TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT JIWA

NASKAH LAPORAN KASUS
SKIZOFRENIA PARANOID

OLEH :
Hayatin Nisa
H1A 009 027
PEMBIMBING :
dr. Hj. Elly Rosila Wijaya, Sp.KJ, MM

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA
TAHUN 2015

STATUS PSIKIATRI
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. AA
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 32 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Mbojo
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Status Pernikahan
: Belum Menikah
Alamat
: Sadia, Bima
Pasien masuk rumah sakit tanggal 31 Maret 2015, diantar oleh keluarganya. Ini merupakan
pertama kalinya pasien dirawat inap di RSJ Mutiara Sukma.

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:

Autoanamnesis pada tanggal 31 Maret dan 01 April 2015

Alloanamnesis dari:
o Tn.I, sepupu pasien, berusia 31 tahun, tamat SMA, wiraswasta, sepupu
pasien, pada tanggal 31 Maret 2015
Catatan Rekam Medik

A. Keluhan Utama :
Gelisah
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
(Alloanamnesis: Ibu pasien)
Pasien dibawa ke IGD RSJ Mutiara Sukma untuk pertama kalinya dikeluhkan
sering berbicara kacau sejak 1 tahun yang lalu, pasien sering melamun, susah tidur,
kadang memukul dan mengejar orang, senang merusak barang-barang.
Awalnya sekitar 1 tahun lebih yang lalu pasien berencana untuk menikah
dengan pacarnya yang sudah direstui oleh kedua pihak, pada saat lamaran, keluarga
perempuan menolak secara sepihak rencana pernikahannya tersebut. Pada saat itu,
pasien tidak tampak terlalu menyesal dengan kejadian tersebut, pasien tidak
mengurung diri, tidak sering menyendiri, dan tetap bekerja membantu pekerjaan bibi
pasien. Sebelumnya sekitar 1 tahun lebih yang lalu juga pasien pernah menjadi tim
sukses seorang caleg namun caleg yang didukungnya tidak menang.
Beberapa bulan setelahnya pasien sering tampak berbicara kacau, bicaranya
sulit dimengerti, dan selalu membicarakan tentang keinginannya untuk menjadi
1

walikota Bima. Pasien juga sering mengatakan bahwa dirinya adalah reinkarnasi dari
raja-raja zaman dahulu dan pasien sering melihat bayangan-bayang manusia yang bisa
pasien kendalikan selain itu pasien juga sering melihat bayang-bayang seperti
bayangan binatang seperti kucing, monyet yang mengawasi dirinya dan berbicara
padanya namun bicaranya tidak jelas. Ini terkadang membuat terbangun pada malam
hari dan sulit tidur sehingga pasien hanya duduk termenung saat malam.
Pasien juga beberapa bulan terakhir sering mengamuk dan merusak barangbarang dirumahnya, pasien biasanya mengamuk setiap 3 hari sekali atau satu minggu
sekali dan merusak barang-barang, namun akhir-akhir ini pasien hanya mengamuk
sekitar 1 bulan sekali. Pasien mengamuk dan merusak barang-barang tiba-tiba dan
tanpa alasan yang jelas. Selain itu pasien juga sering mengganggu tetangganya dan
melempar tetangganya atau orang lain disekitarnya tanpa alasan yang jelas.
Beberapa minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit pasien sering gelisah,
dan kembali mengamuk dan merusak barang-barang dirumahnya, memukul orang,
sering melamun, pasien juga masih dikeluhkan sering terbangun saat malam hari.
Namun pasien tidak pernah keluyuran dan pasien tidak pernah dipasung ataupun
dikurung. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kesedihan yang mendalam,
pasien juga tidak terlihat lebih aktif atau terlihat lebih banyak berbicara dari biasanya.
Untuk kegiatan sehari-hari, pasien masih dapat melakukannya dengan baik,
pasien masih sering mandi dan sangat menjaga kebersihan dirinya. Untuk makan dan
minum pasien masih dapat melakukannya sendiri, apabila ingin makan pasien
biasanya meminta atau mengambil makan sendiri.
Autoanamnesis
Pasien masuk RSJ Mutiara Sukma untuk pertama kalinya. Pasien tidak merasa
dirinya sakit. Pasien mengatakan ia tidak mengetahui mengapa dirinya dibawa ke RSJ
dan merasa dirinya dibawa karena ada orang yang tidak menyukainya. Pasien merasa
diantar oleh keluarga dan Walikota Bima yakni bapak H. Quraish. Sementara bapak
H. Quraish merupakan orang yang mengendalikan dirinya yang memasukan dirinya
ke Rumah Sakit, karena suatu alasan atau permasalahan politik untuk tidak
menjadikannya walikota Bima.
Pasien mengaku aktif di dunia politik sampai saat ini dan memiliki jabatan
sebagai Sekjen Wilayah Bima di Partai Amanat Nasional (PAN), dimana yang
merupakan pimpinan PAN Bima yaitu bapak Ferry Sofyan, namun pasien tidak
mengetahui ketua umum PAN saat ini dan pasien tidak ikuti dalam munas PAN di
Bali. Pasien saat ini juga merupakan salah satu calon Walikota Bima tahun 2019, yang
2

