Anda di halaman 1dari 21

Boli ale ggl bazali

Anatomia si fiziopatologia ggl bazali


Sdr extrapiramidal (SEP) impreuna cu cerebelul reprez unul din cele doua
sisteme de control si reglare a motricitatii, intervenind in toate aspectele acesteia:
tonus, postura si miscare.
In SEP sunt incluse:
Arii corticale: 4s, 6, 8, 8s (lob F), 1, 2, 3, 2s, 5 si 7 (P), aria 21 (T), 18, 19, 19s
(O), portiuni din girusul cingular, orbitar, insular;
Formatiuni subcorticale: ncl corpului striat (ncl caudat si lenticular), ncl
extrapiramidali ai talamusului (ncl ventral anterior, ncl ventolateral intermediar,
ncl centromedian al lui Luys), ncl reg subtalamice si sublenticulare (ncl
subtalamic al lui Luys, substanta nenumita Reichert, zona incerta)
Formatiuni din tr cerebral: ncl rosu, subst neagra, ncl formatiei reticulate
descendente, olivele si paraolivele bulbare, ncl vestibulari.
Ggl bazali = str anatomice cerebrale interconectate, ce constituie o unitate
functionala: striatul, palidusul, unii nuclei talamici, subst. neagra, ncl subtalamic
Nucleii striati = situati in profunzimea emisferelor cerebrale, alcatuiti din ncl
caudat si ncl lenticular (care e format din 2 str : putamen si globus palidus).
Ncl caudat = forma de virgula, alcatuit din cap, corp, coada, este orientat sagital
cu concavitatea in jos, in raport direct cu talamusul.
Ncl lenticular = forma unei piramide triunghiulare cu baza mare orientata
lateral si varful medial in raport cu genunchiul capsulei interne. Prin intermediul
celor doua brate ale capsulei interne are raporturi cu capul nucleului caudat ant
si talamusul post. Ncl lenticular este despartit de lama medulara externa in
putamen (ext) si globus palidus (int). Globus palidus are o portiune ext si una
int, separate de lama medulara interna.
S-au identificat pana in prez cca 100 de neurotransmitatori si
neuromediatori in SEP (dopamina, Ach, serotonina, GABA, glutamat, substanta
P, enkefalina, colecistokinina, somatostatina, neuropeptidul Y, etc) si un nr mare
de receptori (5 tipuri de rec postsinaptici/extrasinaptici (? ultimele informatii de
la congres) pt dopamina, 7 tipuri pt serotonina, etc).
Dpdv functional:
- ncl caudat + putamenul = striatul dorsal (participa alaturi de cerebel la
reglarea fct motorii)
- ncl accumbens (anexat capului ncl caudat) + tuberculul olfactiv = striatul
ventral (limbic)
Impulsul initial pleaca de la ariile corticale premotorie si motorie suplimentara
(nivel I), care identifica obiectivul miscarii, stabileste planul de desfasurare si il
trimite la aria motorie primara (nivel II), care trimite prin calea piramidala
comenzi catre nervii periferici (nivel IV). Diferiti ncl ai tr cerebral (coliculii
cvadrigemeni, ncl ros, vestibulari, ncl formatiei reticulate) moduleaza activitatea
neuronilor motori periferici (nivel III). Primele trei niveluri sunt supuse actiunii
reglatoare a cerebelului si corpilor striati.

Dintre cele doua mari circuite motorii, circuitul putaminal este implicat in
executia miscarilor automate, semivoluntare, iar cel caudat in programarile
temporo-spatiale, stabilind durata, viteza, orientarea in special pt miscari noi,
invatate.
Efluxul informatiilor striatale parcurge 2 cai:
- calea directa, monosinaptica, ce proiecteaza informatia direct in globus
palidus-pars interna si locus niger- pars reticulata, avand ca neuromediatori
substanta P si dynorfina, exprimand preferential rec dopaminergici tip D1,
- calea indirecta, a carei neuroni de origine exprima preferential receptori pt
dopamina tip D2, enkefalina, se proiecteaza in globus palidus-pars externa de
unde direct sau indirect (prin ncl subtalamic Luys) informatia va ajunge in
globus palidus-pars interna si locus niger-pars reticulata.
CALEA DIRECTA

CORTEX (glutamat, NMDA)

+ STRIATUL DORSAL(GABA, P, dinorfina) -

SNpc

(rec D1)

GPi (GABA) - TALAMUS(glutamat) + CORTEX


SNpr (GABA)

CALEA INDIRECTA

CORTEX (glutamat, NMDA)

SNpc

+ STRIATUL DORSAL(GABA, enkefalina) -

(rec D2)

Gpe(GABA) - NST(glutamat) + SNpr (GABA) -


GPi (GABA)
TALAMUS(glutamat) + CORTEX

Activarea ncl striatali ai caii directe inhiba Gpi, care dezinhiba ncl ventrolaterali
si ventroanteriori ai talamusului (prin scaderea eliberarii de GABA, cu rol
inhibitor) si o crestere a activitatii neuronilor corticali cu facilitarea miscarii.
Activarea caii indirecte are un efect inhibitor asupra Gpe, care dezinhiba ncl
subtalamici prin scaderea eliberarii de GABA, cu stimularea eliberarii de
glutamat si stimularea Gpi si a SNpr, cresterea efluxului striatal inhibitor
(GABA) catre neuronii talamocorticali si supresia miscarii. Cele 2 cai au
actiune opusa si sunt implicate simultan in controlul miscarilor voluntare.
Dopamina = neuromodulator (nu neurotransmitator), continuta la niv
caudatului, putamenului, hipotalamusului lat, ncl accumbens; exista rec

dopaminergici extrasinaptici, fac parte din 2 clase: D1 (D1 si D5) si D2 (D2,


D3, D4).
Cu bolile ggl bazali sunt asociate:
Sdr akinetic-hiperton (sdr parkinsonian)
Miscari involuntare (hiperkinezii si diskinezii; coree, atetoza, balism,
tic, tremor, mioclonii)
Contractii ms anormale (distonie: focale si generalizate)
Modificari cognitive, cu precadere fct lobului frontal
Modificari ale dispozitiei si motivatiei
Eliberarea dopaminei la nivelul striatului faciliteaza transmisia in calea
directa, inhiba in cea indirecta. In BP, depletia in dopamina determina scaderea
activitatii in calea directa (D1) si cresterea in indirecta (D2), corpii striati
exercitand in mod patologic o influenta inhibitorie crescuta asupra cortexului
motor, cu aparitia bradi- si akineziei.
Tremorul parkinsonian este determinat de sisteme oscilatorii corticale
multiple, care sunt cuplate, operand cu o frecventa similara de 3-5 Hz si a caror
activitate se rasfrange asupra mecanismelor motorii periferice. S-a emis ipoteza
existentei unui ritm tremorigen de origine talamica, normal inhibat prin locus
niger (distructia stereotaxica a partii ant a ncl ventrolat si in special al ncl ventral
intermediar duce la disparitia tremorului in hemicorpul controlat).
Hipertonia din BP este expresia depletiei dopaminergice centrale cu
alterarea patternurilor influxului transmis la nivel periferic. Mecanismul periferic
pare a consta intr-o dereglare a sistemului intrafusal static, datorat unei activari
sustinute a motoneuronilor gamma statici, apoi cu hiperactivare a neuronilor
alfa tonici.
Prezenta leziunilor degenerative in mod constant si in alte structuri (locus
coeruleus, ncl rafeului, ncl bazali Meynert, ncl vagului si ggl simpatici periferici
explica alte tulb neurologice ce le insotesc pe cele motorii (lez sist
noradrenergice si serotoninergice depresie, a celor colinergice tulb de
memorie, stari confuzionale, lez neuronilor catecolaminergici din tr cerebral si
maduva tulb veg).
Fiziopatologic, miscarile coreice ar corespunde unei depletii gabaergice in
striat care diminua controlul inhibitor pe care in exercita asupra palidumului si
locusului niger. Se ajunge la o hiperactivitate a caii nigrostriate dopaminergice
(exces de dopamina, hipersensibilitate a rec dopaminergici striatali). De
asemenea, s-au decelat si alte modificari: hipofunctie colinergica, hiperactivitate
noradrenergica, hiperactivitate glutamatergica. S-a propus si ipoteza ca anomalii
mitocondriale primare ar fi implicate in patogeneza coreei cronice sau defecte
genetice mutatia genei Huntington (huntingtin este proteina produsa de aceasta
ce va agrega in ncl neuronilor, agregate ce pot fi toxice).

Semiologia ggl bazali


Simptome negative: bradi- si hipokinezia, pierderea reflexelor posturale
normale
Simptome pozitive:tremor, rigiditate, miscari involuntare (coree, atetoza,
balismul, distonia)

tremor de repaus distal lent frecv de 4-7 cicli /s


- predomina la mb sup (miscare de spiter care
face pilule), poate interesa barbia, limba,
exceptional capul
- se acc la emotii, dispare in somn
- este evident la mb sup in ortostatiune si mers
- apare si tremor de postura (mai rar de actiune)
hipokinezia (reducerea amplitudinii misc)
akinezia (incetinirea initierii sau opririi misc)
in zona capului: hipomimie, hipofonie, alterarea vorbirii (demaraj greoi, acc catre
sf propozitiei tahifemie sau palilalie), disfagie
la extremitati: reducerea indemnarii pt misc concomitente ale degetelor si
picioarelor (tapping), diadocokinezie (tulb misc rapid alternante), micrografie, tulb
de mers (mersul cu pasi mici, uneori cu fen de freezing (akinezie paradoxala) la
aparitia unor obstacole sau kinezie paradoxala (la emotii puternice) si caderi frecv).
Pacientii sunt incapabili sa ramana mult timp intr-o pozitie (akatisie)
axial: dificultate la realizarea ortostatiunii si la intoarcerea in pat
bradikinezia (incetinirea misc)
rigiditatea ms senzatie subiectiva de rigiditate, facultativ senz de
amorteala
- ob: fen de roata dintata , semn Noica
- testul pendulului pendularea artic mainii de
amplitudine diminuata
- test Wartenberg pt ms axiala capul pacientului culcat
este ridicat si eliberat brusc, iar acesta cade lent sau nu
- este variabila (la pacientii cu coree mb pot fi hipotone
persistent sau intermitent)
- pt rigiditate si tremor unilat lez in subst neagra
contolat + alte str mezencefalice
reflexe de postura segmentare exagerate, globale diminuate (tendinta la
retro- si anteropulsie, festinatie = pasi mici pt a redresa pozitia corpului)
atitudini posturale: in flexie
corea miscari involuntare ample, bruste, dezordonate, bizare, ilogice, se
suprapun peste misc voluntare, variabile, exagerate de emotii, dispar in
somn
- se insotesc de hipotonie (mb balante, reflexe pendulare); in coreea
cronica poate apare hipertonia

- cuprinde toti ms striati, putand predomina la nivelul unui segment


- pt hemicoree lez in ncl Luys si conexiunile palido-luysiene
controlat
- coreea cronica- lez in ncl caudat si putamen
misc atetozice lente, continue, vermiculare, putin variabile, cu tendinta la
stereotipii, predominante la niv segm distale ale mb, accentuate de emotii si
misc voluntare, dispar in somn; uneori sunt prez misc coreoatetozice
- lez in striatul controlat
spasmul de torsiune(distonia = variabilitate a tonusului ms) miscare
bizara de torsiune a trunchiului, dar cointeresand adesea si ms centurilor,
produsa prin cocontractia ms agonisti si antagonisti
- frecvent asociaza hipotonie (mai ales dupa o
torsiune), dar, mai rar poate exista o hipertonie
hemibalismul cuprine o jumatate de corp si ms proximali ai mb, cu o
bruschete si amplitudine mari, provocand misc de rotire si de aruncare a mb
- tulb de tonus de obicei lipsesc
- hemibalism - lez in ncl Luys si conexiunile palidoluysiene controlat
- balismul bilat- asimetric, frecv det de tulb metabolice
(coma hiperosmolara non-cetozica)
ticurile misc involuntare ce reproduc misc voluntare, localizate
intotdeauna la acelasi nivel
- misc bruste, stereotipe, influentate de emotii si
eforturi, dispar in somn
miocloniile contractii ms bruste, asincrone, ritmice sau aritmice, localizate
la un grup ms, det uneori deplasarea segm
- se insotesc adesea de hipotonie, dar tonusul poate fi normal
- pt mioclonusul palatal si faringian (ritmic) lez tractului
tegmental ipsilat cu denervarea ncl olivarinf si ncl ambiguu
- mioclonusul difuz degenerare neuronala de obicei difuza
sau predominand in cortexul cerebral sau cerebelos si ncl dintati
Parkinsonismul apare in:
BP primara

Sdr Parkinson-plus (parkinsonism atipic)


1.
Paralizia supranucleara progresiva
2.
Atrofia multisistemica Sdr Shy- Drager
- Degenerescenta strio-nigrica
- Atrofia olivo-ponto-cerebeloasa
3.
Boala difuza cu corpi Lewy
4.
Degenerescenta corticobazala

Alte boli heredodegenerative (sdr park nu e trasatura dominanta):


1.
Dementa frontotemporala cu parkinsonism

2.
3.
4.
5.
6.

