Declaration of Acceptance and Discharge

Claim ref. number: 2014H1096

I, the undersigned, Yayuk Ismawati acting with lawful authority accept compensation in
respect lost of property belongs to Yayuk Ismawati resulting from robbery which occurred on
02 October 2014, do hereby agree to accept from PT. AIG Insurance Indonesia the sum of
IDR 1,873,000.00 as full and final settlement of all and any claim for loss arising from the
above mentioned accident.

Saya, yang bertanda tangan di bawah, Yayuk Ismawati bertindak atas dasar hukum menerima
kompensasi sehubungan dengan properti milik Yayuk Ismawati akibat perampokan yang terjadi
pada 02 Oktober 2014, dengan ini setuju untuk menerima dari PT. AIG Insurance Indonesia
dengan jumlah sebesar IDR 1,873,000.00 sebagai penyelesaian penuh dan akhir dari semua dan
setiap klaim atas kerugian yang timbul dari kecelakaan yang disebutkan di atas.

I declare that am the rightful claimant legally entitled to receive payment on the above
mentioned case and I undertake to indemnify PT. AIG Insurance Indonesias by any other
parties in respect of the payment made, in the event that another party proves to have a
more right-full claim in this case.

Saya menyatakan bahwa saya yang berhak secara hukum, berhak untuk menerima pembayaran
ganti rugi pada kasus yang disebutkan di atas dan saya berjanji untuk mengganti kerugian PT. AIG
Insurance Indonesia oleh pihak lain terhadap pembayaran yang dilakukan, dalam hal pihak lain
terbukti berhak secara penuh dalam kasus ini.

I accept that I have no legal right to any further claim against PT. AIG Insurance Indonesia or
any party in respect of the said losses sustained.

Saya menerima bahwa saya tidak memiliki hak hukum untuk klaim lebih lanjut terhadap PT. AIG
Insurance Indonesia atau pihak lainnya sehubungan dengan kerugian yang di atas.

Dated/Tanggal _____ /_____________ 2014

Name: Signature/Tanda Tangan:

Duty Stamp/Materai IDR 6,000.00

( Yayuk Ismawati )
I identify the above signatory and certify that he/she has signed in my presence.
Saya mengenali penandatangan di atas dan menyatakan bahwa ia / dia telah ditandatangani di hadapan saya.
Witness/Saksi : ___________________________
Occupation/Pekerjaan : ___________________________
Address/Alamat : ___________________________