By: Dedi Irawandi

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA
A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
Waktu pengkajian:
Ruang/ kelas
:
:
Diagnosa Medis :
1. Identitas
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Status
Alamat

: (inisial)
:
:
:
:
:

2. Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Waktu MRS :
No RM

Suku Bangsa
:
Pendidikan :
Pekerjaan :
Pgg jwb
:

: (Ceritakan kronologis kejadian)

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Genogram : (minimal 3 generasi)

Riwayat alergi:
3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Tanda-Tanda vital
TD
:
Nadi :
RR
Antropometri

Kesadaran :
:

Suhu :

By: Dedi Irawandi

TB

:
Kg

BB SMRS

Kg

BB Stlh MRS

4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada
:
Pergerakan :
Otot bantu nafas tambahan :
Jika ada, jelaskan:
Irama nafas:
Kelainan
:
Pola nafas :
Taktil/ Vocal fremitus:
Suara nafas:
Suara nafas tambahan:
Sesak nafas
:
Batuk:
Sputum
:
Warna:
Ekskresi:
Sianosis
:
jika ada, lokasi:
Kemampuan akativitas:
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)
5. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis :
Nyeri dada :

Irama jantung:
jika ya, jelaskan (PQRST):

Bunyi jantung:
Bunyi jantung tambahan:
CRT
:
Akral:
Oedema
:
Jika ya, jelaskan:
Hepatomegali:
Perdarahan :
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)
6. B3 Persarafan (Brain)
GCS Eye :
Verbal
:
Motorik:
Refleks Fisiologis
Biceps:
Triceps:
Patella:
Refleks Patologis:
Kaku Kuduk :
Bruzinski I:
Bruzinski II:
Nervus Kranial
NI
:
NII
:
NIII :
NIV :
NV
:
NVI :
Nyeri Kepala
Paralisis
:

NVII
NVIII
NIX
NX
NXI
NXII
:

:
:
:
:
:
:
Jika ya, jelaskan:

Total:

Kernig:

By: Dedi Irawandi

Penciuman
Bentuk Hidung
Septum
:
Polip
:
Kelainan
:
Wajah & penglihatan
Mata
:
Kelainan
:
Pupil
:
Refleks
:
Konjungtiva:
Gangguan :
Skelera
:
Gangguan :
Visus
:
Pendengaran
Telinga
:
Kelainan
:
Kebersihan :
Gangguan :
Alat bantu :
Lidah
Kebersihan :
uvula
:
Palatum
:
kesulitan telan:
Afasia
:
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)
7. B4 Perkemihan (Blader)
Kebersihan :
Kandung Kemih:
Eliminasi uri SMRS frek:

Ekskresi
:
Nyeri Tekan :
Jumlah
:

Eliminasi uri MRS frek:

jumlah
Wrana:
Alat bantu :
Gangguan:
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)
8. B5 Pencernaan (Bowel)
Mulut :
Gigi/ gigi palsu:
Diit (makan&minum) SMRS:
Diit di RS

diit
:
Nafsu makan
:
Muntah
:
Jenis
:
Porsi
:
Frekuensi Minum:

Warna:
:

Membra mukosa:
Faring
:
Frekuensi:
Mual:
NGT:
Jumlah:

cc/hari

Jenis:

By: Dedi Irawandi

Abdomen

Bentuk perut
:
Peristaltik:
Kealianan Abd:
Hepar
:
Lien
:
Nyeri abdomen: (jika ya, jelaskan PQRST)
Rectum dan anus
Hemoroid:
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi:
Warna:
Konsistensi:
Eliminasi alvi MRS
Frekuensi:
Warna:
Konsistensi:
Colostomi:
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)
9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)
Rambut dan kulit kepala
Skabies:
Warna kulit:
Kuku:
Turgor kulit:
ROM:
Jika terbatas, pada sendi:
Kekuatan Otot:

Deformitas:
Fraktur:
jika ya, sebutkan (close/open)
Lain-lain:
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)
10.
Endokrin
Pembesaran KGB :
Hiperglikemia
:
Hipoglikemia
:
DM
:
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

By: Dedi Irawandi

11.
Seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir
:
Masalah menstrusi
:
Pap smear terakhir
:
Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan
:
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit :
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)
12.

Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas
SMRS

MRS

Mandi
Berpakaian/ dandan
Toileting/ eliminasi
Mobilitas di tempat tidur
Alat bantu berupa
Berjalan
Niak Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Berpindah
Keterangan
Skor 1:
Mandiri
2:
Alat bantu
3:
Dibantu orang lain dan alat
4:
Tergantung/ tdk mampu
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)
13.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tgl pemeriksaan:
No
1
2
dst
Photo :

Jenis
Pemeriksaan

Hasil (satuan)

Nilai Normal (satuan)

By: Dedi Irawandi

Lain-lain
:
Terapi/ Tindakan Lain-lain:
Tgl:
N
o

Nama Obat

Dosis

Rute

Indikasi

Surabaya,

Desember 2014
Ttd perawat

By: Dedi Irawandi

B. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan)

N
o

Data (Symptom)

Penyebab
(Etiologi)

Masalah
(Problem)

By: Dedi Irawandi

Prioritas Masalah
No

Masalah
Keperawatan

Tanggal
ditemukan
teratasi

Paraf

By: Dedi Irawandi

By: Dedi Irawandi

C. Intervensi Keperawatan
No

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Rasional

By: Dedi Irawandi

D. Implementasi Keperawatan
No
Dx

Waktu
(Tgl &
jam)

Tindakan

TT

Waktu
(Tgl &
jam)

Catatan Perkembangan
(SOAP)

TT