Sdr overlap Alzheimer-Parkinson


Sdr Parkinson-SLA-Dementa Guam
Boala Huntington varianta rigida
Boala Hallervorden-Spatz
Hemiparkinsonism- hemiatrofie

Parkinsonism secundar (dat unei lez cerebrale dobandite)


1.Toxic:
- MPTP (metil-4- fenil-tetrahidropirinina) in droguri sintetice
- Mangan, mercur
- metanol
-CO, CS2
- cianid
2.Indus medicamentos:
- neuroleptic (antagonisti ai rec D2, metoclopramid, proclorperazina)
- blocante ale rec dopaminergici (rezerpina, tetrabenazina)
- -metil-DOPA
- blocanti ai canalelor de calciu (flunarizin, cinarizin)
- valproat
3.Vascular
- lacune multiple in ganglionii bazali
- Boala Binswanger
4.Boli infectioase:
- stare postencefalita letargica
- Boala Creutzfeldt-Jakob
- infectia HIV/SIDA
5.Hidrocefalii
6.TCC (encefalopatia pugilistica)
7.Tumori
8.Metabolice
- Degenerescenta cronica hepatocerebrala
- Boala Wilson
- hipoparatiroidie

Corea apare in:

Boli ereditare b Huntington


- corea ereditara benigna
- neuroacantocitoza
- atrofia dentorubropalidoluysiana
- b Wilson

Corea reumatismala corea Sydenham, gravidica

Corea drog-indusa neuroleptice (fenotiazine, haloperidol)


- cotraceptive orale
- fenitoin (ocazional alte anticonvulsivante)
- doze crescute de L-dopa si agonisti dopaminergici
- cocaina

Corea simptomatica in boli sistemice- LES cu anticorpi antifosfolipidici


- tireotoxicoza
- policitemia vera

- hiperglicemia hiperosmolara non-cetozica


- SIDA
- sdr paraneoplazice, adesea cu alte misc
asociate
Hemicorea, rar asociata cu: AVC, tumori, malformatii vasc

Distonia apare in:

Distonia ereditara si degenerativa


Corea Huntington
Distonia ms deformans (forme AR si AD)
Distonia juvenila-sdr parkinsonian juvenil (L-DOPA responsiv)
Distonia cu alte boli heredodegenerative (surditate, necroza striatala cu afectarea nv optic,
amiotrofie paraplegica)
Distonii focale si spasme ocupationale
B Parkinson
Paralizia supranucleara progresiva

Distonia drog-indusa
Intoxicatii ac si cr cu fenotiazine, haloperidol, alte neuroleptice
Excesul de L-DOPA in BP

Distonii secundare (simptomatice)


B Wilson
Atetoza dubla det de hipoxia cerebrala
Icter
Degenerare hepatocelulera
SIDA
Boli lizozomale
SM cu lez spinale
B Fahr
Necroza toxica a ncl lenticulari (metanol)

Distonii focale idiopatice


Torticolis spasmodic
Blefarospasm
Spasm hemifacial
Distonia oromandibulara
Disfonia spasmodica
Crampa sciitorului si alte spasme ocupationale

PARKINSONISMUL
1.Boala Parkinson
Vezi curs

2.Paralizia
Olszewski)

supranucleara

(Steele-

Richardson-

Definitie: boala definita clinico-patologic prin sdr akinetic-rigid cu afectarea misc


conjugate voluntare ale gl oculari (cu precadere in jos), rigiditate axiala si simpt
pseudobulbare det de pierderi neuronale in ncl mezencefalici si diencefalici cu
degenerescenta neurofibrilara intracelulara.
Epidemiologie: prevalenta 1,5:100000 locuitori, M:F = 3:2, varsta 45-73 ani (medie
55)

Anatopatologie: pierderi neuronale, glioza, degenerescenta neurofibrilara (includere


de corpusculi neurofibrilari (globoid tangles) cu imunoreactivitate antiproteina Tau
hiperfosforilat, asemanatoare cu cea din B Alzheimer) in striat, palidum, subst
neagra, ncl subtalamic, subst cenusie periapeductala, coliculul superior, ncl
oculomotori, ncl dintat, cortex prefrontal
Clinic:
- sdr park cel mai des intalnit, dupa BP
- SEP simetric: rigiditate si akinezie predom axiale, absenta tremorului, tulb de mers
si caderi frecvente, precoce, tendinta la retropulsiune
- sdr pseudobulbar precoce (tulb de deglutitie si fonatie)
- pareza supranucleara debut cu perturbarea sacadelor verticale, sdr Parinaud mai
accentuat pt miscarile de verticalitate in jos; poate fi intalnit si in degenerescenta
cortico-bazala; tulb de mentinere a lateralitatii privirii, fen de cap de de papusa
- tulb cognitive precoce: sdr prefrontale, dementa
- facultativ: apraxia deschiderii si inchiderii pleoapelor, blefarospasm, sdr piramidal,
tremor de repaus, coree, distonie la mb, diskinezii respiratorii, mioclonii, deficite
periferice
Dg suplimentar:
- IRM: atrofie ponto-mezencefalica si periventriculara la 50% pac, fara semne
patologice in putamen
- PET: hipometabolism al glucozei in cortexul frontal si str nigrostriatale
- ENG: documentatia tulb oculomotorii
Criterii dg:
- debut >40 ani + evol progresiva a unui sdr akinetic-rigid + pareza supranucleara a
privirii + 3 din 5:
- caderi frecv sau dificultati la mers precoce
- dizartrie sau disfagie
- rigiditate predom axiala
- extensia capului si gatului
- lipsa tremorului
Dg diferential:

oftalmoplegii progresive det de lez vasc (ggl bazali, cps int, mezencefal)
imagistica

degenerescenta cortico-bazala in plus deficite senzitivo-motorii asimetrice

b Wipple asociaza pierderi in G, diaree, artrita, adenopatie, febra;


mioritmii oromasticatorii indica dg daca exista (oscilatii ale privirii cu
contractii concomitente ale ms masticatiei); trat cu antibiotice

BP privirea in sus poate fi ingreunata; cand si privirea in jos este afectata


suspiciune de PSP

B neurodegenerative cu pareze supranucleare ale privirii: b Niemann-Pick


tip C (frecv <40 ani), b Machado-Joseph (atrofie spinocerebrala tip C),
atrofie dentorubropalidoluysiana
Tratament:
fara trat neuroprotectiv

terapie de inlocuire a neurotransmitatorilor cu efect limitat, cel mult asupra


rigiditatii si tulb de mers
- dopaminergice - rasp partial la L-DOPA doze mari 1500mg/zi
- agonisti initial eficace: Pergolid 6mg/zi (hiperkinezii rare)
- noradrenergice desipramin 100mg/zi, idaxozan(reduce elib presinaptica
a NA) 40mg x 3/zi
- serotoninergice fluoxetin 40mg/zi, amitriptilin 100-150mg/zi
pareza privirii ochelari prismatici, toxina botulinica pt blefarospasm
Evolutie rapida cu supravietuire 5-6 ani de la dg in medie (1-23)

3.Atrofia multisistemica (MSA)


Definitie: afect neurodegenerativa, sporadica, complexa, ce asociaza: sdr park + sdr
cerebelos + sdr piramidal + manifestari disautonomice (afectare motorie centala,
cortico-cerebeloasa, ponto-medulara, a componentei autonome preganglinare a SNV)
Etiologie: necunoscuta
Subforme:
Degenerescenta strionigrala (MSA-P) predomina sdr
park

Atrofie olivo-ponto-cerebeloasa(MSA-C) pred semne


cerebeloase
Sdr Shy-Drager (MSA-A) hTAo cu puls fix, sincope
frecvente, tulb sfincteriene si sexuale, uscaciunea gurii si
anhidroza; rasp la L-DOPA, care poate agrava hTAo
Forme mixte

Patologie:
-

incluziuni/corpusculi citoplasmatici argintofili in


oligodendrocite, in subst alba si cenusie
atrofii neuronale si glioza in str extrapiramidale
(striat, subst neagra pc), punte, olivele inf,
cerebel, coloana intermediolat a maduvei
toracale, ncl onuf in maduva sacrata
absenta corpilor Lewy;
incarcare ferica in caudat si putamen

Clinic:
- v medie de imbolnavire = 53 (33-76) ani
- precoce SEP simetric, tremorul este absent/rar sau insuficienta autonima (B
impotenta, F incontinenta vezicala)
- aparitia concomitenta/ la interval de 4-6 ani a sdr piramidal, SEP, cerebelos,
autonom, eventual deficite ale nv cranieni
- fara evolutie dementiala
Dg suplimentar:

- examinare neurovegetativa
- ex urologic: cel mai adesea vezica atona
- electronistagmograma: urmarire sacadata a privirii si sacade hipometrice in 68% si
resp 65%
- SMT: confirmarea participarii subclinice a primului neuron motor
- EMG; semne de denervare in ms sfincter anal ext
- PESS: excluderea unei tulb centrale de aferenta
- IRM: distrugerea partii compacte a subst negre, hipointensitate a putamenului in
T2, chenar hiperintens la limita putamen- cps ext, hiperintensitati ponto-cerebeloase
in T2, atrofie cerebrala si pontina in std avansate
- SPECT cu 123J-IBZM: densitate redusa a rec D2 in striat
- PET cu 18F-deoxyglucoza: reducerea metabolismului in putamen si cerebel
Dg dif:
BP: SEP la debut asimetric, tremor mai frecv, afectare autonoma
predominant postggl, fara sdr piramidal/cerebelos
Ataxia cerebeloasa AD :anamneza familiala cu transm AD
Sdr
Steele-Richardson-Olszewskisuplimentar
pareza
a
priviriisupranucleara, rigiditate axiala si limitari cognitive
Sdr pseudobulbar
Degenerare corticobazala
Terapie:
- fara terapie cauzala
- simptomatica:- sdr park 13% raspund bine la L-DOPA
- tulb automone- hTAo (regim bogat in sare, ciorapi elastici,
Midodrio(Gutron)-direct simpaticomimetic- 2,5-1040mg/zi; Etilefrin (Effortil)simpaticomimetic direct si indirect 75mg/zi; Fludrocortison (Astonin H) 0,10,5mg/zi)
- tulb GI: alimente bogate in fibre, lichide
suficiente, laxative, lactuloza 5-30g x 3-4/zi, Domperidon (Motilium) 10mg x 3/zi,
Cisaprid (Propulsin) 5-10mg x 3/zi, Eritromicina 250mg x 3/zi-analog al stimularii
motilitatii
- tulb vezicale: autocateterizare/cateterizare
de 3-4ori/zi; hipofunctia detrusorului: insertii, condom urinar, Distigminbromid
(Ubretid) 5mg x 3/zi; hiperreflexia detrusorului sau disinergie detrusor/sfincter:
condom urinar, mictiuni la intervale regulate, Oxibutinin (Dridase) 5mg x 3/zi,
Flavoxat 200mg x 3-4/zi, eventual Midodrin 2,5-5mg x 3/zi
- tulb ale fct sexuale masculine: Yohimbin
5-10mg x 1-3/zi, aparate vacuum, inj intracavernoase cu papaverina; Sildenafil
(Viagra) 25-100mg po cu 1 h inainte, interv chir cu revascularizare arteriala
- tulb ale sudoratiei: hiperhidroza topice
antisudorale bazate pe legaturile de aluminiu ( blocaj mecanic al secretiei);
Bornaprin (anticolinergic); simpatectomie

- terapie de intretinere cu gimnastica medicala, ergoterapie,


logopedie, dispozitive ajutatoare
- gastrostomie percutana endoscopica
- cateter vezical permanent sau cateterism la nevoie
Evolutie: mai rapida ca in BP, agravare in 1-4 ani, dupa 5 ani 40% sunt dependenti
de scanul cu rotile, durata medie de supravietuire 9,5 ani
Pronostic: factori negativi rasp slab la L-dopa, deficite neurologice importante la
debut, debut la varste mai inaintate

4.Degenerescenta corticobazala
Definitie: sdr hipokinetic-rigid asimetric, cu raspuns prost la L-DOPA = semne ale
unei disfunctii corticale circumscrise
Anatopat: Macroscopic-atrofie corticala asimetrica F-P la niv cortexului prerolandic,
a pedunculilor cerebrali de aceeasi parte, aparitia palorii in subst neagra;
Microscopic:-pierderi neuronale la nivel cortical si subcorticali si glioza,
prez de neuroni balonizati, acromatici;
- absenta corpilor Lewy, prez prot tau asociata
microtubulilor in axoni si predominant in cel gliale
- mai pot fi afectati neuronii circuitului striato-palidotalamic,
ncl crebelosi
Epidemiologie:
- afectiune sporadica, cu debut in general dupa 60 ani, F>B
Clinic:
- sdr hipokinetic-rigid asimetric cu rasp prost la L-DOPA + sdr piramidal + apraxie
unilat prin deficit cortical senzorial (fen mb strain si misc involuntare ale mainii) +
distonie de fixare a bratului + tulb senzitive proprioceptive si de tip cortical +
mioclonii reflexe la stimuli senzitivi + tulb de vorbire (disfonie, dizartrie, disfazie,
ecolalie) + paralizia supranucleara a privirii + dementa tardiva de tip frontal
Dg suplimentar
- EEG: lez de focar contolat de partea efectata clinic
- PES: nici un potential gigant, cu toate ca exista mioclonii la stimuli senzitivi
- CT: atrofie cerebrala asimetrica cu dilatare ventriculara
- PET: captare redusa a fluorodopei in striat, hipometabolism glucidic in lobul P inf
si T sup
- SPECT: reducerea fluxului sg in reg F-P si T
- laborator: neconcludent, pt excluderea altor boli
Dg: clinic + confirmareneuropatologica post-mortem
Dg dif:
BP rasp la L-DOPA, lipsesc apraxia, tulb de sens, miocloniile, alien limb
Boala Pick bizarerii comportamentale, dementa mai accentuata
Paralizie progresiva supranucleara rigiditate axiala, fara semne corticale,
IRM tipic

Degenerescenta striatonigrala fara semne corticale, fara dementa


Terapie:
- nu exista terapie cauzala
- rasp prost la L-DOPA
- trat miocloniilor cu clonazepam (Rivotril)
Evolutie: spre imobilizare in 5-7 ani, deces prin pneumonie de aspiratie

5.Calcificarea familiala a ggl bazali (Boala Fahr)


Definitie = sdr park + calcificari ale ggl bazali si ncl dintati
= forme: - calcificari idiopatice sporadice (boala Fahr) familiale ale ggl
bazali (AD sau AR)
- calcificari ale ggl bazali in caz de pseudohipoparatiroidism
(40% dintra pac cu calcificari nu prezinta simptome)
Anatopat: calcificari ale vaselor mici, fara lez aterosclerotice pred in gl palidus si ncl
dintat
Clinic:
- park rezistent la L-DOPA+ atetoza + distonie + sdr cerebelos dementa
Dg suplimentar:
-CT: calcificari ale ggl bazali si ncl cerebelosi
- ser: calciu, fosfor, hormon paratiroidian ca in hipoparatiroidism
- urina: eliminare de fosfati
Dg: cl + imagistica
Terapie:
- rezistent la L-DOPA;
- corectia calcemiei poate ameliora sdr park (in hipo- sau pseudohipoparatiroidism)

6. Boala difuz cu corpi Lewy


Definitie: dementa in prezenta numerosilor corpi Lewy ai neocortexului
Boli asociate:
BP si boala corpusculilor Lewy sunt reprezentantii unui spectru de boli
Boala Alzheimer: prezenta caracteristicilorhistologice; probabil nu exista
nici o inrudire nosologica
Anatopat:
- prez corpilor Lewy ubiquitin-pozitivi neocortical limbicii si in tr cerebral
- degenerare nevritica in ariile 2 si 3 ale hipocampului
- numeroase placi senile in cortex
- absenta degenerescentei neurofibrilare
- corpi Lewy corticali putini se gasesc aproape intotdeauna la BP (lobul insulei,
girusul cingular, parahipocampic); placile senile difuze sunt frecvente si la varste
normale
Clinic:

- sdr akineto-hiperton simetriccu raspuns la L-DOPA, fara tremor/putin manifest cu


dementa corticala precoce, ce precede adesea tulb motorii; evol dementei mai rapida
ca in boala Alzheimer
- sincope, caderi frecvente
- mioclonii
- halucinatii, tulb de somn, confuzie fluctuanta, paranoia
- cazuri individuale: se prezinta ca paralizie spinala spastica, sdr Meige (distonie
oromandibulara), SLA
Dg: sunt semnificative: rigiditatea, fen de roata dintata, bradikinezia,
hipersensibilitatea la neuroleptice, halucinatiile, fluctuatii spontane ale starii psihice
si starii de veghe
Dg dif:
BP: dementa pe baza altor patologii (degenerare a sistemelor de proiectie
subcorticala), dementa singulara precoce sau tulburarea memoriei pledeaza
impotriva, tremorul de repaus pt BP
Boala Alzheimer: simptome de BP absente sau putine, evolutia rapida si
varsta scazuta pledeaza pt boala cu corpusculi Lewy, atrofia cerebrala pt
boala Alzheimer; numai in cazul bolii cu corpi Lewy exista hipometabolism
occipital evidentiat prin PET
Paralizie progresiva supranucleara: dementa subcorticala, pareza privirii,
reactie redusa la L-DOPA
Degenerare corticobazala: deficite asimetrice, accentuate motor si senzorial,
mioclonii, reactie slaba la L-DOPA, in mod exceptional exista deficit
cognitiv, in evolutie dementa subcorticala moderata
Boala Pick cu simptome parkinsoniene: dementa tip frontal, adesea atrofie
accentuata focal
Terapie:
- rasp mediocru la L-DOPA pt sdr park - !suprasensibilitate (simptomatologie
psihotica)
- Clozapin pt simptomatologie psihotica - ! sensibilitate la adm neurolepticelor, dar
cu posibilitatea de dezv a unui sdr neuroleptic malign
- Tacrin sau Donepezil pt deficitele cognitive

7. Boala Wilson (degenerare hepatolenticulara,


pseudoscleroza Westphal-Strumpell)
Definitie: afectiune AR, cu bilant pozitiv de Cu (prin deficit de ceruloplasmina =
molecula de transport a Cu), cu manifestari hepatice, oculare (inel Kayser-Fleischer),
renale, cerebrale (tremor postural, sdr akinetic-rigid, distonie, afectare psihica, semne
cerebeloase), ce pot fi evitate prin tratament instituit la timp
Epidemiologie: prevalenta heterozigoti 0,2-0,5%, homozigoti 0,28 la 100000; F=B;
foarte rar inainte de 6 ani si dupa 40 ani
Genetica:

AR, crs 13q 14.3;


Mutatii ale ATP-azei transportoare de Cu (gena ATP7B)
Peste 25 de mutatii, tipul mutatiei precizeaza gravitatea
bolii

Patologie:
- in SNC in bala care avanseaza rapid: cavitatie/necroze celulare in putamen si
globus palidus; in evolutiile cronice apare o culoare maronie si scleroza acestora
Fiziopat: bilant pozitiv de Cu pe baza enzimei transportoare cu excretie biliara
redusa si incorporare redusa de Cu in ceruloplasmina crestere Cu liber in ser
efecte toxice ale Cu liber sau proteinei-Cu si depuneri de Cu in ficat, SNC, rinichi
(lez tubulare), oase (osteoporoza, artropatie)
Clinic:
Debut: copii, adolescenti, adulti <40 ani; debut intre 5-20 ani importante
simptome hepatice pe langa cele neurologice; debut intre 20-40 ani
simptome neurologice si psihiatrice progresive
Hepatic: hepatopatie ac sau cr, cu icter, Hsmegalie, trombocitopenie,
tendinta la hemoragii
Ocular: inel corneal Kayser-Fleischer (depunere de Cu in mb Descemet pe
limbusul corneii), cataracta prin Cu (cataracta solara)
Neurologic: dizartrie, disfagie, tremor de repaus si intentie, distonie, semne
piramidale, parkinsonism
Psihiatric: psihoze, tulb de coportament
Renal: hematurie, proteinurie, acidoza tubulara renala
Afectiuni ale articulatiilor
Dg suplimentar:
Laborator:
1. cerulopasmina < 200mg/l ( la 5% pac nivelul este >200mg/l, dar e
patologica)
2. Cu liber in ser marit >15 g/dl
! Cu total in ser micsorat < 12 mol/l in afara de fazele de hemoliza
acuta
! Cu liber in ser = Cu total in ser ( g/dl) 3 x ceruloplasmina in ser
(mg/dl)
3. Cu in urina (de 24 h) crescut > 100 g/zi
4. biopsia ficatului : Cu > 250 g/g greutate uscata
5. confirmarea mutatiei (in sg EDTA)
examinare cu lampa cu fanta: inel Kayser-Fleischer; poate apare si in alte
afectiuni ale ficatului
IRM: 50% neconcludent; in putamen cresterea semnalului in T2 (glioza)
alaturi de reducere de semnal (Cu); in globus palidus reducerea semnalului
(Cu), frecvent atrofie a mezencefalului cu crestere de semnal in tegmentum,
facultativ atrofie cerebrale (20%)

