungan, aliran oksigen dan karbondioksida
berlangsung melalui plasenta sehingga kelainan jantung pada saat itu tidak akan
membawa masalah bagi bayi. Setelah bayi lahir dan tali plasenta dipotong, akan
terlihat bila ada masalah pada jantung anak. Tanda pertama kelainan jantung adalah
suara bising (murmur). Dokter dapat mengetahuinya lewat stetoskop. Namun,
untuk memastikan penyebab bising tersebut, diperlukan rontgen jantung, EKG dan
pemeriksaan penunjang lainnya. Tanda lainnya antara lain berupa detak jantung
tidak normal (takikardia), nafas pendek, kesulitan menyusui (karena nafas yang
pendek) dan gangguan pertumbuhan dan kulit yang membiru (cyanotic).
Kelainan jantung bawaan sangat beragam jenisnya, antaranya:
1. Atrium Septal Defect (ASD) adalah penyakit jantung bawaan berupa lubang
(defek) pada septum interatrial (sekat antar serambi) yang terjadi karena
kegagalan fungsi septum interatrial semasa janin. Penyakit jantung bawaan ini
menempati urutan kedua penyakit jantung bawaan pada anak setelah Ventrikel
Septal Defect (VSD). Atrial Septal Defect adalah adanya hubungan (lubang)
abnormal pada sekat yang memisahkan atrium kanan dan atrium kiri. Kelainan
jantung bawaan yang memerlukan pembedahan jantung terbuka adalah defek
sekat atrium. Defek sekat atrium adalah hubungan langsung antara serambi
jantung kanan dan kiri melalui sekatnya karena kegagalan pembentukan sekat.
2. Tetralogy of Falot (TOF) merupakan penyakit jantung sianotik yang paling
banyak ditemukan dimana tetralogi fallot menempati urutan keempat penyakit
jantung bawaan pada anak setelah defek septum ventrikel,defek septum atrium
dan duktus arteriosus persisten,atau lebih kurang 10-15 % dari seluruh penyakit
jantung bawaan, diantara penyakit jantung bawaan sianotik Tetralogi fallot
merupakan 2/3 nya. Tetralogi fallot merupakan penyakit jantung bawaan yang

paling sering ditemukan yang ditandai dengan sianosis sentral akibat adanya
pirau kanan ke kiri.
B. Tujuan
a. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan makalah ini adalah supaya mahasiswa dapat
mengetahui tentang asuhan keperawatan pada anak dengan kelainan jantung
bawaan (tetralogi of fallot dan Atreal Septal Devect (ASD)).
b. Tujuan Khusus
Beberapa tujuan khusus dari penulisan makalah ini adalah :
a) Agar mahasiswa dapat mengetahui pengertian kelainan jantung bawaan
(tetralogi of fallot dan Atreal Septal Devect (ASD)).
b) Agar mahasiswa dapat memahami penyebab kelainan jantung bawaan.
c) Agar mahasiswa dapat mengetahui patofisiologi kelainan jantung bawaan.
d) Agar mahasiswa dapat mengetahui Manifestasi klinis kelainan jantung
bawaan.
e) Agar mahasiswa dapat mengetahui penatalaksanaan medis kelainan jantung
bawaan.
f) Agar mahasiswa dapat memahami asuhan keperawatan pada kelainan
jantung bawaan.

BAB II
KONSEP MEDIS
A. Anatomi Fisiologi Sistem Kardiovaskuler
Jantung merupakan salah satu organ vital dalam tubuh yang berfungsi
memompakan darah ke paru-paru dan seluruh tubuh.
Jantung terdiri dari empat ruang yaitu:
1. Atrium dekstra, berfungsi menampung darah kaya CO 2 dari seluruh tubuh dan
mengalirkannya melalui katup trikuspidalis ke ventrikel dekstra.
2. Ventrikel dekstra, berfungsi menampung darah dari atrium dekstra dan
memompakannya ke paru-paru.
3. Atrium sinistra, berfungsi untuk menampung darah kaya O 2 dari paru-paru
selanjutnya mengalirkannya melalui katup bikuspidalis ke ventrikel sinistra
4. Ventrikel sinistra, berfungsi untuk mengalirkan darah ke seluruh tubuh melalui
aorta.
Kemudian selain terdiri Dari empat ruang, jantung tersusun dari beberapa
lapisan, yaitu :
a. Perikardium, merupakan kantong berdinding ganda yang dapat membesar dan
mengecil, membungkus jantung dan pembuluh darah besar.
b. Miokardium, merupakan lapisan tengah jantung yang terdiri dari jaringan otot
jantung yang berkontraksi untuk memompa darah.
c. Endokardium, merupakan lapisan dalam yang tersusun dari lapisan endotel;
yang terletak di atas jaringan ikat. Lapisan ini melapisi jantung, katup, dan
menyambung dengan lapisan endotel yang melapisi pembuluh darah yang
memasuki dan meninggalkan jantung, (Sloanne, 2004).

Tetralogi of Fallot
B. Pengertian
Tetralogi fallot (TF) adalah kelainan jantung dengan gangguan sianosis
yang ditandai dengan kombinasi 4 hal yang abnormal meliputi defek septum
ventrikel, stenosis pulmonal, overriding aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan.
Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya
penyakit adalah stenosis

pulmonal dari sangat ringan sampai berat. Stenosis

pulmonal bersifat progresif , makin lama makin berat.

