DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. KETERANGAN PERORANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama
NUPTK
NRG
Tahun Sertifikasi
Jabatan
Tempat & tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Unit Kerja

: Dra. SITI FATHONAH

: 5455741642300042
: 120282156050
: 2012
: GURU
: JEMBER, 23-01-1963
: PEREMPUAN
: ISLAM
: MI. BUSTANUL ULUM
10. Alamat
: DUSUN KRAJAN RT 15 RW 04 NOGOSARI
RAMBIPUJI JEMBER

B. RIWAYAT PENDIDIKAN (dari terendah sampai dengan tertinggi)

1.
2.
3.
4.
5.

MI. MUHAMMADIYAH
MTS. MUHAMMADIYAH
MA. BAITUL ARQOM
STE MANDALA JEMBER
AKTA MENGAJAR IV UNIVERSITAS
MOCH. SROEDJI JEMBER TAHUN

tahun 1975
tahun 1979
tahun 1982
tahun 1986
tahun 2008

C. RIWAYAT JABATAN (dari terendah sampai dengan tertinggi)

1.
2.
3.
4.

Guru tahun..............pangkat/gol...........................................tmt ....................................

...........tahun..............pangkat/gol...........................................tmt ....................................
...........tahun..............pangkat/gol...........................................tmt ....................................
...........tahun..............pangkat/gol...........................................tmt ....................................

D. TANDA KEHORMATAN YANG TELAH DIMILIKI (dari terendah sampai dengan tertinggi)
1. ............................................................... tahun ................................................................
2. ............................................................... tahun ................................................................
3. ............................................................... tahun ................................................................
E. HUKUMAN DISIPLIN (dari terendah sampai dengan tertinggi)
NO

1
2
3

JENIS HUKUMAN
.....................................................
.
.....................................................
.
.....................................................
.

SURAT KEPUTUSAN
NO
.....
.
.....
.
.....
.

TGL
....................
.
....................
.
....................
.

PEJABAT YANG
MENETAPKAN

TMT
......... ............................
......... ............................
......... ............................

F. LAIN LAIN
...............................................................................................................................................
................................................................... ( tambahkan hal-hal atau keterangan lain yang dianggap perlu)
Dibuat di
: Jember
Pada Tanggal : 01 Januari 2015

Dra. SITI FATHONAH

NIP......................................