Dg: clinic + bilant pozitiv al Cu


Terapie:
Dieta saraca in Cu
Medicamentoasa:
1. cresc eliminarea renala a Cu (D-penicilamin, trietine,
dimercaprol)
2. reducerea absorbtiei de Cu (acetat de Zn)
3. mobilizarea Cu din spatiul intracelular = reducere a absorbtiei
(tetrathiomolybdat)
pacienti simptomatici si presimptomatici: chelator
bolnav acut cu semne neurologice: tetrathiomolybdat (30mg x 3/zi;
experimental)
D-penicilamina si Zn-Acetat au acelasi efecte, dar Zn are mai putine ef
sec
1. Acetat de Zn: 50mg cu 1 h inainte sau dupa masa (controlul
terapiei: excretii descrescatoare de Cu in urina/24 h <125 g/zi;
nivelul de Zn din plasma: 1500-3000jig/l)
2. D-penicilamina: 500mg x 2/zi + 25mg B6/zi (din cauza efectului
antiperoxidaza) + 20mg prednison (din cauza efectelor alergice,
cca 2 sapt)
Ef sec acute: febra, leucopenie, trombocitopenie, proteinurie, initial
poate accentua simptomele neurologice
Ef sec cronice: granulocitopenie, lupus, sdr Goodpasture, miastenia
gravis, artralgii
Control: cresterea eliminarii de Cu in urina (de 3-5 ori), bilant
negativ de Cu, Cu liber in ser <200 g/l; alte controale,
temperatura, TA, analiza urinei la 1-2 zile
3. Trientine: 600mg x 3/zi (alternativa la intoleranta penicilaminei)
Terapie de intretinere toata viata cu Zn, penicilamina si trientine
Evolutie: - forma juvenila fara trat 5-7 ani, deces prin hemoliza intravasculara
- forma adulta - fara trat 10-40 ani, cu trat instituit timpuriu pot fi evitate
simptomele; trebuie cercetati toti mb familiei

COREA SI BOLI CU MISCARI INVOLUNTARE

1. Boala Huntington (Coreea major, Coreea Hungtington)


Definitie: boala AD cu modificari psihice/cognitive si hiperkinezie; tulbururile
motorii sunt determinate de pierderi neuronale progresive, selective, predominant in
corpii striati
Epidemiologie: prevalenta 4-8: 100000; F=B, debutul intre 30-40 ani, cu extreme in
decadele 1-7
Genetica:
Transmisa AD
Expansiune CAG>35 in gena bolii Huntington (proteina citoplasmatica
probabil asociata citoscheletului) pe crs 4p16.3; cu cat e mai lunga
expansiunea cu atat e mai precoce debutul, penetranta totala la
expansiune CAG>40
Anticipatie (varsta de debut scade la generatiile urmatoare) cu
precadere la transmiterea mutatiei prin tata
Patologie:
- atrofie cerebrala globala, accentuata in ggl bazali;
- in striat, dinspre coada caudatului spre cap pierdere progresiva de neuroni cu glioza
astrocitara
- pierdere selectiva de neuroni : de proiectie ai striatului intern mai puternic si mai
precoce decat interneuronii striatali; intereseaza in special neuronii GABA-ergici, si
de asemenea interneuronii colinergici
Clinic:
Tipic: adult tanar cu irascibilitate, deteriorare psihica, tendinta la depresie,
miscari involuntare bruste localizate distal cu tendinta la generalizare,
ulterior bradikinezie progresiva si distonie, tulb progresive ale intelegerii,
afectivitatii si gandirii
Forma adulta:
- psihic: iritabilitate, comportament antisocial, amplificarea
trasaturilor de personalitate anterioare, depresie, psihoze
schizofreniforme
- corea: mai lenta decat in corea Sydenham, accentuata distal,
generalizata, cu componente atetozice si distone (grimase, clipit
des, dizartie, mers cu baza larga, saltaret, dansant)
- initial hipotonie ms, ulterior hipertonie plastica
- hipo- si bradikinezie progresive
- pot apare ROT exagerate, semn Babinski
- tulb ale misc oculare: fragmentarea misc lente cu aparitia misc
sacadate
- dementa subcorticala cu manifestari grave si polimorfe
- adesea simptomele mentale preced corea

- scadere in G
Forma juvenila:
- sdr hipokinetic-rigid progresiv cu distonie manifesta (varianta
Westphal) fara hiperkinezii, deteriorare cognitiva mai severa,
facultativ crize convulsive, mioclonii
Forme asociate
coree cronica+ amiotrofie spinala cronica a centurilor = sdr
Fotopoulos

Examinare:
o impersistenta motorie: limba protuzionata nu poate fi mentinuta tp de 10
sec
o fenomen Gordon al genunchiului (reflex Westphal): dupa declansarea
reflexului rotulian gamba coboara mult mai lent
o incetinirea miscarilor sacadate ale gl oculari
o manifestari deviationale oculare:la privirea degetului in miscare sacadele
nu pot fi suprimate
o test Luria: batand cosecutiv cu pumnul, muchia mainii si mana plana pe
masa/coapsa
Dg suplimentar:
LCR: normal, uneori pleiocitoza limfocitara, concentratia GABA
scazuta
EEG: se poate intalni traseu cu unde lente
dg genetic: confirmarea expansiunii CAG>35 in gena bolii
Huntington (EDTA-sange), posibil dg prenatal
IRM/CT: dimensiunile ggl bazali scazute (semn tardiv)
PET: reducerea fluxului sg, extractiei de oxigen, metabolismului
glucozei si markeri ai hipofunctiei neuronilor striatali (rec D2) (dg
dif coree Sydenham)
ENG: incetinirea sacadelor, erori de directie ale acestora
Long-Latency-Reflexe (LLR) cu excitarea medianului/cubitalului:
LLR2 redus in amplitudini
SEP: reducerea amplitudinii complexului primar cortical
Dg: clinic + anamneza familiala (!apar cazuri sporadice) + expansiunea CAG>35
Dg dif:
Corea cu debut la varsta adulta cu anamneza familiala pozitiva
- sdr de neuroacantocitoza diskinezii faciale, afectare psihica,
prezenta acantocitelor
- atrofie dento-rubro- palido-luysiana AD, crs 12 (proteina
atrophin), ataxie cerebeloasa, coreatetoza si distonie mioclonus,
parkinsonism, epilepsie, dementa

Terapie:

10

boala Machado-Joseph (ataxie spinocerebeloasa tip 3) AD,


debut la adolescent-adult tanar, ataxie lent
progresiva,
hiperreflexie, parkinsonism, distonie, semne bulbare, deficit motor
distal, oftalmoplegie; fara dementa
Corea cu debut la varsta adulta fara anamneza familiala pozitiva
- diskinezie tardiva apar in legatura cu un trat indelungat cu
neuroleptice/la intreruperea acestuia
- hiperkinezii induse de L-DOPA, medicatie antipsihotica
(amfetamine, cocaina, antidepresive triciclice, litium,
izoniazida)
- LES si sdr anticorpilor antifosfolipidici
- Tulb metabolice (deviere electrolitica, hiperglicemie, hipoglicemii
recidivante, hipertireoza)
- Corea indusa de sarcina
- Dupa bypass cardiopulmonar transm AR, debut in copilarie prin:
rigiditate, distonii, sdr piramidal, tulb psihice, degenerescenta
tapeto-retiniana, deformari scheletale
- Coree senila idiopatica lez degenerative in putamensi caudat
mai putin intense ca in boala Huntington
- Boala Pick debut la 40-65 ani, dementa mai putin severa,
predomina semiologia frontala
Corea cu debut <16 ani, ereditara
- coree benigna ereditara AD, debut < 5 ani, coree neevolutiva,
fara tulb mentale
- tulb infantile de metabolism (glutanacidemie tip I,
metilglutaconicacidurie tip III, sdr Lesh-Nyhan, fenilcetonurie,
cistinurie, homocistinurie)
- boala Wilson misc involuntare, tulb psihice, bilant pozitiv al Cu
- boala Hallervorden-Spatz - transm AR, debut in copilarie prin:
rigiditate, distonii, sdr piramidal, tulb psihice, degenerescenta
tapeto-retiniana, deformari scheletale
- distonie DOPA-sensibila transmisa AR, in special la fetite, cu
tulb de mers si distonie a mb inf
- sdr Rett crs X, afecteaza fetele, dupa 6-18 luni de dezvoltare
normala apar regresia mentala (mimeaza autismul, dementa,
ataxia) si tulb motorii: inabilitatea mainilor si prezenta misc
stereotipe, respiratie neregulata
- diskinezii familiale paroxistice episoade de misc involuntare si
atitudini distonice declansate de misc bruste, inconstant familiala
Corea cu debut <16 ani, neereditara
- corea Sydenham apare la copil dupa o infectie streptococica,
evol benigna, cu posibila recadere
- boli metabolice si imunologice

- nu se cunoaste o terapie neuroprotectiva


- alimentatie hipercalorica
- depresie: sulpirid 400-600mg/zi / alprazolam 0,5-1mg x 3/zi / fluoxetin 20mg
dimineata
- hiperkinezii (trat rezervat numai in situatii care reduc semnificativ autonomia;
neurolepticele accentueaza pierderile neuronale): haloperidol 2-10mg/zi (cel mai
eficient), tiaprid 100-200mg x 3/zi / tetrabenazin= descarca dopamina presinaptic 2575mg/zi (EA: depresie)
- in formele rigide, juvenile: L-DOPA
- agresivitate, psihoze: clozapin 25-150mg/zi (pericol de agranulocitoza) /
haloperidol
- tulb de somn: zolpidem
Evolutie: tp de supravietuire dupa precizare dg 15-20 ani, deces prin complicatii
secundare

2. Sdr de neuroacantocitoza
Definitie: grupe clinic si etiologic neomogene de boli caracterizate prin combinatia
acantocitelor (eritrocite in forma de laur) si diskinezii progresive
Tipuri:
autosomal recesiv defect genetic necunoscut, probabil 2 forme: cu si fara
anomalie de lipoproteine
- clinic: debut la 20-40 ani cu hiperkinezii accentuate orofacial, cu
ticuri, bizarerii comportamentale (tendinta la automutilare), in
evolutie afectare progresiva a mb si trunchiului (distonii),
polineuropatii
periferice
axonale
si
atrofii
ms
ale
piciorului/gambei/mainii
autosomal dominant defect genetic necunoscut, clinic asemanator formei
AR
x-cromozomial (sdr McLeod) Xp21.1 mutatia intr-o proteina cu
structura proteinelor de transport (proteina KX)
- clinic: debut <30 ani cu coree, cu participare orofaciala, deficit
neuropsihic usor, bizarerii psihice (depresie, halucinatii), grupe de
antigene Kell sangvine slab exprimate in eritrocite, CK marita in
ser, miopatii discrete adesea subclinice, facultativ cardiomiopatie
dilatativa
Dg suplimentar:
hemograma: >4% acantocite
ser: CK marit
EMG: PNP axonala
EKG: tulb de conducere, semne de hipertrofie (McLeod)
Imagistica: atrofia ncl caudat si a putamenului

3.Corea minor (Sydenham)