C. Etiologi
Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak
diketahui secara pasti. Diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen. Faktor
faktor tersebut antara lain :
Faktor endogen
-

Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom

Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan

Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi,


penyakit jantung atau kelainan bawaan

Faktor eksogen
-

Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik,


minum obat-obatan tanpa resep dokter (thalidmide, dextroamphetamine,
aminopterin, amethopterin, jamu)

Ibu menderita penyakit infeksi : rubella

Pajanan terhadap sinar -X


Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang

terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari 90% kasus
penyebab adaah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab

harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan, oleh karena pada minggu ke
delapan kehamilan pembentukan jantung janin sudah selesai.
D. Patofisiologi

E. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis sering khas. Karena aorta menerima darah yang kaya
oksigen dari ventrikel kiri dan yang tanpa oksigen dari ventrikel kanan, maka
terjadilah sianosis. Stenosis pulmonalis membatasi aliran darah dari ventrikel kanan

ke dalam paru-paru dan apabila ini berat, untuk kelangsungan hidupnya hanya
mungkin apabila duktus arteriosus tetap terbuka. Bising sistolik diakibatkan baik
oleh defek septum ventrikuler atau, bila berat, stenosis pulmonalis. Seperti juga
pada seluruh penderita yang hipoksia, konsentrasi hemoglobin menunjukkan
kenaikan. Gagal jantung kanan tidak dapat dihindari dan endokarditis bakterialis
akan terjadi. Anak yang menderita dispnea akibat tetralogi fallot kadang-kadang
mempunyai posisi tubuh yang khas akibat penyesuaian, dimana kedua kaki
diletakkan berdekatan dengan sendi paha, atau duduk dengan posisi kaki-dada.
Keadaan ini akan meningkatkan aliran balik vena dari tungkai bawah atau, lebih
spekulatif, untuk mengurangi perfusi arteri perifer, yang karenanya akan
meningkatkan aliran melalui duktus arteriosus atau defek septum ventrikuler ke
sirkulasi sebelah kanan. Sebelum ada pengobatan operasi yang maju, sebagian
besar penderita akan meninggal dunia (Underwood, 2000).
Serangan serangan dispnea paroksismal (serangan serangan anoksia biru)
terutama merupakan masalah selama 2 tahun pertama kehidupan penderita. Bayi
tersebut menjadi dispneis dan gelisah, sianosis yang terjadi bertambah hebat,
penderita mulai sulit bernapas dan disusul dengan terjadinya sinkop. Serangan
serangan demikian paling sering terjadi pada pagi hari. Serangan serangan tersebut
dapat berlangsung dari beberapa menit hingga beberapa jam dan kadang kadang
berakibat fatal. Episode serangan pendek diikuti oleh kelemahan menyeluruh dan
penderita akan tertidur. Sedangkan serangan serangan berat dapat berkembang
menuju ketidaksadaran dan kadang kadang menuju kejang kejang atau hemiparesis.
Awitan serangan biasanya terjadi secara spontan dan tidak terduga. Serangan yang
terjadi itu mempunyai kaitan dengan penurunan aliran darah pulmonal yang
memang mengalami gangguan sebelumnya, yang berakibat terjadinya hipoksia dan
asidosis metabolis (Mansjoer, 2000).

F. Penatalaksanaan Medis
a. Sianosis berat : beri prostaglandin E1 (PGE1) Untuk mempertahankan kepatenan
duktus dan meningkatkan aliran darah paru

b. Sianosi ringan : observasi ketat bayi, jika sianosis memburuk setelah penutupan
ductus, bayi ini membutuhkan koreksi bedah selamaperiode neonatal
c. Antibiotik : sesuai

hasil kultur sensitivitas, kadang digunakan anti biotic

propilaksis
d. Diuresik : untuk meningkatkan dieresis, mengurangi kelebihan cairan, digunakan
dalam pengobatan edema yang berhubungan dengan gagal jantung kongestif.
e. Digitalis : meningkatkan kekuatan kontraksi ,isi sekuncup,dan curah jantung serta
menurunkan tekanan vena jantung, digunakan untuk mengobati gagal jantung
kongesti dan aritmia jantung tertentu ( jarang diberi sebelum koreksi, kecuali jika
pirau terlalu besar)
f. Besi untuk mengatasi anemia
g. Betablocker ( propanolol ) : menurunkan denyut jantung dan kekuatan kontraksi
serta iritabilitas myokard , dipakai untuk mencegah dan mengobati serangan
hypersianosis.
h. Morfin : meningkatkan ambang sakit, mengobati hypersianosis dengan
menghambat pusat pernafasan dan reflek batuk.
i. NaHCO3, sebuah pengalkali sistemik kuat: untuk mengobati asidosis dengan
mengganti ion bicarbonate dan memulihkan kapasitas buffer tubuh.

Atrium Septal Defect (ASD)


B. Pengertian
Atrial Septal Defect adalah adanya hubungan (lubang) abnormal pada sekat
yang memisahkan atrium kanan dan atrium kiri. Kelainan jantung bawaan yang
memerlukan pembedahan jantung terbuka adalah defek sekat atrium. Defek sekat
atrium adalah hubungan langsung antara serambi jantung kanan dan kiri melalui
sekatnya karena kegagalan pembentukan sekat.

C. Etiologi
Penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa faktor
yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian ASD.
Faktor-faktor tersebut diantaranya :
a. Faktor Prenatal
1) Ibu menderita infeksi Rubella
2) Ibu alkoholisme
3)
4)
5)
b.
1)
2)
3)
4)

Umur ibu lebih dari 40 tahun


Ibu menderita IDDM
Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu
Faktor genetic
Anak yang lahir sebelumnya menderita PJB
Ayah atau ibu menderita PJB
Kelainan kromosom misalnya Sindroma Down
Lahir dengan kelainan bawaan lain.

