Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

BAGIAN/SMF/INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK


Telp : 227912 227915 Ext. 111
PROJUSTITIA
VISUM ET REPERTUM SEMENTARA
NO: KF 164/VR/III/2007
Berhubung dengan surat Saudara: I Wayan Surata,SH, AKP NRP: enam satu satu nol
nol dua enam delapan, Nomor Polisi B garis miring nol tujuh garis miring tiga romawi garis
miring dua ribu tujuh garis miring Polsek Ubud, tertanggal delapan Maret dua ribu tujuh,
maka kami yang bertanda tangan di bawah ini dokter IDA BAGUS PUTU ALIT, DFM, Sp.F,
dokter pemerintah pada Bagian Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat
Sanglah Denpasar menerangkan bahwa kami telah melakukan pemeriksaan berdasarkan
Catatan Medis tertanggal empat Maret dua ribu tujuh pukul delapan belas lewat tiga puluh
dua menit Waktu Indonesia Bagian Tengah terhadap korban dengan nomor rekam medis nol
satu satu nol lima satu tiga satu yang berdasarkan surat tersebut...............................................
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Agama
Alamat

: Joni
: Tiga puluh tahun
: Laki-laki
: Swasta
: Bali/Indonesia
: Hindu
: Br.Buduk Desa Singakerta Kec.Ubud Kabupaten Gianyar

Pada pemeriksaan ditemukan:


a. Korban datang dalam keadaan sadar, mengeluh nyeri pada seluruh tubuh setelah terkena
ledakan di bengkel tempatnya bekerja...................................................................................
b. Pada korban dilakukan pemeriksaan:
Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air
raksa, denyut nadi sembilan puluh dua kali per menit, pernapasan dua puluh kali per
menit

Ditemukan luka-luka pada tubuh:


1. Kulit wajah tampak menghitam dan tampak pengelupasan kulit ari dengan dasar
kulit warna putih meliputi daerah seluas satu persen.................................................
2. Pengelupasan kulit ari pada perut bagian bawah dengan dasar kulit warna putih
meliputi daerah seluas sembilan persen.....................................................................
3. Pengelupasan kulit ari pada anggota gerak atas samping kanan dengan dasar kulit
warna putih meliputi daerah seluas sembilan persen.................................................
4. Pengelupasan kulit ari pada anggota gerak atas samping kiri dengan dasar kulit
warna putih meliputi daerah seluas sembilan persen.................................................
5. Pengelupasan kulit ari pada anggota gerak bawah samping kiri dengan dasar kulit
warna putih meliputi daerah seluas sembilan persen.................................................
6. Pengelupasan kulit ari pada anggota gerak bawah samping kiri dengan dasar kulit
warna putih meliputi daerah seluas sembilan persen.................................................
c. Pada korban dilakukan tindakan :
Pemeriksaan foto rontgen dada : tampak pembengkakan paru........................................
Operasi pembersihan luka dengan pembiusan umum dan bronchoscopy.......................
d. Korban dirawat inap mulai tanggal empat Maret dua ribu tujuh dan sampai hari ini masih
dirawat ...................................................................................................................................

KESIMPULAN
Luka-luka tersebut di atas adalah luka bakar derajat dua seluas empat puluh enam persen.
Sampai saat ini korban masih dalam perawatan...........................................................................
Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat
sumpah jabatan berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana...............................

Denpasar, Sebelas Maret Dua ribu tujuh


Dokter Pemeriksa,

dr. Ida Bagus Putu Alit, DFM, Sp.F.


NIP. 132 281 815

Anda mungkin juga menyukai