Definitie: boala probabil autoimuna, cu precadere a copiilor, ca urmare a infectiei cu
streptococ - sau -hemolitic, cu hiperkinezii coreice adesea sistabile dupa 5-15 sapt
Epidemiologie: incidenta in scadere in tarile mai dezvoltate, F:B=2:1
Etiologie: complicatii tardive dupa infectii streptococice (angina, febra reumatica,
endocardita), pana la 6 luni dupa infectie, probabil pe baza unei susceptibilitati
genetice
Clinic: -coree generalizata, mai rar (<20%) hemicoree sau focala
-rar iritabilitate crescuta sau labilitate, tulburari de vorbire, idei fixe sau
actiuni ilogice
Dg suplimentar:
- Laborator: ASLO (antistreptolozine) poate fi normal
- Imagistica: crestere de semnal striat in T2 (IRM); hipermetabolism al
glucozei in striat, reversibil (PET)
Dg: clinic
Terapie:
terapie acuta: Penicilina oral 1mil UI x 3/zi, 10 zile, apoi profilaxie 1,2 mil
UI/ luna, 5 ani
- terapia simptomatica a coreei rar necesara:
neuroleptice, Tiaprid 150-300mg/zi, Valproat
20mg/kg/zi
Evolutie: frecvent remisiune dupa 5-15 sapt; 20% recurente (in sarcina sau la adm de
contraceptive orale)

4. Diskinezii paroxistice
Definitie: hiperkinezii tranzitorii aparute sub forma de crize (coree, atetoza, distonie),
de diferite etiologii fara o corelatie patologica sigura
Tipuri:
diskinezii kinesigenice paroxistice (DKP) (coreoatetoza kinesigenica
paroxistica)
diskinezii (coreoatetoza) declansate de miscari voluntare, de scurta durata (<5
min), uni- sau bilateral;
- facultativ prodrom senzorial;
- crize frecvente (>100/zi);
- debut in jurul varstei de 20 de ani (1,5-57), la formele idiopatice adesea <10
ani;
- forme familiale (mai frecvent barbati) si sporadice (fara deosebira de sex);
probabil exista forme simptomatice in lez vasculare (talamus
traumatisme/encefalite/tulb endocrine);

11

- evolutie benigna, scaderea frecventei crizelor posibila dupa 35 ani; raspuns


foarte bun la carbamazepin sau fenitoin, respuns bun la clonazepam
diskinezii nekinesigenice paroxistice (DPNK) (coreoatetoza paroxistica
distona)
- diskinezii aparute spontan, declansate nu numai prin misc voluntare, efort fizic
sau somn, ci si de stres, oboseala, menstruatie, alcool, cafea, ceai
- au caracter diston sau diston-atetoid
- durata mai lunga (minute-zile)
- frecventa atacurilor 1-4/an, debut in jurul varstei de 20 ani (1-50)
- facultativ prodrom: diaforeza, cefalee, flush
forme
familiale,
sporadice,
simptomatice
(atac
psihogen/traumatism/encefalita/MS)
- raspuns mai bun la clonazepam decat la carbamazepin sau fenitoin
diskinezii paroxistice declansate prin efort fizic (DPE)
- durata crizei secunde-ore
- frecventa 1/sapt -- .100/zi
- nici un prodrom
- eventual raspuns la L-DOPA sau carbamazepin
diskinezii paroxistice hipnogene DPH)
- misc coreoatetoide in somn
- durata: minute
- frecvent familiale (AD)
Dg suplimentar:
EEG: normal
Imagistica: normal/leziuni (in formele simptomatice) la nivelul striatului sau
talamusului controlat fata de misc involuntare
Diagnostic: clinic + excluderea unei epilepsii

5. Hemibalismul
Definitie: hiperkinezii localizate proximal la mb (mai ales brahial) cu amplitudine
mare a misc ca urmare a unei leziuni a ncl subtalamic Luys sau a conexiunilor sale
Cauze: frecvent ischemie, mai rar compresiuni sau inflamatii ale ncl Luys, efect
nedorit al fenitoinei sau L-DOPA
Dg suplimentar: IRM sau CT
Dg clinic: hiperkinezii proximale accentuate unilat, adesea debut acut
Terapie: trat etiologic + trat simptomatic: clorpromazin 75-200mg/zi, haloperidol 35mg/zi
Evolutie: dependenta de cauza lez; de regula remisie spontana

6. Sdr Startle
Definitie: sdr care se caracterizeaza printr-o reactie de anxietate accentuata (startle
response)
Tipuri:
Sdr primar boala rara, transmisa AD (gena pt subunitatea a
receptorului inhibitor de glicina pe crs 5q), uneori se asociaza cu o pareza
spastica
- tipic: tonus ms perinatal crescut, care se amelioreaza in
decursul primelor 6 luni, cu reactie de teama, cu prag scazut la un
excitant brusc, care persista si duce la rigidizare si cadere, tendinta
spre spasme bilaterale ale ms mb inferioare
Epilepsie startle: - sdr epileptice etiologic neomogene, la care prin stimuli
neasteptati se declanseaza crize complexe partial-motorii printr-o reactie
anxioasa
- descrisa in lez cerebrale difuze, sdr Down, deficit de
hexosaminidaza, sdr Sturge-Weber
Forme simptomatice in sdr Stiffman, sdr Tourette, boala Creutzfeldt-Jacob,
boala Tay-Sachs, malformatia Arnold-Chiari, lez cervicomedulare
Clinic:
- startle-response: model de reactie psihologic,
declansabil prin excitanti senzoriali neasteptati
(in special acustici)
- reactie motorie: inchiderea rapida (30-40ms)
reflexa a ochilor, pozitie de aparare a corpului si
extremitatilor (flexie)
Dg suplimentar:
dg genetic: confirmarea unei mutatii in gena glicin-receptor (EDTA-sange)
EEG in epilepsia anxioasa: potentiale tipice crizelor convulsive
Imagistica: in epilepsia startle leziuni in functie de afectiunea de baza
Terapie:
Sdr primar: clonazepam 0,1mg/kg/zi
Epilepsia Startle: clonazepam sau carbamazepin

7. Sdr picioarelor nelinistite (SPN, restless legs sindrom, RLS))


Definitie: neliniste motorie cu tulb de sensibilitate ale ambelor gambe (arsuri,
mancarimi) care apar cu predilectie in timpul repausului nocturn, cu debut prin
necesitate de misc si perturbarea somnului
Epidemiologie: 5%, mai frecvent la varsta mijlocie
Etiologie:
SPN primar - adesea boala familiala (AD)
SPN secundar - in caz de: sarcina, neuropatii periferic (PNP amiloidotica),
mielopatii, uremie, dializa artrita reumatoida, boala Parkinson, deficienta de

12

fier, ADHD la copii, fumat, utilizare de antidepresive si antihistaminice,


vene varicoase
Boli asociate: miscari periodice ale picioarelor in somn (PLMS)
Criterii diagnostice (4 criterii minimale de dg clinic EFNS):
1. nevoia imperioas de a misca picioarele, de obicei nsotit sau cauzat de o
senzatie neplcut sau neconfortabil la nivelul picioarelor;
2. nevoia de miscare sau senzatiile neplcute ncep sau se nruttesc n timpul
perioadei de odihn sau inactivitate cum ar fi statul ntins sau statul n ezut;
3. sunt partial sau total ameliorate de miscare, cum ar fi plimbarea sau
ntinderea, cel putin ct timp activitatea continu;
4. se nruttesc seara sau noaptea mai mult dect ziua, sau apar doar seara sau
noaptea.
Clinic:
- tipic: varsta mijlocie, astenie diurna accentuata si tulb de inducere a somnuluiprin
necesitatea de misc si tulb de sensibilitate ale gambelor, ce apar in repaus (sedere si
culcare) numai noaptea, necesitatea miscarii poate fi suprimata, dar indica o tensiune
interna crescuta si disforie
- severitatea este masurata pe Scala internationala de evaluare RLS
Dg suplimentar:
examinare de laborator nocturna cu polisomnografie: nr seriilor de miscari
cu trezire (PLMS-A); PLMS-index (PLMS-I=PLMS per ora de inregistrare
polisomnografica)>5 patologic
laborator: excluderea DZ, uremiei, anemiei, defitului de acid folic-B12-fiermagneziu
neurografie/EMG: evidentierea unei neuropatii
Dg: clinic, dupa excluderea altor cauze
Dg dif:
acatisie (dupa neuroleptice, neliniste a intregului corp)
crampe nocturne
dureri (obstructie arteriala sau varice)
sdr burning-feet in PNP
sdr painful-legs-moving-toes
crampe nocturne gambiere
Terapie:
scop: imbunatatirea calitatii somnului
terapie dopaminergica
- pierderea actiunii in decurs de 2 ani la 1/3 din cazurile familiale,
mai rar in cazurile neuropatice
- L-DOPA + IDC
- Agonisti dopaminergici: bromocriptina, cabergolina, pergolid,
pramipexol,ropinirol, rotigotina
Terapie opioida (codeina, propoxifen, oxicodon, tramadol)

Medicamente ce actioneaza asupra adrenoreceptorolor (clonidina,


propranolol)
Medicamente antiepileptice(carbamazepin, gabapentin,valproat)
Benzodiazepine/hipnotice (clonazepam)
EFNS recomanda:
Pentru RLS primar:
ropinirolul (doze medii de 1,5-4,6 mg/zi) si pergolidul (doze de
0,4-0,55 mg/zi) au nivel A confirmat de eficient n atenuarea
paresteziilor si nelinistii motorii.
cabergolina, levodopa si rotigotina-administrat transdermal sunt
considerate de asemenea eficiente, ultimele dou numai pentru
utilizare de scurt durat pn acum (nivel A).
gabapentinul trebuie considerat eficient n RLS primar (nivel A).
Alte dopaminergice (pramipexol, bromocriptin) si valproatul,
carbamazepina, clonidina si oxicodonul sunt considerate a fi
probabil eficiente (nivel B),
clonazepamul este probabil eficient (atunci cnd este administrat
n doz de 1 mg la culcare) si probabil ineficient (atunci cnd este
administrat n 4 doze/zi), n functie de orarul de dozelor (nivel B).
Sulfatul de fier si vibratiile sunt probabil ineficiente (nivel B).
Pe termen lung, levodopa este posibil eficient (nivel C).
Pentru RLS secundar uremiei: levodopa, ropinirol-ul 1,45 mg/zi,
gabapentinul 200-300 mg/zi si dextranul de fier 1000 mg i.v. sunt pobabil
eficiente, ultimul atunci cnd este utilizat pe termen scurt (nivel B).

Recomandri finale de nivel A (conform EFNS)


Pentru RLS primar:
Cabergolina (0,5-2mg o dat pe zi) ajut la mbunttirea scorurilor RLS.
Gabapentinul (doz 800-1800mg/zi) reduce scorurile RLS si
mbuntete eficienta somnului si PLMS-I.
Levodopa/benserazida (doz medie 159/40 mg administrat la culcare)
amelioreaz simptomele RLS, calitatea somnului, latenta acestuia, PLMS-I
si calitatea vietii.
Pergolidul (doze medii 0,4-0,55 mg/zi) este eficient n reducerea severittii
RLS si n ameliorarea subiectiv a calittii somnului.
Ropinirole (doze medii 1,5-4,6 mg/zi) este eficient n ameliorarea
scorurilor scalare RLS, a calittii vietii, i n mbuntirea latentei
somnului si a PLMS-I/PLMS-A.
Rotigotine, administrar transdermic sub form de patch (4,5 mg) si
folosit pe termen scurt amelioreaz simptomele RLS.