saat ini sedang menjalani tes psikologi di Rumah Sakit Jiwa, dan pasien akan
melakukan berbagai macam seminar untuk membuat dirinya terpilih. Karena pasien
merupakan calon walikota, pasien mengganggap banyak orang ingin menjatuhkan
pasien dan banyak yang membicarakan pasien.
Pasien juga mengaku pernah melihat bayangan-bayangan seperti manusia dan
yang dimana pasien tidak mengetahui berbicara apa kepadanya namun tidak
mengancam pasien dan pasien mampu mengendalikan bayangan tersebut, bayangan
lainnya yakni binatang seperti monyet kucing yang seperti mengawasi dirinya. Pasien
juga sering mendengar bisikan yang mengatakan bahwa dirinya merupakan
reinkarnasi dari para raja-raja dari dinasti-dinasti zaman dahulu dan tentang
presentase usia puber. Pasien sering mengatakan tentang presentase usia puber, namun
ketika ditanya kembali tentang presentasi usia puber, pasien tidak dapat
menjelaskannya dengan pasti.
Pasien mengaku sudah berpacaran beberapa kali, 2-3 kali yang serius, namun
beberapa bulan terakhir pasien putus, hal ini tidak membuat pasien sedih. Untuk
kegiatan sehari-hari pasien masih dapat melakukannya dengan baik. Sebelumnya
pasien tidak pernah merasa sulit tidur, tidak pernah mengalami kegelisahan, pasien
mengaku tidak pernah mengamuk, untuk makan dan minum pasien mampu
melakukannya sendiri dan pasien mengaku merasa senang namun terkadang sedih
karena tidak dapat bertemu keluarganya dan ingin bertemu dengan bapak H. Quraish
untuk mempertanyakan mengapa pasien dibawa kesini.
Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.
2) Riwayat Gangguan Medis
Pasien belum pernah menderita penyakit medik berat yang mengharuskannya
dirawat di rumah sakit atau yang secara fisiologis berhubungan dengan keadaan
pasien saat ini. Riwayat tekanan darah tinggi (-), sesak napas atau asma (-),
trauma kepala (-), epilepsi (-).
3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain
Pasien tidak pernah menggunakan alkohol dan zat lain.
C. Riwayat Kehidupan Pribadi :
3

1) Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak tunggal. Pasien merupakan anak yang diharapkan dan
kelahirannya membawa kegembiraan dalam keluarga. Kondisi ibu pada saat
mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak mengalami masalah emosional
yang bermakna, penyakit fisik yang serius, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan
yang bersifat toksik pada saat kehamilan dan saat nifas. Pasien lahir cukup bulan
dengan berat badan cukup dan langsung menangis. Kelahirannya ditolong oleh
bidan desa. Proses kelahiran pasien normal dan tidak ada komplikasi. Setelah
lahir, pasien tinggal dan dibesarkan oleh orang tuanya hingga saat ini.
2) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien hanya mendapat ASI sampai usia sekitar 1,5 tahun. Setelah itu, pasien
diberi susu formula. Pasien mendapat makanan tambahan pada usia < 6 bulan
berupa pisang dan bubur, selanjutnya secara bertahap diberi makan bubur nasi
dengan lauk apa saja yang ada di rumah. Sejak kecil pertumbuhan pasien sama
dengan teman sebayanya dan pasien tumbuh sebagai anak yang ceria. Ayah
pasien meninggal pada saat berumur 1 tahun.
3) Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lain. Pasien bersekolah
seperti anak-anak yang lain dan pasien selalu bermain dengan teman-teman
sebayanya. Hubungannya pasien dengan