D. Patofisiologi
Pada kasus Atrial Septal Defect yang tidak ada komplikasi, darah yang
mengandung oksigen dari Atrium Kiri mengalir ke Atrium Kanan tetapi tidak
sebaliknya. Aliran yang melalui defek tersebut merupakan suatu proses akibat
ukuran dan complain dari atrium tersebut. Normalnya setelah bayi lahir complain
ventrikel kanan menjadi lebih besar daripada ventrikel kiri yang menyebabkan
ketebalan dinding ventrikel kanan berkurang. Hal ini juga berakibatvolume serta
ukuran atrium kanan dan ventrikel kanan meningkat. Jika complain ventrikel kanan
terus menurun akibat beban yang terus meningkat shunt dari kiri kekanan bisa
berkurang. Pada suatu saat sindroma Eisenmenger bisa terjadi akibat penyakit

vaskuler paru yang terus bertambah berat. Arah shunt pun bisa berubah menjadi
dari kanan kekiri sehingga sirkulasi darah sistemik banyak mengandung darah yang
rendah oksigen akibatnya terjadi hipoksemi dan sianosis.
Darah artenal dari atrium kiri dapat masuk ke atrium kanan melalui defek
sekat ini. Aliran ini tidak deras karena perbedaan tekanan pada atrium kiri dan
kanan tidak begitu besar (tekanan pada atrium kiri 6 mmHg sedang pada atrium
kanan 5 mmHg).
Adanya aliran darah menyebabkan penambahan beben pada ventrikel
kanan, arteri pulmonalis, kapiler paru-paru dan atrium kiri. Bila shunt besar, maka
volume darah yang melalui arteri pulmonalis dapat 3-5 kali dari darah yang melalui
aorta.
Dengan bertambahnya volume aliran darah pada ventrikel kanan dan arteri
pulmonalis. Maka tekanan pada alatalat tersebut naik., dengan adanya kenaikan
tekanan, maka tahanan katup arteri pulmonalis naik, sehingga adanya perbedaan
tekanan sekitar 15 -25 mmHg. Akibat adanya perbedaan tekanan ini, timbul suatu
bising sistolik ( jadi bising sistolik pada ASD merupakan bising dari stenosis
relative katup pulmonal ).
Juga pada valvula trikuspidalis ada perbedaan tekanan, sehingga disini juga
terjadistenosis relative katup trikuspidalis sehingga terdengar bising diastolic.
Karena adanya penambahan beban yang terus menerus pada arteri pulmonalis,
maka lama kelamaan akan terjadi kenaikan tahanan pada arteri pulmunalis dan
akibatnya akan terjadi kenaikan tekanan ventrikel kanan yang permanen. Tapi
kejadian ini pada ASD terjadinya sangat lambat ASD I sebagian sama dengan ASD
II. Hanya bila ada defek pada katup mitral atau katup trikuspidal, sehingga darah
dari ventrikel kiri atau ventrikel kanan mengalir kembali ke atrium kiri dan atrium
kanan pada waktu systole. Keadaan ini tidak pernah terjadi pada ASD II.
E. Manifestasi Klinis
Sebagian besar penderita ASD tidak menampakkan gejala (asimptomatik)
pada masa kecilnya, kecuali pada ASD besar yang dapat menyebabkan kondisi
gagal jantung di tahun pertama kehidupan pada sekitar 5% penderita. Kejadian
gagal jantung meningkat pada dekade ke-4 dan ke-5, dengan disertai adanya
gangguan aktivitas listrik jantung (aritmia).
Gejala yang muncul pada masa bayi dan kanak-kanak adalah adanya infeksi
saluran nafas bagian bawah berulang, yang ditandai dengan keluhan batuk dan

panas hilang timbul (tanpa pilek). Selain itu gejala gagal jantung (pada ASD besar)
dapat berupa sesak napas, kesulitan menyusu, gagal tumbuh kembang pada bayi
atau cepat capai saat aktivitas fisik pada anak yang lebih besar. Selanjutnya dengan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti elektro-kardiografi (EKG),
rontgent dada dan echo-cardiografi, diagnosis ASD dapat ditegakkan.
Gejalanya bisa berupa:
1) Sering mengalami infeksi saluran pernafasan
2) Dispneu (kesulitan dalam bernafas)
3) Sesak nafas ketika melakukan aktivitas
4) Jantung berdebar-debar (palpitasi)
5) Pada kelainan yang sifatnya ringan sampai sedang, mungkin sama sekali tidak
ditemukan gejala atau gejalanya baru timbul pada usia pertengahan
6) Aritmia.
F. Penatalaksanaan Medis
Operasi harus segera dilakukan bila:
-

Jantung sangat membesar


Dyspnoe deffort yang berat atau sering ada serangan bronchitis.
Kenaikan tekanan pada arteri pulmonalis.
Bila pada anak masih dapat dikelola dengan digitalis, biasanya operasi ditunggu

sampai anak mencapai umur sekitar 3 tahun.

Opersi pada ASD I tanpa masalah katup mitral atau trikuspidal mortalitasnya
rendah, operasi dilakukan pada masa bayi.

ASD I disertai celah katup mitral dan trikuspidal operasi paling baik dilakukan
umur antara 3-4 tahun.

Apabila ditemukan tanda tanda hipertensi pulmonal, operasi dapat dilakukan pada
masa bayi untuk mencgah terjadinya penyakit vaskuler pulmonal.

Terapi dengan digoksin, furosemid dengan atau tanpa sipironolakton dengan


pemantauan elektrolit berkala masih merupakan terapi standar gagal jantung pada
bayi dan anak.

BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
Tetralogi of Fallot
A. Pengkajian Keperawatan

1.

Riwayat kehamilan : ditanyakan sesuai dengan yang terdapat pada


etiologi (faktor endogen dan eksogen yang mempengaruhi).

2.

Riwayat tumbuh
Biasanya anak cendrung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq
selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi
penyakit.

3.

Riwayat psikososial/ perkembangan


Kemungkinan mengalami masalah perkembangan
Mekanisme koping anak/ keluarga
Pengalaman hospitalisasi sebelumnya

4.