13

Evolutie: agravare, remisiunile spontane sunt rare, rasp bun la medicatia


dopaminergica, agravari in timpul sarcinii sunt frecvente

8. Miscari periodice ale picioarelor in somn (periodic leg movements in


sleep, PLMS, PLMD)
Etiologie: neclara
Boli asociate: restless legs sindrom, narcolepsie, sdr apneei in somn, alte tulb ala
somnului
Clinic:
Misc stereotipe, frecvent ale mb inf, cu precadere ale piciorului si degetului
mare, partial ca urmare a flexiunii coapsei, genunchiului si articulatiei
tibiotarsiene
Ritm: la intervale de 20-40 secunde-ore, legate de faza REM de somn
Fragmentare secundara a somnului prin efect arousal
Dg suplimentar: polisomnografie
Dg: anamneza incerta, tulb de somn
Dg dif: PNP, SPN
Terapie:
Pentru PLMD (conform EFNS)
estradiolul transdermic este ineificient (nivel A).
Clonazepamul si levodopa sunt probabil eficiente (nivel B)
propoxifenul, triazolamul, modafinilul si hemodializa de o noapte sunt
probabil ineficiente (nivel B).
Bromocriptina este probabil eficient n PLMD asociat narcolepsiei (nivel
B).
5-OH-triptofanul si trazodona sunt posibil ineficiente (nivel C)
apomorfina si exercitiul fizic posibil eficiente (nivel C).
DISTONIA

9. Distonii
Definitie: contractii ms prelungite care imprima mb si/sau trunchiului o postura
anormala (distonie tonica) sau la contractii repetitive care duc la miscari distone
(distonie fazica); caracteristic: ameliorarea prin trucuri senzoriale (gesturi
antagoniste)
Fiziopatologie: contractii excesive ale ms antagonisti in timpul miscarilor voluntare
cu contractii in ms inactivi dpdv fiziologic si spasme ale contractiei spontane,
probabil tulburare supraspinala a inhibitiei reciproce fiziologice (modulatie

descendenta defectuasa de inhibitie reciproca prin tulburari functionale ale ggl


bazali, ca urmare a unor leziuni in zona striato-palido-talamica)
Clasificare:
Dupa cauza ( etiologic )
Primare ( idiopatice ): distonia este singurul semn clinic si nu exista o
cauza exogena identificabila, sau alta boala mostenita sau degenerativa .
Ex.: distonia DYT-1
Distonia plus: distonia este un semn clinic dominant, dar se asociaza cu ale
anomalii motorii. Nu sunt dovezi de neurodegenerare. Ex.: distonia
mioclonica DYT -11
Heredo-degenative: distonia este un semn proeminent alaturi de alte
caracteristici neurologice ale tulburarilor neurodegenerative. Ex.: boala
Wilson
Secundare: distonia este un simptom intr-o conditie neurologica bine
identificata, precum leziunile cerebrale focale, expunerea la medicamente
sau chimicale. Ex.: distonia datorata unei tumori cebrale, distonia perioadei
off din boala Parkinson
Paroxistice: distonia apare in episoade scurte, intre care totul este normal.
Aceste tulburari sunt clasificate ca idiopatice ( adesea apar cazuri familiale,
dar uneori si cazuri sporadice ) sau simptomatice determinate de o mare
varietate de cauze. Se cunosc trei forme principale functie de factorul
trigger. In diskinezia paroxistica kinesigena ( PKD, DYT-9 ) atacurile sunt
induse de o miscare brusca; in distonia paroxistica indusa de efort ( PED )
de eforturi comune ca mersul, inotul, iar in forma non-kinesigena ( PNKD,
DYT-8 ) de alcool, cafea, ceai, etc. S-a mai descris o forma familiala
complexa cu PNKD si spasticitate ( DYT-10 ).
Dupa varsta de debut
Debut precoce: ( definit variabil intre </= 20 30 ani ): de obicei incepe la
picior sau brat, apoi frecvent progreseaza si implica si alte membre si
trunchiul.
Debut tardiv: de obicei debuteaza la gat ( incluzand laringele ), la muschii
cranieni sau la un brat. Tinde sa ramana localizata cu restrictie a progresiei
catre muschii adiacenti.
Dupa distributia anatomica:
Focala:
o singura regiune a corpului ( ex.: crampa scriitorului,
blerffarospasm )
Segmentala: regiuni anatomice aflate in contiguitate( ex.: cranial si
cervical, cervical si membrul superior )
Multifocala: regiuni anatomice aflate in non-contiguitate ( membru
superior si membru inferior, cranial si membru superior )
Generalizata: ambele membre inferioare si cel putin inca o alta zona a
corpului ( de obicei unul sau ambele brate )
Hemidistonia: jumatate a corpului ( de obicei secundara unei leziuni
structurale in ggl. bazali de partea contralaterala )

14

Distonia si distonia-plus pot fi diagnosticate doar pe baza examenului


neurologic, dar variatele forme etiologice de boli neurodegenerative si distonii
secundare nu pot fi diferentiate doar pe baza examinarii neurologice.
Utilizarea testelor genetice in diagnostic si consiliere
(1) testarea genetic pentru DYT-1 si consilierea genetic sunt recomandate la
pacientii cu distonie primar si debut sub vrsta de 30 ani (nivel B).
(2) la pacientii cu distonie primar cu debut peste vrsta de 30 ani testarea
genetic pentru DYT-1 poate fi fcut dac n istoricul familial exist o
persoan cu distonie cu debut precoce (nivel B).
(3) testarea pentru DYT-1 n scop diagnostic nu este recomandat la pacientii
cu debut al distoniei peste vrsta de 30 ani si care au fie distonie craniocervical focal, fie cei care nu au n istoric o rud cu distonie cu debut
precoce (nivel B).
(4) testarea pentru gena DYT-1 nu este recomandat la pacientii asimptomatici
incluznd aici persoanele cu vrsta peste 18 ani care sunt rude cu un
pacient cu distonie familial. Testarea genetic pozitiv pentru distonie
DYT-1 nu este suficient pentru diagnosticul de distonie dect dac este
simptomatic (nivel B).
(5) un test diagnostic cu Levo-dopa trebuie ncercat la toti pacientii cu distonie
cu debut precoce si care nu au un diagnostic alternativ
(6) Pacientii cu mioclonii ce afecteaz bratele sau gtul trebuie testati pentru
gena DYT-11 mai ales dac au un istoric familial pozitiv de transmitere
autosomal dominant
(7) Testarea genetic pentru gena PNKD (DYT-8) nu este disponibil n mod
curent dar poate deveni o posibilitate n viitorul apropiat
Utilizarea studiilor electrofiziologice n diagnosticul si clasificarea distoniei
EMG de suprafat - co-contractia ntre muschii cu functii antagoniste
fenomenul de overflow (const n extinderea miscrilor distonice la alte
prti ale corpului n momentul activrii segmentului afectat) n muschii care
nu particip n miscarea distonic si configuratia anormal a pattern-ului
trifazic al miscrilor balistice.
reflexelor spinale si ale trunchiului - excitabilitate crescut a
interneuronilor spinali si din trunchiul cerebral, care este fie limitat la zona
afectat fie este extins n arii adiacente n distonia focal.
stimulare magnetic transcranian-TMS - scderea inhibitiei
intracorticale, scderea duratei de liniste si recrutare crescut, anormal a

potentialelor evocate motorii prin cresterea intensittii stimulrii si al


gradului de contractie muscular. Anomaliile testelor neurofiziologice
efectuate pentru excitabilitate cortical au fost raportate la purttorii de gen
DYT-1 simptomatici ct si asimptomatici; anomaliile de excitabilitate
spinal au fost gsite doar la pacientii simptomatici.
Testarea electrofiziologic nu este recomandat de rutin pentru diagnosticul sau
clasificarea distoniei; totusi pot fi folosite la pacientii la care manifestrile clinice
sunt insuficiente pentru a pune diagnosticul de distonie
Utilizarea imagisticii cerebrale pentru diagnosticul pozitiv de distonie
- imagistica SNC nu este necesar n mod curent la un pacient cu o suspiciune mare
de distonie primar, deoarece la acesti pacienti imagistica cerebral nu prezint
modificri
- este necesar pentru screening-ul diferitelor forme de distonie secundar, n special
n populatia pediatric datorit unui spectru clinic larg al distoniei la acesti pacienti
- IRM este de preferat CT cu exceptia cazurilor cnd se suspicioneaz calcificri ale
creierului
- nu este nici o dovad c metodele imagistice sofisticate (morfometrie bazat pe
voxeli, DWI, FMRI) au vreun rol n diagnosticul sau clasificarea distoniei
Tratament
Toxina botulinic
Toxina botulinic serotip A ( sau serotip B dac pacientul are rezistent la
serotilul A) reprezint prima linie de tratament pentru distonia cranial (cu
exceptia distoniei oro-mandibulare) si pentru distonia cervical (Nivel A).
sarcina efecturii injectarilor se poate transfera asistentelor special instruite
pentru acest tratament cu exceptia cazurilor complexe n care este necesar
ghidaj electromiografic pentru efectuarea injectrilor (Nivel B).
TB-A poate fi un tratament la pacientii cu crampa scriitorului (Nivel C).
Nu exist dovezi care s sustin administrarea de medicamente:
- anti-dopaminergice
- antiepileptice
- anticolinergice
tratamentul Dopaminergic- la un pacient cu distonie responsiv la levodopa
tratamentul chirurgical poate fi mprtit n urmtoarele categorii: DBSdeep brain stimulation, miotomie/denervare periferic selectiv,
administrarea de baclofen intratecal, proceduri neurochirurgicale prin
cateter de radiofrecvent si alte tehnici experimentale (rizotomia anterioara
intradurala - nu e recomandata pt trat distoniei cervicale , ramisectomie
selectiva, proceduri de inervare selectiva si miotomie; decompresiunea
microvasculara a nv accesor- nu e recomandata pt trat distoniei cervicale).
1.stimularea cerebral profund

15

- la pacientii cu distonie primar a fost observat o rat de


ameliorare de 40-90%; n cazul distoniei secundare mult
mai mic
- stimularea cerebral profund a globului palid = optiune
terapeutic la pacientii cu distonie cervical sau
generalizat dup ce tratamentul medicamentos sau
injectarea de toxin botulinic nu mai reusesc s
controleze simptomele bolii (optiune de linia a doua
pentru distonie generalizat dar nu si pentru distonie
cervical pentru c aceasta beneficiaz de tehnici
chirurgicale alternative).
2.denervarea periferic selectiv - exclusiv n distonia cervical
3.administrarea intratecal de baclofen
- distonie secundar care asociaz spasticitate important
4.ablatia unilateral sau bilateral sterotaxic prin cateter de
radiofrecvent a talamusului sau globului palid
o distonie generalizat refractar si severa
o contraindicat in mod curent la pacientii cu distonie din
cauza riscului chirurgical crescut si a incidentei mari a
efectelor secundare negative. Interesul in prezent este
indreptat spre procedurile de DBS bilateral datorit
riscului mai mic
A. Distonia generalizata (Distonie de torsiune, DT, distonia ms deformanta)
Generalitati: distoniile generalizate sunt de regula primare, frecvent familiale, apar
in special la copii
Anatomopatologie: nu exista substrat morfologic identificat
Clinic:
Forma autosomal-dominanta (DT1)
1. crs 9q34: mutatie in gena Torsin-A, penetranta
incompleta, in toate grupurile etnice, debut la 10
ani (4-43), frecvent distonie axiala, generalizare
in cca 3 ani
Forma autosomal-recesiva (DT2)
2. fara localizare cromozomiala, cu precadere la
evreii ashkenazi, debut in copilarie-adolescenta
(15 ani), frecvent distonie a mainii/piciorului;
concentratii patologice de noradrenalina si
serotonina in anumite regiuni cerebrale (postmortem)
Forma X-cromozomial-recesiva (DT3) = tip Philippino (Lubag):

3.