orangtua (ibu) pasien baik. Pasien

merupakan anak biasa di sekolahnya. Hubungan pasien dengan saudaranya cukup

baik.
4) Masa Kanak Akhir dan Remaja
Selama SMP dan SMA, pasien dapat bergaul dengan baik, memiliki cukup
banyak teman sebaya dan memiliki beberapa teman akrab. Pasien termasuk anak
yang ramah di sekolahnya. Saat SMP dan SMA, pasien memiliki prestasi sekolah
yang cukup baik. Hubungan pasien dengan kakak-kakaknya cukup baik.
5) Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan sekolah SD sampai SMA tepat waktu, dimana pasien
tidak pernah tinggal kelas. Setelah tamat SMA, pasien mulai mencari
pekerjaan dan tidak melanjutkan pendidikannya ke tingkat kuliah. Pasien

sebelumnya sempat menjadi TKI di Malaysia selama 5 tahun sebagai

pegawai kelapa sawit dan pulang 2 tahun yang lalu.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai TKI di Malaysia selama 5 tahun sebagai
pegawai kelapa sawit dan pulang 2 tahun yang lalu. Setelah kembali ke
Bima pasien biasa bekerja membantu bibinya sebagai pengantar barangbarang.
c. Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, pendidikan agama didapatkan dari orang tua dan guru
Selama ini, pasien rajin beribadah dan menjalankan kewajiban agamanya.
e. Riwayat Psikoseksual
Pendidikan seksual tidak pernah diberikan oleh orangtuanya. Pengetahuan
tentang pendidikan seksual didapat dari teman-temannya dan televisi. Pasien
belum menikah. Sepengatahuan orangtua, teman dan tetangganya, pasien
pernah memiliki hubungan dekat dengan lawan jenis (pacaran), beberapaka
kali dan serius dengan wanita terakhir namun lamarannya ditolak.

f. Aktivitas Sosial
Pasien memiliki cukup banyak teman. Pasien tidak menyakiti teman-temannya
dan menanggapi dengan santai saja jika diolok-oloh oleh temannya. Menurut
pasien hal tersebut masih wajar dan biasa. Pasien jarang menceritakan
masalahnya pada keluarga atau temannya. Pasien hanya diam dan memendam
perasaannya karena menurut pasien mereka tidak terlalu mengerti jika pasien
menceritakan keluhan-keluhannya. Pasien dapat bergaul dengan cukup baik di
lingkungan rumahnya.
g. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama ini.
D. Riwayat Keluarga :

Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara dan merupakan anak laki-laki
satu-satunya. Sewaktu lahir sampai dengan sekarang, pasien tinggal bersama kedua
orang tuanya namun saat usia 1 tahun ayah pasien meninggal dan saat ini masih
tinggal bersama ibu dan kakaknya. Untuk kebutuhan pasien cukup terpenuhi. Dari
penghasilan ibu dan kakaknya sebagai pedagang. Hubungan pasien dengan orang tua
dan saudaranya cukup baik. Menurut keluarga pasien, tidak terdapat anggota keluarga
inti pasien yang mengalami gangguan jiwa.
Genogram Keluarga

Keterangan
Laki-laki
Perempuan
Pasien

Tinggal serumah
Sudah berpisah

E. Situasi Kehidupan Sekarang :

Pasien tinggal bersama ibu dan kakaknya. Kebutuhan hidup sehari-hari pasien
dipenuhi ibu dan kakak pasien yang bekerja sebagai pedagang. Penghasilan ini dirasa
belum cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.
F. Persepsi dan Harapan Keluarga :
Dari keterangan yang didapatkan dari orang tua dan keluarga berharap pasien
dapat sembuh, sehingga pasien dapat menjalani hidupnya dengan baik dan tidak
kembali kambuh lagi. Keluarga tidak mengerti dengan baik penyakit pasien. Faktor
penyebab pasien mengalami keluhan ini pertama kali diketahui jelas namun belum
pasti.
G. Persepsi dan Harapan Pasien :
Pasien merasa dirinya tidak mengalami gangguan ataupun sakit. Pasien merasa
tidak perlu mendapat pengobatan karena ia merasa sehat.
III.

STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 01 April 2015.
A. Deskripsi Umum :
1) Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, perawakan sedang, penampilan rapi,
rawat diri kesan baik, baju bersih dan ekspresi wajah tampak normal.
2) Psikomotor
Normoaktif. Saat wawancara, pasien dapat mengikuti wawancara sampai akhir.
3) Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif, pasien dapat mengikuti wawancara dengan cukup baik.
B. Pembicaraan
Spontan, lancar, volume sedang, intonasi cukup dan artikulasi jelas, menjawab sesuai
dengan pertanyaan yang diajukan pemeriksa namun terkadang tidak sesuai dengan
pertanyaan yang diajukan pemeriksa.
C. Mood dan Afek

Mood
Afek
Keserasian

: eutimik
: luas
: serasi
7

D. Gangguan Persepsi
Halusinasi visual (+) dan halusinasi auditorik (+) halusinasi penghidu (-),
halusinasi pengecapan (-), halusinasi taktil (-).
E. Pikiran

Proses pikir : sirkumtansial; asosiasi longgar

Isi pikir
: waham kebesaran (+).
Bentuk
: tidak realistis

F. Kesadaran dan Kognisi

a. Taraf Kesadaran dan Kesiagaaan : compos mentis, baik.
b. Orientasi :

Orang

kesan

baik.

Pasien

mengenali

dokter

muda

yang

memeriksanya, dan beberapa pasien lainnya yang berada dibangsal

Tempat kesan baik. Pasien mengetahui bahwa saat ini dia berada di

RS Jiwa Provinsi NTB.

Situasional kesan baik. Pasien dapat mengetahui saat dilakukan
wawancara dan saat itu adalah siang hari.

c. Daya Ingat :

Daya ingat jangka panjang (remote memory) cukup baik. Pasien

dapat menceritakan kejadian pada saat pasien masih kecil dan pasien

mengingat tahun kelahirannya.

Daya ingat masa lalu belum lama (recent past memory) baik. Pasien
dapat mengingat peristiwa-peristiwa penting dalam beberapa bulan

terakhir seperti tahun pemilihan presiden Indonesia.

Daya ingat baru saja (recent memory) baik. Pasien dapat mengingat

makanan yang dimakan saat makan pagi.

Daya ingat segera (immediate/recall memory) baik. Pasien dapat
menyebutkan kembali angka dan nama bunga yang disebutkan oleh
pemeriksa.

d. Konsentrasi dan Perhatian : cukup baik, pasien mampu mengikuti

wawancara dengan baik, perhatiannya tidak mudah teralih.

e. Kemampuan Membaca dan Menulis : kesan baik, pasien dapat membaca

tulisan yang ditunjukkan pemeriksa. Kemampuan menulis kesan baik, pasien
dapat menuliskan namanya dan beberapa kalimat.
f. Kemampuan Visuospasial : kesan baik, pasien dapat mengikuti bentuk
gambar yang dicontohkan oleh pemerksa (segitiga dan bujursangkar).
g. Pikiran Abstrak : baik, mengetahui persamaan dari beberapa benda,
misalnya jeruk, pisang, apel, dan rambutan termasuk kelompok buah-buahan.
h. Intelegensi dan kemampuan informasi: baik, pasien mengetahui siapa
presiden Indonesia dan beberapa nama ibukota di Indonesia.
G. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan baik, namun ada
riwayat pengendalian impuls yang terganggu saat sebelum dibawa ke RS.
H. Daya Nilai dan Tilikan

Daya Nilai Sosial : cukup baik.

Uji Daya Nilai: cukup baik
Penilaian Daya Realita (RTA): terganggu, dengan adanya halusinani dan ide-

ide waham kebesaran.

Tilikan: Derajat 1. Pasien menyangkal bahwa dirinya mengalami gangguan

dan tidak membutuhkan pengobatan.

I. Taraf dapat dipercaya
Secara umum kurang dapat dipercaya.
C. Status Internus :
Keadaan
: baik
Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital
o Tekanan darah
: 110/70 mmHg
o Frekuensi nadi
: 84 x/menit
o Frekuensi napas
: 20 x/menit
o Suhu aksila
: afebris

Kepala/Leher

: dalam batas normal

Thorax
Abdomen
Extremitas

: cor/pulmo dalam batas normal

: dalam batas normal
: atas dan bawah dalam batas normal

D. Status Neurologis :
9

Tanda Rangsang Meningeal

Tanda Efek Ekstrapiramidal
o Tremor tangan
o Bradikinesia
o Cara berjalan
o Keseimbangan
o Rigiditas