Pemeriksaan fisik
Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik, bayi
tampak biru setelah tumbuh.
Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan.
Serang sianotik mendadak (blue spells/cyanotic spells/paroxysmal
hiperpnea,hypoxic spells) ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan
dalam,lemas,kejang,sinkop bahkan sampai koma dan kematian.
Anak akan sering Squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan,
setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa
waktu sebelum ia berjalan kembali.
Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras didaerah pulmonal
yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi
Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras.
Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar
tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan, Ginggiva
hipertrofi, gigi sianotik.

5.

Pengetahuan anak dan keluarga :

Pemahaman tentang diagnosis.


Pengetahuan/penerimaan terhadap prognosis
Regimen pengobatan
Rencana perawatan ke depan
Kesiapan dan kemauan untuk belajar

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d penurunan aliran darah ke pulmonal.

2. Penurunan kardiak output b.d sirkulasi yang tidak efektif sekunder dengan
adanya malformasi jantung.
3. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan sirkulasi (anoxia kronis ,
serangan sianotik akut)
4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d fatiq selama makan
dan peningkatan kebutuhan kalori,penurunan nafsu makan
5. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b.d tidak adekuatnya suplai
oksigen dan zat nutrisi ke jaringan
6. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
7. Koping keluarga tidak efektif b.d kurang pengetahuan klg tentang
diagnosis/prognosis penyakit anak
8. Risti gangguan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan tekanan
intrakranial sekunder abses otak, CVA trombosis.
C. Intervensi Keperawatan dan rasionalisasi
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventrikel.
Kriteria Hasil :
Setelah diberi asuhan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan tanda tanda vital klien ada
pada kondisi normal, dengan outcame :
-

HR : 90 140 x/menit

RR : 25 32 x/menit

BP : 95/65 mmHg

T : 35,5 39OC

Intervensi :
1. Melakukan observasi terhadap tanda tanda vital klien
Rasional : Dari data tanda tanda vital yang di padat dari pasien melalui observasi dapat
sebagai acuan untuk menentukan tindakan yang dapat diberikan kepada pasien.
1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas.
Rasional : Manifestasi distress pernafasan tergantung pada drajat keterlibatan paru dan
kesehatan umum.
1. Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis
periferatau sianosis sentral.

Rasional : Untuk menentukan tindakan lebih lanjut jika sianosis berkurang atau malah
bertambah parah.
1. Kolaborasi pemberian terapi oksigen dengan benar. Missal, dengan masal, masker
atau masker venture.
Rasional : Kebutuhan oksigen klien terpenuhi dan mengurangi kekurangan oksigen pada
klien. Oksigen diberikan dengan metode yang sesuai dengan keadaan klien.

1. 2.
Penurunan cardiac output berhubungan dengan sirkulasi yang tidak efektif
dengan adanya malformasi jantung.
Kriteria Hasil :
Setelah diberi asuhan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas dalam
tubuh klien, dapat diatasi dengan outcome :
-

bernafas dengan normal yaitu 25 32 x/menit

saturasi O2 kembali normal.

warna kebiruan yang timbul pada tubuh dapat berkurang

Intervensi :
1. Melakukan observasi terhadap tanda tanda vital klien.
Rasional : Dari data tanda tanda vital yang di padat dari pasien melalui observasi dapat
sebagai acuan untuk menentukan tindakan yang dapat diberikan kepada pasien.
1. Observasi adanya serangan sianosis yuang di alami klien.
Rasional : Untuk membandingkan dengan pasien sebelumnya, sehingga dapat membantu
dalam diagnosa etiologi dan untuk menentukan tindakan selanjutnya.
1.

Berikan posisi knee chest pada klien.

Rasional : Dari tindakan tersebut diharapkan dapat mempermudah aliran darah.


1. Sediakan waktu istirahat yang cukup bagi anak dan dampingi anak pada saat
melakukan aktivitas.
Rasional : Agar klien tidak terlalu kecapekan saat melakukan sesuatu, dan agar dapat
memantau sejauh mana klien dapat beraktivitas sebelum klien merasa lelah.

1. Kolaborasi dalam: pemeriksaan serial ECG danfoto thorax serta kolaborasi dalam
tindakan pembedahan.
Rasional : Untuk mengetahui, keadaan dan kondisi kelainan yang terdapat pada jantung,
juga untuk mengatasi masalah menurunnya cardiac output karena adanya defeks ventrikel.

1. 3.
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatigue
selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori, penurunan nafsu makan yang
ditandai dengan berat badan kurang dari normal.
Kriteria Hasil :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan penurunan cardiac
output pada klien dapat diatasi, dengan outcome :
-

denyut nadi klien kembali normal, yaitu 90 140 x/mnt

Klien tidak terlihat pucat.

Klien tidak terlihat lemah.

mengalami sianosis pada tubuhnya.

Intervensi :
1. Melakukan observasi terhadap tanda tanda vital klien.
Rasional : Dari data tanda tanda vital yang di padat dari pasien melalui observasi dapat
sebagai acuan untuk menentukan tindakan yang dapat diberikan kepada pasien.
1. Buat ketententuan berat badan minimum dan kebutuhan nutrisi harian.
Rasional : Malnutrisi adalah kondisi gangguan minat yang yang menyebabkan depresi,
agitasi dan mempengaruhi fungsi kognitif /pengambilan kmeputusan. perbaikan status
nutrisi dapat meningkatkan keputusan. Perbaikan status nutrisi, meningkatkan kemampuan
berpikir dan kerja psikologis.

1. Timbang berat badan anak setiap pagi tanpa diaper pada alat ukur yang sama, pada
waktu yang sama dan dokumentasikan.
Rasional : Mambari cacatan lanjut penurunan dan atau peningkatan berat berat badan yang
akurat. Juga untuk menurunkan obsesi tentang peningkatan dan atau penurunan.

