Tim Verifikasi Penerimaan Beasiswa

Pemerintah Kutai Kartanegara

Nomor Registrasi : S-S1-3376

Kepada Yth. Bupati Kutai Kartanegara

c.q. Tim Pengelola Beasiswa Kab. Kutai Kartanegara
di- Tenggarong

Biodata
KTP

: 6402126106740001

NIS / NIM / NIRM / NPM

: 1.14.12.1163

Nama

: Kartini

Tempat/tgl, lahir

: Umaq Dian , 21/06/1974

Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp.

: Desa Umaq Dian RT.001 Kel. Umaq Dian Kec. Tabang

Pekerjaan

: Guru SD (Honorer)

Nomor Hand Phone (HP)

: 085252507018

No. Telp Rumah

Nama Ayah

: Pung Enjau

Pekerjaan Ayah

: Guru

Nama Ibu

: Kurnia

Pekerjaan Ibu

: Ibu rumah tangga

Alamat Orang Tua

: Desa Umaq Dian RT.001 Kel. Umaq Dian Kec. Tabang

Informasi Pendidikan dan Beasiswa yang diajukan

Univ/Akademik/Sek. Tinggi/Institut

: SEKOLAH TINGGI AGAMA KRISTEN SAMARINDA

Alamat Univ./Akademik/Sek. Tinggi/Institut

: Jl. Sentisa dalam IIA RT.104 Samarinda

Fakultas/Jurusan/Program Studi

: Pendidikan Agama Kristen

Semester

: 2 (Dua)

NIS / NIM / NIRM / NPM

: 1.14.12.1163

Informasi Rekening Bank

Nama Pemilik Rekening

: Kartini

Asal Bank

: Bank Syariah Mandiri

Nomor Rekening

: 1480005117323

Kategori Beasiswa
Permohonan Beasiswa Penelitian (D4/S1/S2/S3)
Syarat Yang Harus Dipenuhi (Diisi Oleh Admin)
Foto berwarna ukuran 4 x 6 ( 3 lembar )
Asli Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang di Perguruan Tinggi (3 lembar)
Asli Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS, Karyawan Perusahaan BUMN/BUMD/Swasta 3 (lembar)
Foto copy ijin penyelenggaraan Perguruan Tinggi atau Program studi (D3/D4/S1/S2/S3)* dari Lembaga yang berwenang (3 lembar)
Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan dilegalisir dengan tanda tangan dan stempel asli/basah (3 Lembar)
Foto copy KTP Nasional yang masih berlaku yang telah di legalisir dengan tanda tangan dan stempel asli/basah pihak Kecamatan atau disdukcapil Kab. Kutai
Kartanegara (3 Lembar)
Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir dengan tanda tangan dan stempel asli/basah pihak Kecamatan atau Disdukcapil Kab. Kutai Kartanegara (3 Lembar)
Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku (Bank Kaltim (BPD), BRI dan BSM) atas nama Pemohon (3 Lembar)
Surat keterangan dari program studi/jurusan bahwa telah melakukan seminar proposal penelitian (3 rangkap)
Foto copy proposal penelitian yang telah disetujui pembimbing (3 rangkap)
Di informasikan kepada calon penerima beasiswa penelitian persyaratan khusus bahwa : peneliti S1 maksimal semester 8, peneliti S2 maksimal semester 4, dan
peneliti S3 maksimal semster 8
Catatan
1) Program D4 berkas permohonan menggunakan map merah, S1 kuning, S2 biru, dan S3 coklat
*) Coret yang tidak perlu

Tenggarong, 07 April 2015

Kartini