: tidak ditemukan

Motorik

: baik

Sensorik

: baik

:
:
:
:
:

negatif
negatif
normal
baik
negatif

IV.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 32 tahun, agama Islam, suku Mbojo,
saat ini tidak bekerja, status belum menikah, datang dengan keluhan utama gelisah dan
berbicara sendiri, berbicara kacau, mengganggu orang disekitarnya dan sulit tidur, pasien
sering berbicara sendiri seolah-olah sedang berbicara dengan orang lain, pasien sering
melamun, susah tidur, kadang memukul dan mengejar orang, senang merusak barangbarang, menurut yang mengantarkannya, apa yang dibicarakan oleh pasien tidak
nyambung sejak 1 tahun yang lalu.
Awalnya sekitar 1 tahun lebih yang lalu pasien berencana untuk menikah dengan
pacarnya yang sudah direstui oleh kedua pihak, pada saat lamaran, keluarga perempuan
menolak secara sepihak rencana pernikahannya tersebut. Pada saat itu, pasien tidak
tampak terlalu menyesal dengan kejadian tersebut, pasien tidak mengurung diri, tidak
sering menyendiri, dan tetap bekerja membantu pekerjaan bibi pasien. Beberapa bulan
setelahnya pasien sering tampak berbicara kacau, bicaranya sulit dimengerti, dan selalu
membicarakan tentang keinginannya untuk menjadi walikota Bima. Pasien juga sering
mengatakan bahwa dirinya adalah reinkarnasi dari raja-raja zaman dahulu dan pasien
sering melihat bayangan-bayang manusia yang bisa pasien kendalikan.
Pasien juga beberapa bulan terakhir sering mengamuk dan merusak barangbarang dirumahnya, pasien biasanya mengamuk setiap 3 hari sekali atau satu minggu
sekali dan merusak barang-barang, namun akhir-akhir ini pasien hanya mengamuk 1
bulan sekali. Beberapa minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit pasien sering
gelisah, dan kembali mengamuk dan merusak barang-barang dirumahnya, memukul
orang, sering melamun, pasien juga dikeluhkan sering terbangun saat malam hari.
Namun pasien tidak pernah keluyuran dan pasien tidak pernah dipasung ataupun

10

dikurung. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kesedihan yang mendalam, pasien
juga tidak terlihat lebih aktif atau terlihat lebih banyak berbicara dari biasanya.
Untuk kegiatan sehari-hari, pasien masih dapat melakukannya dengan baik,
pasien masih sering mandi dan sangat menjaga kebersihan dirinya. Untuk makan dan
minum pasien masih dapat melakukannya sendiri, apabila ingin makan pasien biasanya
meminta atau mengambil makan sendiri.
Pasien belum pernah menderita penyakit medik berat yang mengharuskannya
dirawat di rumah sakit atau yang secara fisiologis berhubungan dengan keadaan pasien
saat ini. Riwayat tekanan darah tinggi (-), sesak napas atau asma (-), trauma kepala (-),
epilepsi (-).
Sedangkan pada pemeriksaan fisik umum dan neurologis didapatkan hasil dalam
batas normal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal,

pemeriksaan fisik umum dalam batas normal. Pada pemeriksaan status mental
didapatkan bahwa tampak sesuai usia, penampilan cukup rapi, perawatan diri cukup baik,
baju bersih, perawakan sedang, ekspresi wajah tampak ceria. Sikap terhadap pemeriksa
kooperatif. Bicara spontan, lancar dan serta cepat. Psikomotor normoaktif, mood
eutimik, afek luas, dengan kesan serasi. Terdapat halusinasi visual dan auditorik. Bentuk
pikiran tidak realistik, proses pikir sirkumtansial dan asosiasi longgar, dan isi pikiran
terdapat ide-ide mirip waham kebesaran. Kesadaran compos mentis. Orientasi orang,
tempat, dan waktu terkesan baik. Daya ingat baik. Konsentrasi/perhatian cukup baik.
Kemampuan visuospasial terkesan baik. Kemampuan membaca dan menulis terkesan
baik. Pikiran abstrak serta intelegensi pasien terkesan cukup baik. Daya nilai sosial dan
uji daya nilai baik cukup baik, RTA terganggu, tilikan derajat 1.
V.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik serta
status mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III
dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi
otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental
organik dapat disingkirkan (F00-F09). Pada pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan
alkohol atau zat psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan
11