1. Catat intake dan output secara akurat.


Rasional : Hal itu untuk memantau masukan dan keluaran, sehingga berat badan klien juga
dapat terpantau lewat itu.
1. Berikan makan sedikit tapi sering.
Rasional : Walaupun klien mengalami fatiq saat makan, aktivitas makan klien harus tetap
ditingkatkan untuk mengurangi kelemahan disesuaikan dengan aktivitas selama makan
1. Berikan makan yang tinggi protein dan tinggi kalori.
Rasional : Makan yang mengandung banyak protein dan kalori adalah makan yang untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh.
1.

Kolaborasi dengan merujuk pasien ke ahli gizi.

Rasional : Perlu bantuan diet dalam perencanaan diet yang memenuhi kebutuhan nutrisi.

1. 4.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
Kriteria hasil :
Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala-gejala yang berat,
terutama mobilisasi di tempat tidur.
Intervensi
1. Catat irama jantung, tekanan darah dan nadi sebelum, selama dan sesudah
melakukan aktivitas.
Rasional : Respons klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan penurunan oksigen
jantung.
1. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas, dan berikan aktivitas senggang yang tidak
berat.
Rasional : Menurunkan kerja dan konsumsi oksigen jantung.
1. Anjurkan menghindari peningkatan tekanan abdomen seperti mengejan saat
defekasi.
Rasional : Mengejan mengakibatkan kontraksi otot dan vasokontriksi yang dapat
meningkatkan preload, tahanan vascular sistemis, dan beban jantung.
1. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas.

Rasional : Aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningkatkan regangan, dan
mencegah aktivitas berlebihan.
1. Pertahankan klien tirah baring sementara sakit akut.
Rasional : Untuk mengurangi beban kerja jantung.
1. Posisikan klien dengan meninggikan kaki klien.
Rasional : Untuk meningkatkan aliran balik vena.
1. Pertahankan tentang gerak pasif selama sakit kritis.
Rasional : Meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu aliran balik vena.
1. Evaluasi tanda vital saat kemajuan aktivitas terjadi.
Rasional : Untuk mengetahui fungsi jantung, bila dikaitkan sengan aktivitas.
1. Berikan waktu istirahat di antara waktu aktivitas.
Rasional : Untuk mendapatkan cukup waktu resolusi bagi tubuh dan tidak terlalu
memaksa kerja jantung.
1. Pertahankan penambahan oksigen sesuai kebutuhan.
Rasional : Untuk meningkatkan oksigenasi jaringan.
1. Selama aktivitas kaji EKG, dispnea, sianosis, kerja napas, dan frekuensi napas serta
keluhan subjektif.
Rasional : Untuk mengetahui dampak dari aktivitas terhadap fungsi jantung.
1. Berikan diet sesuai kebutuhan (pembatasan cairan dan natrium)
Rasional : Untuk mencegah retensi cairan dan edema akibat penurunan kontraktilitas
jantung.
1. Rujuk ke program rehabilitasi jantung.
Rasional : Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk kebutuhan miokardium.

1. 5.

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung.

Kriteria Hasil :
-

Klien tidak mengeluh pusing.

Tanda vital dalam batas normal.

CRT < 3 detik.

Urine > 600 ml/ hari.

Intervensi :
1. Ukur tekanan darah. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring,
duduk, atau berdiri bila memungkinkan.
Rasional : Hipotensi dapat terjadi sehubungan dengan disfungsi ventrikel, hipertensi juga
merupakan fenomena umum yang berhubungan dengan nyeri, cemas, dan pengeluaran
katekolamin.
1. Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaphoresis secara teratur.
Rasional : Mengetahui derajat hipoksemia dan peningkatan tahanan perifer.
1. Kaji kualitas peristaltic, jika perlu pasang slang nasogastrik.
Rasional : Mengetahui pengaruh hipoksia terhadap fungsi saluran cerna serta dampak
penurunan elektrolit.
1. Kaji adanya kongesti hepar pada abdomen kanan atas.
Rasional : Sebagai dampak gagal jantung kananberat akan ditemukan adanya tanda
kongesti pada hepar.
1. Pantau urine output klien.
Rasional : Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya produksi urine,
pemanyauan yang ketat pada produksi urine < 600 ml/ hari merupakan tanda-tanda
terjadinya syok kardiogenik.
1. Cacat adanya murmur
Rasional : Menunjukkan gangguan aliran darah dalam jantung (kelainan katup,
kerusakanseptum, atau vibrasi otot paliparis)
1. Pantau frekuensi jantung dan irama jantung.
Rasional : Perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan komplikasi disritmia.
1. Berikan makanan kecil/mudah dikunyah, batasi intake kafein.
Rasional : Makanan besar dapat meningkatkan kerja jantung. Kafein dapat merangsang
langsung ke jantung sehingga meningkatkan frekuensi jantung.
1. Kolaborasi dengan pertahankan cara masuk heparin (IV) sesuai indikasi.

Rasional : Jalur yang paten penting untuk pemberian obat darurat.

1. 6.
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan tidak
adekuatnya suplai oksigen dan zat nutrisi ke jaringan
Kriteria Hasil :
Perkembangan status penuaan fisik normal yang dibuktikan dengan indicator sebagai
berikut :
Anak akan mencapai norma pertumbuhan yaitu persentil ke-97 atau di bawah
persentil ke-3 untuk usianya.
Anak akan mencapai tahapan penting perubahan fisik, kognitif, dan kemajuan
psikososial sesuai rentang yang diharapkan.
-

Kematangan fisik akan berkembang secara normal

Intervensi :
1. Ajarkan orang tua untuk memfasilitasi motorik kasar, motorik halus, kognitif,
social, dan pertumbuhan emosi yang optimal pada anak.
Rasional : Untuk meningkatkan perkembangan pasien.
1. Lakukan pengumpulan dan analisis data nutrisi pasien.
Rasional : Pemantauan nutrisi pasien untuk mencegah atau meminimalkan malnutrisi.
1. Berikan terapi nutrisi pada pasien.
Rasional : Pemberian makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolic pasien yang
malnutrisi atau berisiko tinggi terhadap malnutrisi.
1. Fasilitasi tanggung jawab diri.
Rasional : Mendukung pasien untuk menerima tanggung jawab yang lebih atas perilaku
dirinya.

