TUTORIAL KLINIK

1. Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Status
Tanggal periksa

: Nn. S
: Perempuan
: 17 tahun
: Klinoman RT 1 RW 8 Kupen
: belum menikah
: 21 oktober 2014

2. Problem
Seorang perempuan usia 17 tahun datang ke Poli THT RSUD
Temanggung dengan keluhan nyeri tenggorok sejak 1 minggu yang lalu.
Tenggorokan terasa kering, mengganjal ,dan terasa nyeri saat menelan. Pasien
juga mengeluh badan gampang lesu dan nafsu makan berkurang. Awalnya
pasien sudah sering merasa sakit tenggorokan sejak 3 bulan yang lalu tetapi
sering hilang timbul. Suara sering serak, batuk pilek dan mengeluh mudah
demam yang sifatnya hilang timbul. Menurut keluarga, pasien sering
mendengkur saat tidur.
Keluhan utama : nyeri tenggorok
Keluhan tambahan : tenggorokan kering, menggangjal, badan terasa lesu

dan nafsu makan berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu : keluhan yang sama dirasakan 3 bulan yang

lalu, riwayat batuk pilek panas berulang (+), riwayat trauma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : riwayat keluhan serupa pada keluarga
disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: E4M6V5
Vital Sign
:
TD
: 110/70 mmHg
Nadi

: 80 x/menit

Respirasi : 24 x/menit
Suhu
Kepala

: 36,80 C
: Normocephal

Mata
: CA (-/-), SI (-/-), Pupil isokor, reflex cahaya (+/+)
Mulut
: bibir sianosis (-), mukosa pucat (-), lembab (+)
Leher
: Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-)
Status Lokalis THT
Telinga
- AD/AS : bentuk dan ukuran normal (+/+), nteri tragus (-/-),

(-/-), membran timpani tampak intake (+/+)

Hidung
- Deformitas (-/-), deviasi septum nasi (-/-), nyeri tekan (-/-),
-

nyeri mastoid (-/-), hematom (-/-), edema (-/-)

Canalis aurikularis : serumen (+/+), hiperemis (-/-), otorrhoe

krepitasi (-/-), edema (-/-)

ND/NS : mukosa hiperemis (-/-), edema concha (-/-), massa

(-/-), discharge (-/-)

Tenggorokan
- Trakea letak sentral, glandula tiroid tidak teraba, limfonodi
-

servikalis anterior tidak teraba, masa (-), nyeri (-)

Cavum oris : mukosa mulut normal, lidah kotor (-), lidah

mobile (+), uvula sentral (+), masa (-)

Tonsil : pembesaran tonsil ( T4 T4 ), permukaan tidak rata,
krypta melebar, dendritus (+), hiperemis (-), abses peritonsil
(-)

Thoraks
Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Auskultasi
Paru-paru
- Inspeksi
- Palpasi
kanan-kiri
- Perkusi
- Auskultasi
Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi

: ictus kordis (-)

: ictus cordis teraba
: S1>S2 reguler bising (-)
: simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
: ketinggalan gerak (-), vokal fremitus sama
: sonor seluruh lapang pandang
: vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
: distensi (-)
: peristaltik (+)

Palpasi

: supel, tidak teraba masa, nyeri tekan (-),

hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi
: timpani (+)
Ekstremitas
Akral hangat, perfusi jaringan baik, capillary refill time < 2 detik,
sianosis (-)
3. Hipotesis
Tonsilitis Kronik
Stomatitis Ulseromembranosa
Tonsilitis akut
4. Mekanisme
Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari
cincin Waldayer. Cincin Waldayer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang
terdapat pada rongga mulut, yaitu: tonsil faringeal ( adenoid ), tonsil palatina,
tonsil lingual, tonsil tuba Eustachius ( Gerlach Tonsil ).
Tonsilitis Kronis secara umum diartikan sebagai infeksi atau inflamasi
pada tonsila palatina yang menetap. Tonsilitis kronis disebabkan oleh
serangan ulang dari tonsilitis akut yang mengakibatkan kerusakan permanen
pada tonsil.
Proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga
jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid
diganti dengan jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga
kripta melebar. Secara klinis kripta ini tampak diisi oleh dedritus. Proses
berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan
perekatan di jaringan sekitar fossa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai
pembesaran kelenjar limfa submandibula.
Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, bila epitel terkikis maka jaringan
limfoid superficialis mengadakan reaksi. Terdapat pembendungan radang
dengan infiltrasi leukosit poli morfonuklear. Proses ini secara klinik tampak
pada korpus tonsil yang berisi bercak kuning disebut detritus. Detritus
merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel yang terlepas. Suatu
tonsilitis akut dengan detritus disebut tonsilitis falikularis, bila bercak detritus
berdekatan menjadi satu maka terjadi tonsilitis lakunaris.
5. More Info