fisiologis otak, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-F19).
Dari anamnesis juga ditemukan bahwa pasien mengalami gejala berbicara kacau,
sering melamun, susah tidur, mengganggu orang lain yang dialami sejak 1 tahun terakhir.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya halusinasi auditorik dan halusinasi
visual dengan arus pikiran yang tidak realistik, sirkumtansial, asosiasi longgar dan
ditemukan adanya waham kebesaran, serta terdapat pula gangguan pada penilaian realitas
dan tilikan, danya sehingga dapat ditegakkan diagnosis untuk Aksis I adalah F20.0
Skizofrenia Paranoid.
Gangguan kepribadian yang bermakna secara klinis saat ini belum dapat
ditentukan, sehingga untuk aksis II tidak ada diagnosis
Pada pasien ini juga tidak ditemukan kondisi medis umum yang bermakna, sehingga
pada pasien ini Aksis III Tidak Ada Diagnosis.
Pada pasien ini, untuk Aksis IV ditemukan adanya beberapa masalah, antara lain
masalah keluarga, lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan, dan ekonomi.
Pada Aksis V GAF (Global Assessment of Functioning) HLPY (Highest Level Past
Year) 80-71, GAF Scale Pada Saat Ini adalah 60-51 yaitu gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang.
VI.

EVALUASI MULTI AKSIAL

VII.

Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

: Tidak Ada Diagnosis
: Tidak Ada Diagnosis
: Masalah lingkungan sosial, pekerjaan, dan ekonomi
: GAF HLPY 80-71
GAF Current 60-51

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Ketidakseimbangan neurotransmitter.
B. Psikologis/Perilaku: Bicara kacau, halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+),
waham (+), RTA terganggu, tilikan derajat 1.
C. Lingkungan dan Sosioekonomi :

12

Masalah yang berkaitan dengan lingkungan sosial, yaitu kegagalan menikah

dengan pacarnya dan gagal menjadi anggota DPR.

Keluarga yang memiliki pengetahuan yang kurang terhadap penyakit atau
gangguan jiwa yang diderita pasien serta pengobatan yang harus diberikan kepada
pasien. Meskipun demikian, keluarga mendukung pengobatan yang diberikan dan
berharap pasien dapat kembali melakukan aktivitas seperti biasanya.

VIII.

RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka :
Risperidone 2 x 2 mg
Alprazolam 1 x 0,5 mg (malam)
Trihexylphenidyl 2x2 mg
B. Psikoterapi

Kepada pasien dilakukan psikoterapi suportif suportif dengan cara mendukung

pasien. Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak terlalu mencampuri maupun
menjauhi pasien. Pasein juga diberikan edukasi mengenai penyakitnya, gejala,
penyebab, pengobatan, bagaimana dampak bila tidak kontrol atau tidak minum
obat dan bagaiman jika keluhan kembali muncul.

C. Psikoedukasi
Edukasi terhadap pasien :
o Memberi informasi dan edukasi pada pasien mengenai gangguan yang
diderita, dari gejala, dampak, faktor resiko, pemicu, tingkat kekambuhan,
dan tatacara dan manfaat pengobatan agar pasien tetap taat meminum obat,
dan segera berobat bila mulai timbul gejala serupa.
o Memberi edukasi mengenai keuntungan pengobatan sehingga pasien
termotivasi untuk minum obat secara teratur.
o Memberi edukasi pada pasien mengenai hendaya pada dirinya agar pasien
dapat menerima keadaannya.
o Memberi penjelasan pada pasien mengenai kemampuan yang dimiliki agar
pasien dapat memaksimalkan kemampuan dirinya.

Kepada keluarga dilakukan psikoedukasi :

o Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, hubungan
antara gejala dengan perilaku, perjalanan penyakit, serta prognosis). Pada

13

akhirnya diharapkan keluarga bisa menerima dan memahami keadaan pasien

serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.
o Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
(kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping yang mungkin
muncul pada pengobatan). Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien
kontrol dan minum obat secara teratur.
IX.

PROGNOSIS
Hal yang meringankan prognosis :
1.
2.

Faktor pencetus jelas

Fungsi kognitif pasien masih baik

Hal yang memperburuk prognosis :

1. Insight derajat 1
2. Kurangnya pengetahuan dan perhatian keluarga pasien mengenai gangguan yang
dialami pasien.
Berdasarkan hal-hal tersebut, maka prognosis pada pasien ini adalah :

X.