Crs Xq12-13.1, frecvent in Filipine, debut la cca


35 ani (12-56), frecvent distonie craniocervicala, sdr parkinsonian in 36% cazuri
Altele: DT4 autosomal-dominant; forme sporadice
Dg suplimentar
Laborator: excluderea B. Wilson
Imagistica: excluderea lez structurale
Dg: clinic
Terapie:
Numai ameliorari moderate
Monoterapie cu L-DOPA/agonisti dopaminergici
Trihexifenidil in doze mari: medie 40mg (5-120mg)
Baclofen in doze mari: medie 90mg (40-180mg); baclofen intratecal mai
eficient la copii
Carbamazepin, clonazepam, tetrabenazin
Terapie tripla: trihexifenidil + tetrabenazin + neuroleptice (haloperidol,
clozapin)
Operatie stereotaxica: talamotomie (ncl ventrolaterali), frecvent efect
intarziat
Tehnici de electrostimulare rezultate mai bune
Evolutie: progresiva

B. Distonii L-DOPA sensibile (Sdr Segawa)


Definitie: reducerea capacitatii de sinteza a dopaminei, care se manifesta in special la
fetite cu tulb de mers si distonie a mb inf
Genetica: transmisie AR, crs 14q22.1-2, mutatii punctiforme in GTP-ciclohidrolase
Frecventa: 5-10% din pacientii cu distonie primara
Fiziopatologie: mutatie in gena GTP-ciclohidrolasa I (enzima ce determina cadenta
sintezei tetrahidrobiopterinei) conduce la deficit de tetrahidrobiopterin (THB)
(cofactor al tirozinhidroxilazei, enzima ce determina ritmul sintezei de dopamina),
care conduce in final la o diminuare a sintezei de dopamina; oscilatiile zilnice se
explica probabil prin consum marit de THB la activitate; reactivitate mai mare a
GTP-ciclohidrolase la barbati, la femei mai frecvent simptomatic
Anatomopatologie: reducerea imunoreactivitatii la tirozina in striat ca rezultat al
unor tulb ale aferentelor dopaminergice la un nr normal de celule din substanta
neagra compacta (celule adesea hipopigmentate) fara alte manifestari cerebrale
concludente
Clinic:
Tipic:fetita (1-16 ani) care dezvolta treptat o dificultate la mers, cu distonie
a mb inf, cu extindere la toate mb, ce se amplifica sera semnificativ, dupa
repaus este mai putin manifesta; posibil sdr hipokinetic-rigid in evolutie;

16

ameliorarea tuturor simptomelor cu doze mici de L-DOPA, fara pierderea


efectului si fara fluctuatii chiar dupa trat indelungat (decenii)
Simptome: pozitie anormala a piciorului (equinovarus), mers stepat,
instabilitate posturala, tendinta la cadere, pozitie in extensie a degetelor
piciorului(extensie dorsala a degetului mare spontan dupa stimulare
plantara); distonie axiala > distonia picioarelor > distonia bratelor; fara
distonie generalizata grava; facultativ bradikinezie, hipomimie, rigiditate cu
fenomen de roata dintata, rar tremor de repaus, rar spasme oculogire
Dg suplimentar
Laborator: excluderea B Wilson
CT, IRM, F-DOPA-PET: normale
LCR: scaderea acizilor tetrahidrobiopteric- si hidroxivanilic (HVA)
Dg: clinic + efect la L-DOPA + confirmare prin mutatie/reducerea activitatii
ciclohidrolasei I-GTP
Terapie: L-DOPA nu mai mult de 400mg/zi; efect total dupa putine zile, uneori dupa
luni
Evolutie: progresiva, total reversibila sub L-DOPA, speranta de viata normala

C. Distonii focale/segmentale
Clinic: sporadice, natura net involuntara, persistenta lor sub control voluntar le
diferentiaza de ticuri si manierisme; daca contractia este frecventa si prelungita poate
sa determine dureri
Tipuri:
Blefarospasm
Distonie oromandibulara
Sdr Meige
Distonie spasmodica
Distonie de stridor
Torticolis spasmodic
Distonie a mainii indusa de actiune (crampa scriitorului)
Alte forme: crize oculogire, opistotonus, distonie crurala
Genetica: de regula sporadica, mai ales in familii cu torticolis (DT7) transmis AD cu
locusul pe crs 18p

C1. Blefarospasm
Clinic: contractie tonica unilaterala sau bilat a pleoapelor, provocata de efort, lumina
clara, vant; predomina la F
Tipuri:
I: tip clonic
II: tip tonic
III: tip inhibitie a ridicatorului; la cererea de deschidere a ochilor,
pacientii pot provoca cutele frontale (prin contractia ms) fara a putea
deschide ochii

Dg dif:

Boli oftalmologice (iritatie locala, albinism, degenerare tapetoretiniana)


Miotonie
Miastenie oculara
Spasm hemifacial
Tetanos
Akinezie
Ticuri
inchiderea psihogena a pleoapelor
apraxie a deschiderii pleoapelor
blefarospasm secundar in: infarcte mici talamomezencefalice
(homolat), infarcte/hemoragii cerebrale (mai evident in hemiplegiile
stg), BP, paralizia supranucleara progresiva, b Wilson, encefalita
paraneoplazica, lupus, miastenia gravis

Dg: clinic
Terapie: - toxina botulinica A injectata in cateva locuri in orbicularul pleoapelor si
ms faciali adiacenti (efectul dureaza 3-5 luni)
- distructia termolitica a unei parti din ramurile nv facial ce inerveaza
orbicularul pleoapelor rezervata cazurilor severe, rezistente
C2. Distonie oromandibulara si blefarospasm (sdr Meige, distonia faciala)
Sinonim: sdr Bruegel
Definitie: blefarospasm idiopatic si distonie oromandibulara cu debut la varsta adulta
Terapie: toxina botulinica Ain ms maseteri, temporali si pterigoidieni interni,
trihexifenidil

C3. Crampa scriitorului si alte distonii ocupationale


Clinic:- miscarile distonice apar numii in timpul activitatilor specifice, facand
imposibile anumite gesturi cum ar fi scrierea cu un stilou, in timp ce alte acte punand
in joc aceleasi grupe ms sunt normale (scrierea la tabla cu creta)
- apar si la muzicieni, telegrafisti
Terapie: toxina botulinica in ms implicati

C4. Torticolis spasmodic


Etiologie:
necunoscuta
ereditara: in unele familii se transmite AD (DT7) cu localizare pe crs 18p
simptomatic: in B Wilson, alte lez ale ggl bazali, siringomielie, lupus
eritematos, borrelioza
Boli asociate:
tremor esential: tremor partial al capului cu ani inainte de aparitia
torticolis

17

distonii ale altor segmente


boli ale tiroidei (gusa nodulara, tiroidita), coincidenta la femei 25%
Fiziopatologie: lezare neclara in putamen eliminarea moderarii activitatii tonice
contraversive a palidumului
Clinic:
- mai frecvent la F, poate fi prima manifestare a unei distonii generalizate, dar cel
mai des ramane focala
- torti-, latero-, retro-, anterocolil; torticolis tonic mioclonic, torticilis cu tremor
asociat; in stadiu incipient adesea cu schimbare de directie
Examinare:
gesturi antagoniste:
punerea mainii pe fata/partea corpului
neafectata pt reducerea torticolisului
fenomen de contrapresiune, presiunea impotriva miscarii de rotatie
conduce la reducerea distoniei
reflex de descarcare: intoarcerea pasiva rapida a capului in directia
toticolisului in pozitia culcat conduce la contractia ulterioara lenta,
neintentionata a ms sternocleidomastoidian (diston)
Dg suplimentar: Cu seric si ceruloplasmina, IRM
Dg dif:
pozitia compensatorie oblica a capului in cazul parezei de nv trohlear
nistagmus pendular congenital
tumori ale ventriculului IV si ale jonctiunii cranio-cervicale
tremor esential al capului
caput obstipum (fibrozarea ms sternocleidomastoidian)
tulb ale jonctiunii craniocervicale
sdr radicular cervical
sdr Sandifer (reflux gastroesofagian, la copii)
Terapie:
1. toxina botulinica A in ms afectati (>60% eficienta, inceputul
eficacitatii in 1-6zile, maximum dupa 3-16 zile, durata 8-60 zile);
EA (slabiciune a ms injectat, durere locala si disfagia prin efectul
sistemic al toxinei) sut de obicei moderate si tranzitorii; 10% devin
rezistenti la injectari repetate datorita dezvoltarii de Ac
neutralizanti pt toxina
2. anticolinergice, blocanti de receptori dopaminergici (haloperidol)
3. baclofen, diazepam, carbamazepin
4. chirurgical: denervare periferica selectiva dupa Bertrand
(neurotomie distala a trunchiurilor n. Accesor catre ms
sternocleidomastoidian si la radacinile dorsale C1 pana la C6)
5. talamotomie bilaterala mai putin eficienta, cu riscuri mari
Evolutie: recidivanta, remisiuni spontane (10-23%)

D. Distonii secundare (simptomatice)


Frecventa: 20% din toate distoniile; in distonia generalizata este demonstrabil la cca
45%, la distonii cu debut in copilarie in cca 30%
Etiologie: induse de medicamente, boli neurodegenerative cu participarea ggl bazali,
tulb metabolice (b Wilson), boli inflamatorii si vasculare ale SNC, tumori SNC,
traumatisme
Dg suplimentar:
test screening pt confirmarea bolilor metabolice, inflamatorii si vasculare
CT/IRM pt confirmarea modificarilor vasculare, atrofice, compresive sau
inflamatorii

10. Diskinezie tardiva


Definitie: miscari paroxistice anormale neintentionate care apar in legatura cu un trat
mai indelungat cu neuroleptice (de obicei fenotiazine) sau intreruperea
neurolepticelor dupa un trat indelungat
Clasificare:
Diskinezie oro-buco-linguala tardiva
Distonie tardiva
Acatisie tardiva
Factori predispozanti: varsta mai inaintata, sex (F>B), diagnostic (psihoze
afective>schizofrenie)
Fiziopatologie: neclara; se discuta o hipersensibilitate striatala la receptori
dopaminergici, o eliberare intarziata de neuroleptice din legatura neuromelaninei in
substanta neagra, precum si o formare redusa de GABA si opiacee in teritoriul
sistemului de proiectie al ggl bazali
Clinic: diskinezii cu precadere ale limbii, buzelor, capului, trunchiului
Terapie:
-prevenire: indicatia stricta pt neuroleptice
-trat simptomatic: neuroleptice atipice, de ex pimozid (Orap) sau clozapin,
tetrabenazin, reserpin; clonazepam; anticolinergice (trihexifenidil2,5-12,5mg/zi);
verapamil, nifedipin
11. Distrofie neuroaxonala coreoatetozica (boala Hallervorden-Spatz)
Definitie: boala definita patologic prin depuneri de fier in globus palidus(GP), subst
neagra (SN) si ncl rosu, precum si distrofii axonale, simptome de deficit motor
Etiologie: sporadic si familial (AR?)
Anatomopatologie: macroscopic coloratie rosie-maronie (ca rugina) in GPm si
SNpr; microscopic glioza, pierderi de mielina cu tumefieri axonale (globulare) si