Pemeriksaan laboratorium darah rutin dalam batas normal

Foto thoraks : cor dan paru dalam batas normal
6. Tujuan Belajar
Bagaimana penatalaksanaan yang sesuai dengan pasien ini?
7. Problem Solving
Decision making
Anamnesis
pemeriksaan fisik
pemeriksaan

penunjang ( bila perlu )

diagnosis
terapi
Diagnosis : Perempuan usia 17 tahun dengan tonsilitis kronis
Pada kasus ini ditentukan diagnosis tonsilitis kronis karena onset
penyakit pada pasien ini sudah lama ( 3 bulan ) dan tedapat riwayat
gejala yang sama berulang-ulang seperti nyeri tenggorok, batuk, pilek,
panas.
Gejala dan tanda yang ditemukan adalah keluhan nyeri tenggorok,
tenggorokan terasa kering, mengganjal, dan terasa nyeri saat menelan.
Pasien juga mengeluh gampang lesu, nafsu makan berkurang serta
menurut keluarga saat tidur pasien mendengkur.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran tonsil ( T4-T4 ), kripta

melebar, dan dendritus (+).

Treatment
Pengobatan tonsilitis meliputi medikamentosa dan pembedahan. Terapi
medikamentosa ditujukan untuk mengatasi infeksi yang terjadi baik
pada tonsilitis akut maupun tonsilitis rekuren atau tonsilitis kronis
eksaserbasi akut. Antibiotik jenis penisilin merupakan antibiotik pilihan
pada sebagian besar kasus. Pada kasus yang berulang akan
meningkatkan terjadinya perubahan bakteriologi sehingga perlu
diberikan antibiotik alternatif selain jenis penisilin. Pada bakteri
penghasil enzim laktamase perlu antibiotik yang stabil terhadap enzim
ini seperti amoksisilin clavulanat.
Pembedahan yaitu dengan tindakan tonsilektomi. Indikasi tonsilektomi
menurut The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery Clinical Indicators Compendium adalah :
1. Indikasi Absolut

Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstrukasi saluran

napas, disfagia berat, gangguan tidur, dan komplikasi kardio-

pulmoner
Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan

medis dan drainase

Tonsilitis yang meneyebabkan kejang demam
Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan

patologi anatomi
2. Indikasi Relatif
Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil pertahun dengan

terapi antibiotik adekuat

Bau mulut ( halitosis ) akibat tonsilitis kronis yang tidak

membaik dengan pemberian terapi medis

Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang
tidak membaik dengan pemberian antibiotik -laktamase
resisten

Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu dilakukan tonsilektomi.

Medikamentosa Pre operasi :
Infus tutofusin ops 16 tpm
Inj. Cepim 500 mg
Inj. Kalnex 250 mg

Komplikasi
Komplikasi secara kontinuitatum kedaerah sekitar berupa
rhinitis kronis, sinusitis dan otitis media. Komplikasi secara hematogen
atau limfogen ke organ yang jauh dari tonsil seperti endokarditis,
arthiritis, miositis, uveitis, nefritis, dermatitis, urtikari, furunkolitis,dll.
Akibat hipertrofi tonsil pasien akan bernapas melalui mulut,
tidur mendengkur, dan gangguan tidur karena terjadinya sleep apnea
yang dikenal sebagai Obstructive Sleep Apnea Syndrome