Qua ad vitam
Qua ad functionam
Qua ad sanationam

: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

DISKUSI
Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik serta
status mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III
dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi
otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental
organik dapat disingkirkan (F00-F09). Pada pasien didapatkan riwayat penggunaan
alkohol. Oleh karena itu, kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif bisa disingkirkan.
Dari anamnesis ditemukan bahwa pasien mengalami gejala psikotik yang muncul
sejak 1 tahun terakhir dan pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya halusinasi
14

auditorik dan halusinasi visual dengan arus pikiran yang tidak realistik, sirkumtansial,
asosiasi longgar dan ditemukan adanya waham kebesaran, serta terdapat pula gangguan
pada penilaian realitas dan tilikan, maka berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis
yang kedua untuk Aksis I adalah F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid.
Oleh karena pasien mengalami skizofrenia paranoid yang mengakibatkan adanya
hendaya dalam menilai realitas, hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, dan hendaya
dalam fungsi mental, maka pada pasien perlu dipertimbangkan pemberian antipsikotik.
Penggunaan antipsikotik pada pasien ini didasarkan pada fakta bahwa antipsikotik
dapat membantu mencapai dan memelihara respons klinis yang diinginkan. Terdapat dua
golongan obat antipsikotik, yaitu golongan tipikal dan atipikal.
Pasien saat ini diberikan terapi antipsikotik yakni Risperidon 2x2 mg. Risperidon
merupakan obat antipsikosis golongan atipikal. Risperidon bekerja dengan menghambat
dopamin di jalur mesolimbik tetapi tidak di mesokortikal sehingga fungsi kognitif pada
pasien tidak terganggu. Pada jalur mesolimbik, antagonis serotonin 5-HT2A gagal
melawan antagonis D2, sehingga terjadi blokade reseptor D2. Apabila reseptor dopamin
banyak dihambat maka akan terjadi up regulation dari reseptor serotonin di post sinaps.
Afinitas risperidon terhadap 5-HT2A 10-20 kali lebih kuat dibandingkan dengan reseptor
D2.
Pada jalur nigrostriatal, berlebihnya kadar dopamine dapat menyebabkan Chorea,
Tics, Diskinesia. Sedangkan jika kadar dopamine kurang dapat menyebabkan timbulnya
gejala ekstrapiramidal seperti : rigiditas/kaku, akinesia/bradikinesia, ataupun tremor.
Awalnya SDA (Serotonin-Dopamin-Antagonis) bekerja dengan memblok reseptor
dopamine sehingga kadar dopamine menurun dan menyebabkan terjadinya GEP. Namun
SDA yang bekerja di reseptor serotonin akhirnya menstimulasi pengeluaran dopamine
sehingga akhirnya kadar dopamine kembali meningkat. Oleh kerena itu, SDA
menyebabkan efek minimal GEP atau tidak sama sekali.
Pada jalur mesokortikal, terjadi defisiensi dopamine sehingga menyebabkan
timbulnya gejala negative dan kognitif akibat defisiensi dopamine secara primer atau
sekunder. Penghambatan pada reseptor serotonin oleh SDA menyebabkan pelepasan
dopamine di otak yang akan mengkompensasi kekurangan dopamine sehingga mengurangi
gejala negative dan kognitif pada jalur mesokortikal.
Pada jalur tuberoinfundibular, dopamine bekerja mengontrol sekresi prolaktin. Obat
SDA awalnya memblok reseptor dopamine sehingga kadar dopamine rendah dan
menyebabkan peningkatan kadar prolaktin, kemudian SDA yang menghambat di reseptor
15

