Anda di halaman 1dari 5

Summary of Database

Identitas Pasien:
Nama : Tn. Wiwin
Umur : 37 tahun
JK : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan: SMA
Alamat: Ngadiluwih Kediri
Anamnesis
Keluhan Utama

Kedua kaki terasa berat


Riwayat Penyakit Sekarang
Keuda kaki terasa berat sudah
1 bulan ini, awalnya nyeri
punggung di bagian dada
belakang 1,5 bulan yang
lalu, nyeri semakin lama
semakin meningkat
Jalan kaki masih bias, tapi
terasa berat
Kaki terasa kesemutan dan
tebal mulai 1 bulan ini
kesemutan sekarang dirasakan
sampai di daerah perut bagian
atas
Terdapat benjolan ditulang
belakang, awalnya kecil
sekarang ukrannya kira2
sebesar telur puyuh jika
ditekan nyeri
BAB + normal, BAK +
normal
Trauma tulang belakang Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah menderita penyakit
seperti ini (-),HT -, DM -,
Stroke -, TB -, Tumor -, TB

Clue and Cue

Problem
Initial
List
Diagnosis
Laki laki, 37
1. Parapar Diagnois
thn
esis
klinik:
Benjolan
UMN,
Paraparesi
vertebrae
hipoest
s UMN
thorakal
esia
Hipoestesi
Paraparesis
setinggi
a setinggi
Hipoestesia
dermato
dermatom
setinggi
m Th6,
e Th6
dermatome T6
gibus +
Gibus +
Reflek
2. TB
RPD: TB
fisiologis
paru
paru
meningkat
Diagnosis
Reflek patologis
Etiologi:
+
Ektradura
RPD: TB paru +
ekstra
(pengobatan 1
medular
bulan ini)
setinggi
segmen
mielum
Th6
Diagnosis
etiologi
Susp.
Spodilitis
TB

Diagnosis
Foto
vertebar
a
thorakolumbal
AP &
lateral
Foto
thorax
Sputum
SPS
UL ,
RFT,
LFT

Planning
Terapi
Monitoring
MRS
Monitoring
Infus RL 20
keluhan
tpm
pasien
Sohobion
Vital sign
drip dlm
Deficit
500cc RL 1
neurology
dd 1 amp
Meloxicam
15 mg 1 dd1
Jika foto
vertebrae
sudah jadi
dan hasilnya
gambaran
spondilitis
TB
dilakukan
terapi OAT
Rifampisin
600 mg/hr
INH 300
mg/hr
PRZ 1500
mg/hr
Etambutol
900 mg/hr
Selama 2
bulan
Dilanjutkan
terapi INH
dan RIF
selama 9 -1
tahun
Konsul
dokter

Edukasi
menjelaskan
diagnosis
penyakit
pasien
menjelaskan
pemeriksaan
yang akan
dilakukan
kepada pasien
menjelaskan
penatalaksana
an yang akan
dilakukan
kepada
pasien,
menjelasakan
bahwa
pengobatan
membutuhkan
waktu yang
agak lama,
dan obat harus
diminum terus
menjelaskan
efeksamping
obat
menjelaskan
prognosis
pengobatan
pasien.

paru +
Riwayat Penyakit Keluarga
Pernah menderita penyakit
seperti ini (-),HT -, DM -,
Stroke -, TB -, Tumor -, TB
paru Riwayat penyakit sosial
Merokok +, kopi +,
alcoholism Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: cukup baik,
GCS: 456
Vital Sign:
Nadi: 120 kali/menit,
Suhu (axila): 36,7oC,
RR: 20kali/menit,
TD: 120/70
Status Gizi
Tampak lurus
Kepala/Leher:
Anemis -/-, icterus -/-, edema
palpebra -/-, pembesaran KGB
-/-, Faring hiperemis +/+,
stomatitis -/Thoraks:
Paru
Inspeksi: Bentuk dada
normal, simetris, retraksi otot
pernapasan -/-, pola napas
normal.
Palpasi: ekspansi paru N/N,
fremitus N/N
Perkusi: son/son, batas paru
hepar ICS 5, peranjakan N
Auskultasi: ves/ves,
wheezing -/-, Ronchi +/+
Jantung

spesialis
syaraf dan
spesialis
paru

Inspeksi: iktus +, voessure


cardiac
Palpasi: thrill -, ikrus kuat
angkat
Perkusi: Auskultasi: S1S2 tunggal
reguler, gallop -, murmur
Tulang belakang
Skoliosis
Tampak benjolan pada vertebara
torakal, uk 2cm x 2cm,
immobile, nyeri tekan +
Abdomen
Inspeksi: cembung
Auskultasi: bising usus +
normal, metalic sound
Palpasi: supel, hepar dan lien
tak teraba, nyeri tekan
Perkusi: meteorismus +,
Ekstremitas
akral, merah kering hangat
edema --/-Status Neurologis
GCS : 456
Meningeal sign:
kaku kuduk -, bruzinsky I -,
bruzinsky II -, kernig
Fungsi luhur: dbN
Nervus kranialis:
N II: PBI isokor diameter 3
mm/3mm, RC +/+
Nervus kranialis lain dbN
Motorik
5/5
4/4
Reflek fisiologis
BPR +2/+2 KPR +3/+3
TPR +2/+2 APR +3/+3

Reflek patologis
Babiski +/+
Chadock -/HT -/Variant -/Tonus :
n/n
n/n
sensorik:
hipoestesia setinggi dermatome
thorakal 6
proprioseptif: dbN
atrofi
cerebellum: dbn
DL:
WBC : 13.9
RDW: 13.2
RBC: 4.69
PDW: 9.2
HB: 11.6
LYM%: 45
HCT: 35.0
NEUT%: 46
PLT: 332
MXD%: 9
MCV: 74.6
LYM#: 3.1
MCH: 24.7
NEUT#: 3.2
MCHC: 33.1 MXD#: 0.6
MPV: 7.7