1. 7.
Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan
keluarga tentang penyakit anak.
Kriteria Hasil :
Dengan diberikannya asuhan keperawatan pada klien selama 1 x 24 jam diharapkan,
koping keluarga tidak efektif dapat diatasi dengan outcome :

Orang tua klien menjadi tenang dan tidak cemas.

Intervensi :
1. Melakukan observasi terhadap tanda vital klien.
Rasional : Dari data tanda vital yang di padat dari pasien melalui observasi dapat
sebagai acuan untuk menentukan tindakan yang dapat diberikan kepada pasien.
1. Beri kesempatan pada klien untuk menghadapi situasi dan memperlihatkan kondisi
yang sedang dihadapi klien saat ini.
Rasional : Untuk mengeksplorasi keadaan perasaan keluarga klien untuk memberikan
tindakan pada keluarga klien
1. Jangan memberi jaminan palsu. Tekankan kemampuan mereka untuk mengatasi
secara efektif.
Rasional : Dalam berkomunikasi dengan keluarga klien diharapkan tidak member janji
tentang kesembuhan klien, karena sebagai para medis perawat hanya bisa berusaha.
1. Gali teknik yang dapat meningkatkan koping.
Rasional : Dengan pemberian teknik teknik yang baik dalam meningkatkan koping
keluarga, dapat lebih menenangkan klien sehingga tidak panic dalam menghadapi penyakit
klien.
1. Pemberian HE pada klien terhadap penangan yang dapat dikalukan oleh kluarga
pada klien.
Rasional : Dengan pemberian HE pada klien, klien lebih mengerti tentang penyakit
yang dialami oleh anak mereka sehingga mampu member penangan yang tepat pada anak
klien.
1. Tetapkan metode untuk mendapat informasi dan dukungan.
Rasional : Agar keluarga klien dapat mencari informasi dan berkonsultasi dengan tim
medis lain yang dapat member pengetahuan yang lebih akurat tentang penyakit yang
diderita oleh anak mereka

D. Evaluasi
E. Contoh Kasus Asuhan Keperawatan

Pada skenario yang berjudul Bayi Biru didapatkan beberapa masalah, diantaranya:
Nama

: Nita

Umur

: 2 tahun

Berat badan

: 8 kg

Tinggi badan : 75 cm
Keluhan

: Mudah capek bila bermain, bila berlari tiba-tiba berhenti lalu

jongkok, sesak napas, bibirnya biru, tidak ada demam, tidak batuk pilek, sudah terjadi
sejak anak mulai bisa berjalan. Sejak berusia 2 minggu, Nita tampak biru-biru bila
sedang menyusu dan menangis.
Pem. fisik

: Kompos mentis, sianosis, tekanan darah 100/60, nadi 120 kali/menit,

respirasi 30 kali/menit, suhu badan 36,50C, tekanan vena jugularis normal, dada
simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan (-), iktus kordis di SIC V linea midclavicularis sinistra, tak kuat angkat,
batas jantung normal, S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising sistolik derajat 3 atau 6,
punctum maximum di SIC V, 2 cm di lateral linea medioclavikularis sinistra,
abdomen normal, hepar dan lien tidak teraba, akral hangat, nadi cepat, jari tabuh,
kuku sianosis.
Pem. penunjang : Pemeriksaan darah rutin, foto thorax, elektrokardiografi,
ekokardiografi.
Diagnosis

: Tetralogi fallot

Untuk menilai status gizi Nita, dilakukan pengukuran IMT (Indeks Massa Tubuh)
atau BMI (Body Mass Index). Rumus perhitungan IMT adalah sebagai berikut:
IMT = 14,22
Nilai normal IMT yaitu 25. Dari hasil penghitungan IMT, status gizi Nita termasuk di
bawah standar atau bisa dikatakan kurus. Hal ini membuktikan bahwa terjadi
gangguan pertumbuhan pada Nita. Seharusnya, di usianya saat ini berat badan Nita
seberat 12 kg sedangkan tinggi badannya sekitar 96 cm (Soetjiningsih, 1995).

Nita mengeluh mudah lelah, karena pada penyakit tetralogi fallot terjadi gangguan
pada proses metabolisme yang mengakibatkan tertumpuknya asam laktat pada otot
sehingga menyebabkan perasaan mudah lelah. Biasanya, saat Nita berlari tiba-tiba
dia merasa sesak napas lalu kemudian berjongkok. Gejala berjongkok setelah pasien
beraktivitas dinamakan gejala squating. Dalam posisi jongkok, Nita merasa lebih
nyaman karena aliran balik dari tubuh bagian bawah berkurang dan menyebabkan
kenaikan saturasi oksigen arteri (Mansjoer, 2000).
Pada pemeriksaan, tidak ditemukan adanya demam ataupun batuk pilek. Hal ini
menandakan bahwa tidak adanya infeksi bakteri atau virus. Sejak usia 2 minggu
setelah kehamilan, Nita tampak kebiruan atau sianosis. Sianosis diakibatkan karena
stenosis pulmonal yang terjadi pada penyakit tetralogi fallot. Stenosis pulmonal yaitu
terjadinya penyempitan pada pembuluh darah yang keluar dari bilik kanan menuju
paru-paru, sehingga mengakibatkan turunnya oksigen. Oleh karena itu, terjadi
sianosis. Sianosis hanya terdapat setelah menangis, minum, dan stres. Serangan
anoksia merupakan tanda bahaya pertama. Segera setelah bangun atau setelah
menangis keras, terjadi sianosis jelas, setelah itu pucat dan pingsan. Penyebab
serangan ini masih belum jelas (Staf IKA, 2007).
Nilai tekanan darah normal untuk anak usia 1-3 tahun adalah sistole sekitar 75-100
mmHg dan diastole 50-75 mmHg. Dalam skenario ini, tekanan darah masih dalam
batas normal. Sedangkan untuk denyut nadi berkisar antara 100-160 kali /menit, yang
juga dalam batas normal. Nilai respirasi normal yaitu 15-30 kali/menit. Suhu badan
juga dalam batas normal (Delp, 1996).
Terdapat suara tambahan pada saat bunyi jantung 2 atau diastolik. Selain itu
didapatkan bising derajat 3 atau 6. Bising derajat 3 mudah didengar, sedangkan
bising derajat 6 yaitu bising yang paling amat keras, juga dapat didengar walaupun
stetoskop tidak menyentuh dinding dada tetapi jari-jari masih menyentuh dinding
dada. Punctum maximum atau lokalisasi dan penyebaran bising yang terjadi di SIC V
(Delp, 1996)