serotonin akhirnya menstimulasi pelepasan dopamine di pre-sinaps, sehingga kadar

prolaktin menjadi rendah.
Risperidon sebagai obat golongan atipikal dapat memperbaiki gejala positif, dan tidak
memperburuk gejala negative pada skizofrenia. Obat golongan ini bekerja sebagai
antagonis reseptor serotonin dan dopamin.
Risperidon memiliki efek samping sindrom ekstrapiramidal yang lebih rendah jika
dibandingkan dengan golongan obat antipsikosis tipikal seperti haloperidol. Dosis yang
digunakan pada terapi inisial 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan menjadi 4 mg/hari.
Namun, sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Pada pasien ini dosis risperidon
pada hari pertama diberikan 2 x 2 mg per hari terkait dengan waktu paruh risperidon 12-24
jam. Dosis risperidon kemudian akan dinaikkan perlahan-lahan menjadi 2x3 mg setiap 2-3
hari hingga mencapai dosis efektif (gejala psikosis mulai mereda) dan dievaluasi setiap 2
minggu dan bila perlu dinaikkan hingga mencapai dosis optimal. Setelah mencapai dosis
optimal, dosis tersebut dipertahankan selama lebih kurang 8-10 minggu sebelum masuk ke
tahap pemeliharaan. Dalam tahap pemeliharaan, dosis dapat dipertimbangkan untuk mulai
diturunkan setiap 2 minggu sampai diperoleh dosis minimal yang dapat dipertahankan
tanpa menimbulkan kekambuhan. Follow up mengenai efek samping risperidon selama
periode pengobatan pada pasien ini mutlak dilakukan.
Efek samping dari pengobatan dengan antipsikosis generasi kedua misalnya
risperidon memang relatif minimal namun hal tersebut berbeda-beda pada setiap orang.
Sehingga bila terdapat efek samping berupa gejala ekstrapiramidal seperti badan kaku,
rasa gelisah atau tangan-kaki selalu ingin bergerak, atau hiperslivasi maka dosis risperidon
diturunkan terlebih dahulu..
Untuk meminimalisir gejala ekstrapiramidal, perlu diberikan obat golongan
antikolinergik, yaitu Trihexyphenydil HCl untuk mengatasi gejala ekstrapiramidal yang
mungkin timbul. Namun, jika tidak ditemukan tanda-tanda gangguan ekstrapiramidal
maka pemberian THP tidak perlu diberikan terkait efek samping jangka panjang berupa
Atropin Toxic Syndrome.
Salah satu tambahan obat yang diberikan pada pasien adalah Alprazolam 1 x 0,5 mg
yang diberikan pada malam hari. Tujuan dari agen anti ansietas ini pada malam hari
dengan harapan pasien dapat beristirahat.
Terapi non farmakologis memegang peranan yang cukup penting pada pasien. Jenis
terapi non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien ini adalah psikoterapi
suportif, psikoedukasi. Dalam psikoterapi suportif, terapis menunjukkan penerimaan
16

terhadap pasien, dengan cara menunjukkan perilaku yang hangat, ramah, namun tetap
berwibawa. Tujuannya adalah agar pasien merasa aman, diterima, dan dilindungi.
Psikoterapi suportif dapat diberikan pada pasien yang mengalami gangguan proses
kognitif, gangguan dalam penilaian realita, gangguan proses pikir, serta adanya gangguan
dalam melakukan hubungan dengan orang lain.
Selain itu, keluarga juga memegang peranan penting sebagai primary care-givers
atau primary care-support. Pada psikoedukasi keluarga diberikan penjelasan tentang
penyebab, gejala, pentingnya pengobatan, terapi-terapi pendukung lainnya, serta mengenai
hubungan keluarga dengan pasien.

17

XI.

RIWAYAT PERJALANAN GANGGUAN JIWA PADA PASIEN

XII.
XIII.

XIV.
XV.
XVI.
XVII.
XVIII.
XIX.

XX.
201
4
Gagal Menikah

XXI.
MRS I
XXII.
Gambar. Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien
Maret 2015
XXIII.
XXIV.

Tabel. Riwayat Perjalanan

Gangguan pada Pasien
XXV.

Maret 2015

Gejala semakin terlihat

Bicara sendiri
Halusinasi dan waham
Berbicara kacau
Merusak barang-barang
Memukul orang lain
Mudah tersinggung.

18

XXVI.

DAFTAR PUSTAKA
XXVII.
XXVIII.

1. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1993. Penggolongan

dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
FK Unika Atma Jaya.
2. Faith BD, Lisa D. 2007. Schizophrenia : Psychosocial Treatment in Kaplan and
Saddock Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th Edition. Philadelphia : Lippincott
Williams & Wilkins.
3. Kaplan HI, Saddock BJ, et al. 2007. Schizophrenia in Kaplan and Saddock
Comprehensive of Psichiatry. 8th Edition. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins.
4. Maramis WF, Maramis AA. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Surabaya :
Airlangga University Press.
5. Maslim R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.
6. Peter BJ, Peter FB. 2006. Schizophrenia. London : Churchill Livingstone Elsevier.
XXIX.
XXX.
XXXI.
XXXII.
XXXIII.

20