18

usoara depopulare neuronala; depunere excesiva de fier si neuromelanina in GP si


SN
Clinic:
Copii sau tineri: <20 de ani (de regula 7-12); durata medie a bolii 11 ani (818); debut cu dificultati la mers sau distonia piciorului (90%), bizarerii
psihice10%, tulb de miscare (distonie 55%, coreoatetoza 45%, tremor 36%),
hipertonie 75% si retard sau dementa progresiva 80%, hiperreflexie 55%;
retinita pigmentara sau atrofie optica
Adulti: sdr Parkinson-plus (+dementa, hiperreflexie, distonie)
Dg suplimentar
IRM: in imaginile T2 semne de ochi de tigru (hiperintensitate
centrala=glioza impreuna cu diminuarea semnalului in GP); hipointensitate
in SN si in ncl rosu=depuneri de fier
Laborator: excluderea b Wilson, facultativ acantocitoza
Dg: neuropatologic de certitudine; clinic + IRM
Terapie:
Fara terapie cauzala; chelator de fier: deferoxamin fara efect
Hipokinezie: L-DOPA, selegilin
Hiperkinezie: trihexifenidil

12. Tremor esential


Definitie: notiune generica pt forme idiopatice, izolate de tremor (infantile, juvenile,
adulte, senile)
Etiologie: 60% familial cu transmitere AD, localizare pe crs 3q13 si 2p25; probabil
nici o asociatie cu BP
Clinic:
Tremor postural si de actiune (mai putin manifest), mai rar si tremor de
repaus
Frecventa 6-8 Hz (4-10Hz), la persoane in varsta 5-6Hz; tendinta a
descresterii frecventei cu cresterea duratei bolii
Ameliorare la cantitati mici de alcool la 50%, crestere la incarcare psihica
Sunt afectate frecvent capul, barbia, vocea
Dg dif:
Tremor fiziologic/tremor fiziologic amplificat tremor izolat de joasa
amplitudine si frecventa inalta (10-12Hz) care apare in conditii de sprijin
Tremor parkinsonian adesea si tremor de pozitie (ceva mai lent);
combinatie cu tremor de repaus si rigiditate/akinezie pledeaza pt BP
Tremor ortostatic tremor al extremitatilor inferioare de 13-18Hz care
apare numai in ortostatism si la inervatie de sprijin si conduce la o grava
nesiguranta, cu frecvente dezechilibrari si caderi

Tremor cerebelos tremor intentional cu amplitudine in crestere ca urmare


a unor boli cerebeloase; 2-5Hz; greu influentabil de medicamente; eventual
incercari cu Izoniazid 600-1200mg/zi, Carbamazepin 400-600mg/zi,
talamotomie stereotaxica in Vim
Mioritmie tremor lent de repaus, sprijin si actiune (1-4,5Hz) in lez ale ncl
rosu si ale talamusului
Sdr rabitt tremor ale ms periorale (cu precadera ale buzelor) ca simptom
al unui sdr akinetic-rigid indus de medicamente sau izolat la persoanele in
varsta

Dg:
- Clinic, cu analiza poligrafica a tremorului
- Tremor esential sigur: tremor de sprijin vizibil, monosimptomatic (tremor
de actiune) cu progres lent de minim 5 ani si tara familiala, cu excluderea
cauzelor medicamentoase, endocrine sau altele
Terapie:
Propranolol 80-180 (240)mg/zi in 3 doze, dozare treptata cu 10mg x 3/zi,
renuntare lenta pe parcursul unei sapt
Primidon (Mylepsinum, Liskantin) inceput treptat cu doze foarte mici ( de
ex 1ml=30mg liskantin sirop) seara, crestere lenta a dozei de seara pana la
max 250mg, eventual doze suplimentare diminata si la pranz
Operatie stereotaxica (talamotomie) in forme severe
Evolutie: progresie lenta

13. Mioclonii
Definitie: miscari neintentionate aparute brusc, cu durata scurta prin contractii ms
active (mioclonii pozitive) sau prin inhibarea contractiilor ms (mioclonii negative
Asterixis). Asterixis poate fi pus in evidenta cerand pacientului sa tina mainile in
dorsiflexie si degetele in extensie, in timp ce bratele sunt sprijinite pe pat sau bratele
unui scaun; apar miscari de flexie ale mainilor o data sau de cateva ori pe miut.
Etiologie/Clasificare
-clinic, in functie de ms afectati, po fi focale, multifocale, generalizate
-dupa sediul lez pot fi corticale, subcorticale si spinale
-dupa etiologie, in functie de examenele corespunzatoare
mioclonii fiziologice: frica de adormire/trezire (startle reaction)
mioclonii esentiale (AD sau sporadic)
epilepsie cu mioclonii: epilepsie mioclonica progresiva
mioclonii simptomatice:
1.posthipoxice: sdr Lance-Adams

19

2.in boli neurodegenerative (b Wilson, b Huntington, b CreutzfeldtJakob, b Alzheimer, paralizie supranucleara progresiva, atrofie
multisistemica, degenerare corticobazala)
3.in boli inflamatorii ale SNC (panencefalita subacuta sclerozanta,
encefalita herpetica, encefalita HIV, lues)
4.encefalopatii metabolice (hepatica, renala)
5.encefalopatii toxice (brom, bismut,metale grele, DDT, cocaina, LSD,
canabis, stricnina, opiacee, L-DOPA, triciclice, IMAO, litiu, fenitoin,
penicilina, cefalosporina)
6.encefalopatii prin factori fizici (insolatie, traumatism)
7.lez focale SNC (tumori, traumatisme, ischemii talamice, lez olivodentato-rubrice: mioclonia valului palatin)
Dg suplimentar
PES median: potentiale gigante in mioclonii corticale
Backward averaging: inregistrare si analiza spectrala a EEG inainte de
aparitia miocloniilorpe EMG pt confirmarea unei corelatii cu miocloniile
corticale
Terapie: valproat si/sau clonazepam, eventual in combinatie cu piracetam sau
fluoxetin
Tipuri
Durata activitatii EMG
Distributie

Dependenta de excitant

Potential EEG corelat

PES urias (amplitudine


>12 HV)

Cortical
10-50ms
Accentuat
focal,
distal
sau
multifocal
Declansat
de
excitant sau de
miscare
+
(inainte
de
tresarirea
mioclonica)
+

Subcortical
>100ms
Generalizat

Spinal
>100ms
Segmental
focal

Spontan

Spontan,
ritmic

sau
adesea

13a. Sdr Lance-Adams


Etiologie: lez hipoxice ale creierului
Leziuni: difuze sau locale in ncl subtalamic, ncl rafeului median, talamus
Clinic:
Mioclonii generalizate, limitate regional sau segmental, in muschii afectati
sincron, provocate prin excitatii somatosenzitive, misc voluntare (mioclonus
de actiune sau intentie) si involuntare (de ex cascat);
Asterixis (pauze de inervatie >100ms) caderi

Facultativ: ataxie cerebeloasa


Terapie: piracetam doze mari pana la 10g/zi, clonazepam ( valproat), acid valproic,
barbiturice, primidon, levetiracetam
13b. Mioclonie esentiala
Genetica: partial cu transmitere AD
Clinic:
Debut in copilarie
Mioclonii segmentale, suprimate prin alcool
Facultativ usoara ataxie cerebeloasa
Terapie:
1.anticolinergice (trihexifenidil 40-60mg/zi),
2.tetrabenazin
3.benzodiazepine
4.propranolol

14. Ticuri
Definitie: boala a ticurilor cronica, de cauza probabil genetica, clinic caracterizata
prin miscari involuntare, aparute periodic (ticuri motorii) sau exteriorizari vocale
(ticuri vocale); sunt caracteristice stereotipia si irezistibilitatea; pot fi suprimate pt o
scurta perioada printr-un efort de vointa, dar reapar la distragerea atentiei
Clasificare:
ticuri simple: sunt atinse numai cateva grupe ms (clipit, a face cu ochi, a
incrunta funtea, a da din cap, a da din umeri, a drege glasul, a tusi)
ticuri complexe: corespund seriilor de miscari coordonate ( a plescai, a
lega, ecopraxie, a geme, coprolalie, ecolalie, palilalie)
ticuri primare (frecvent): ticuri fara o boala de baza/secundara
ticuri secundare (rar): alte boli neurologice (neuroacantocitoza, b
Huntington, corea minor, intoxicatie cu CO)
Clinic:- afecteaza in special copiii de 5-10 ani, persista mai multe sapt-luni, diminua
intr-un mediu calm, la odihna
- la adulti pot fi utile sedativele sau tranchilizantele, dar predispozitia pt
ticuri persista
14a. Sdr Gilles de la Tourette
Definitie: boala a ticurilor cronice, probabil cu baza genetica; caracterizata clinic
prin aparitia mai frecventa a ticurilor multiple motorii sau vocale, asociate cu
bizarerii comportamentale
Etiologie: frecvent genetic (AD cu penetranta incompleta), rar ca boala secundara a
ticurilor; este mentionata implicarea unei infectii streptococice in geneza sdr Tourette
cu debut brusc
Epidemiologie: 3-5/10000 la tineri, descreste cu inaintarea in varsta la 0,5/10000;
prima manifestare in medie la 7 ani (2-15), B/F=4/1

20

Criterii dg:
debut inainte de 21 de ani
aparitia de multiple ticuri motorii/vocale in evolutie, frecvente timp de cel
putin 1 an
ticuri primare in antecedente
Clinic:
tipic: baiat de varsta scolara, cu ticuri simple motorii si vocale in zona fetei
(mai tarziu si in alte parti), care mai tarziu se pot extinde spre ticuri
complexe; ticul este de regula precedat de o senzatie subiectiva de tensiune;
pot fi suprimate intentionat; asociate cu idei fixe sau bizarerii
comportamentale; anamneza familiala pozitiva pt ticuri, intensitatea se
reduce semnificativ cu varsta
simptome: ticuri motorii (simple sau complexe), vocale (pt dg este necesar
cel putin un tic vocal: coprolalia nu este obligatorie), disfunctii senzoriale
inainte de prezenta ticurilor (tic senzorial)
bizarerii comportamentale asociate la cca 50%: comportament obsesiv,
deficite de atentie/hiperactivitate, comportament autolezant, tulab de
personalitate
Dg suplimentar:
dg electrofiziologic: potential de pregatire absent in contradictie cu miscarea
intentionata, EEG si SEP de regula neconcludente
IRM: eventual asimetrii in putamen/GP
PET: metabolism micsorat al glucozei paralimbic, in striat si orbitoperifrontal
Dg dif:
Ticuri simple: miolonii, distonii focale (blefarospasm, torticolis fazis),
coree (cu precadere Sydenham), diskinezii paroxistice
Ticuri complexe: manierisme, stereotipuri, acatisie, sdr restless-legs
Terapie:
Farmacoterapie:
o ticuri:
1.agonisti alfa2-adrenergici (de prima intentie):
- guanfacina 0,5-4mg/zi (mai putin sedativa decat clonidina)
- clonidin 0,15-0,3mg/zi, cu precadera suplimentar la deficit de
atentie
2.neuroleptice in cea mai joasa doza eficace (scop reducerea ticurilor
cu 2/3):
- risperidon 2-6mg/zi
- pimozid 1,5-30mg/zi (actiune antidopaminergica mai specifica
decat a haloperidolului)
- tiaprid pana la 600mg/zi
- haloperidol 2-10mg/zi

3.injectarea de toxina botulinica in ms afectati de ticuri focale


4.naltrexona 50mg/zi
o tulburarea de constrangere
1.substante serotoninergice:
- clomipramin 225-300mg/zi
- fluvoxamin (Fevarin) 200-300mg/zi
2.paroxetin 50mg/zi pt minim 12 sapt in monoterapie sau in
combinatie cu neuroleptice in doza mica (risperidon 2-6mg/zi)
o
hiperactivitate
1.metilfenidat
2.clonidina
Psihoterapie, terapie de intretinere
Evolutie: dupa pubertate: 30-40% nu mai au ticuri ca adulti, 30% se amelioreaza,
30% nemodificate

21