Clubbing fingers/digital clubbing/jari tabuh merupakan kelainan bentuk jari dan kuku
tangan yang berhubungan dengan sejumlah penyakit yang berkaitan dengan jantung
dan paru-paru. Patofisiologi clubbing finger yang terbaru dijelaskan oleh Prof.
Bonthron dan dr. Chris Bennet dari Yorkshire Regional Genetics Service. Mereka
mempelajari

sekelompok

pasien

yang

menderita

primary

hypertrophic

osteoarthropathy (PHO), suatu kelainan genetik yang ditandai oleh clubbing finger,
pembesaran sendi yang disertai nyeri dan penebalan tulang jari tangan. Penemuan
mereka menunjukkan bahwa Prostaglandin E2 (PGE2), yang diproduksi oleh tubuh
sebagai mediator inflamasi, memegang peran penting pada proses terjadinya clubbing
finger. Pada keadaan normal, PGE2 akhirnya akan didegradasi oleh enzim 15-HPGD,
yang diproduksi terutama oleh jaringan paru. Untuk kasus gangguan jantung, aliran
darah yang menuju ke paru akan berkurang, sehingga proses degradasi PGE2 yang
sebagian besar terjadi di jaringan paru akan terganggu (Guyton, 2006).

Atrium Septal Defect (ASD)


A. Pengkajian Keperawatan
a. Lakukan pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan yang mendetail terhadap
jantung.
b. Lakukan pengukuran tanda-tanda vital.
c. Kaji tampilan umum, perilaku, dan fungsi:
- Inspeksi :
1) Status nutrisi Gagal tumbuh atau penambahan berat badan yang buruk
berhubungan dengan penyakit jantung.
2) Warna Sianosis adalah gambaran umum dari penyakit jantung kongenital,
sedangkan pucat berhubungan dengan anemia, yang sering menyertai penyakit
jantung.
3) Deformitas dada Pembesaran jantung terkadang mengubah konfigurasi dada.
4) Pulsasi tidak umum Terkadang terjadi pulsasi yang dapat dilihat.
5) Ekskursi pernapasan Pernapasan mudah atau sulit (mis; takipnea, dispnea,
adanya dengkur ekspirasi).
6) Jari tubuh Berhubungan dengan beberapa type penyakit jantung kongenital.
7) Perilaku Memilih posisi lutut dada atau berjongkok merupakan ciri khas dari
beberapa jenis penyakit jantung.

- Palpasi dan perkusi :


1) Dada Membantu melihat perbedaan antara ukuran jantung dan karakteristik
lain (seperti thrill-vibrilasi yang dirasakan pemeriksa saat mampalpasi).
2) Abdomen Hepatomegali dan/atau splenomegali mungkin terlihat.
3) Nadi perifer Frekwensi, keteraturan, dan amplitudo (kekuatan) dapat
menunjukkan ketidaksesuaian.
- Auskultasi
1) Jantung Mendeteksi adanya murmur jantung.
2) Frekwensi dan irama jantung Menunjukkan deviasi bunyi dan intensitas
jantung yang membantu melokalisasi defek jantung.
3) Paru-paru Menunjukkan ronki kering kasar, mengi.
4) Tekanan darah Penyimpangan terjadi dibeberapa kondisi jantung (mis;
ketidaksesuaian antara ekstremitas atas dan bawah)
5) Bantu dengan prosedur diagnostik dan pengujian mis; ekg, radiografi,
ekokardiografi, fluoroskopi, ultrasonografi, angiografi, analisis darah (jumlah
darah, haemoglobin, volume sel darah, gas darah), kateterisasi jantung.
a. Bayi :
1) Sianosis umum, khususnya membrane mukosa, bibir dan lidah, konjungtiva, area
vaskularisasi tinggi.
2) Dispnea, khususnya setelah kerja pfisik seperti makan, menangis, mengejan.
3) Keletihan
4) Pertumbuhan dan perkembangan buruk (gagal tumbuh)
5) Serimg mengalami infeksi saluran pernafasan
6) Kesulitan makan
7) Hipotania
8) Keringat berlebihan
9) Serangan sinkop seperti Hiperpnea Paroksismal. Serangan anoksia.
b. Anak yang lebih besar
1) Kerusakan pertumbuhan
2) Pembangunan tubuh lemah , sulit
3) Keletihan
4) Dispnea pad aktivitas

5) Ortopnea
6) Jari tubuh
7) Berjongkok untuk menghilangkan diispnea.
8) Sakit kepala
9) Epistaksis
10) Keletihan kaki.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan dari atrial septal defect (ASD), yaitu:
a. Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan defek struktur.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen.
c. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan
ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada jaringan serta isolasi sosial.
d. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan status fisik yang lemah.
e. Risiko tinggi cedera (komplikasi) berhubungan dengan kondisi jantung dan
terapi.
f. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak dengan
penyakit jantung (ASD).
C. Intervensi Keperawatan dan rasionalisasi
a. Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan defek struktur.
Tujuan : Klien akan menunjukkan perbaikan curah jantung.
Intervensi:
1) Beri digoksin sesuai program, dengan menggunakan kewaspadaan yang
dibuat untuk mencegah toxisitas.
2) Beri obat penurun afterload sesuai program.
3) Beri diuretik sesuai program.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen.
Tujuan: Klien mempertahankan tingkat energi yang adekuat tanpa stress
tambahan.
Intervensi:
1) Berikan periode istirahat yang sering dan periode tidur tanpa gangguan.
2) Anjurkan permainan dan aktivitas yang tenang.
3) Bantu anak memilih aktivitas yang sesuai dengan usia, kondisi, dan
kemampuan.
4) Hindari suhu lingkungan yang ekstrem karena hipertermia atau hipotermia
meningkatkan kebutuhan oksigen.
5) Implementasikan tindakan untuk menurunkan ansietas.
6) Berespons dengan segera terhadap tangisan atau ekspresi lain dari distress.

c. Perubahan

pertumbuhan

dan

perkembangan

berhubungan

dengan

ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada jaringan serta isolasi sosial.


Tujuan : Pasien mengikuti kurva pertumbuhan berat badan dan tinggi badan.
Anak mempunyai kesempatan untuk berpartisipasi dalam aktivitas
yang sesuai dengan usia.
Intervensi :
1)

Beri diet tinggi nutrisi yang seimbang untuk mencapai pertumbuhan yang

2)

adekuat.
Pantau tinggi dan berat badan; gambarkan pada grafik pertumbuhan untuk

3)

menentukan kecenderungan pertumbuhan.


Dapat memberikan suplemen besi untuk mengatasi anemia, bila

4)
5)

dianjurkan.
Dorong aktivitas yang sesuai usia.
Tekankan bahwa anak mempunyai kebutuhan yang sama terhadap

6)

sosialisasi seperti anak yang lain.


Izinkan anak untuk menata ruangnya sendiri dan batasan aktivitas karena
anak akan beristirahat bila lelah.

d. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan status fisik yang lemah.


Tujuan : Klien tidak menunjukkan bukti-bukti infeksi.
Intervensi:
1) Hindari kontak dengan individu yang terinfeksi.
2) Beri istirahat yang adekuat.
3) Beri nutrisi optimal untuk mendukung pertahanan tubuh alami.
e. Risiko tinggi cedera (komplikasi) berhubungan dengan kondisi jantung dan
terapi.
Tujuan : Klien/keluarga mengenali tanda-tanda komplikasi secara dini.
Intervensi:
1) Ajari keluarga untuk mengenali tanda-tanda komplikasi :
Gagal jantung kongestif :

Takikardi, khususnya selama istirahat dan aktivitas ringan.

Takipnea

Keringat banyak di kulit kepala, khususnya pada bayi.

Keletihan

Penambahan berat badan yang tiba-tiba.

Distress pernapasan

Toksisitas digoksin

Muntah (tanda paling dini)

Mual

Anoreksia

Bradikardi.

Disritmia
Peningkatan upaya pernapasan retraksi, mengorok, batuk, sianosis.
Hipoksemia sianosis, gelisah.
Kolaps kardiovaskular pucat, sianosis, hipotonia.
2) Ajari keluarga untuk melakukan intervensi selama serangan hipersianotik.
Tempatkan anak pada posisi lutut-dada dengan kepala dan dada
ditinggikan.
Tetap tenang.
Beri oksigen 100% dengan masker wajah bila ada.
Hubungi praktisi
3) Jelaskan atau klarifikasi informasi yang diberikan oleh praktisi dan ahli
bedah pada keluarga.
4) Siapkan anak dan orang tua untuk prosedur.
5) Bantu membuat keputusan keluarga berkaitan dengan pembedahan.
6) Gali perasaan mengenai pilihan pembedahan.
f. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak dengan
penyakit jantung (ASD).
Tujuan : Klien/keluarga mengalami penurunan rasa takut dan ansietas.
Klien menunjukkan perilaku koping yang positif.
Intervensi:
1) Diskusikan dengan orang tua dan anak (bila tepat) tentang ketakutan mereka
dan masalah defek jantung dan gejala fisiknya pada anak karena hal ini
sering menyebabkan ansietas/rasa takut.

2) Dorong keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan anak selama


hospitalisasi untuk memudahkan koping yang lebih baik di rumah.
3) Dorong keluarga untuk memasukkan orang lain dalam perawatan anak
untuk mencegah kelelahan pada diri mereka sendiri.
4) Bantu keluarga dalam menentukan aktivitas fisik dan metode disiplin yang
tepat untuk anak.
D . Evaluasi
Proses : langsung setalah setiap tindakan
Hasil : tujuan yang diharapkan
1. Tanda-tanda vital anak berada dalam batas normal sesuai dengan usia.
2. Anak berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang sesuai dengan usia.
3. Anak bebas dari komplikasi pascabedah
E. Contoh Kasus Asuhan Keperawatan

BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
Delp, Mohlan H. 1996. Major Diagnosis Fisik. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC.


Guyton, Arthur C. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.


Mansjoer, Arief, dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta:

Media Aesculapicus FKUI.


Sadler, T.W. 2000. Embriologi Kedokteran Langman. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.


Soetjiningsih. 1995. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC.


Staf Pengajar Ilmu Kesehatan

Kesehatan Anak jilid 2. Jakarta: Infomedika.


Underwood, J. C. E. 2000. Patologi Umum dan Sistematik.

Anak

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

FK

UI.

2007.

Ilmu