Anda di halaman 1dari 5

Contoh Angket Pengkajian Lansia (Tugas Kelompok Gerontik)

ANGKET MASALAH KESEHATAN LANSIA


DI WILAYAH RW .KELURAHAN .
KECAMATAN KOTA ..
Angket ini merupakan salah satu cara untuk menjaring informasi terkait masalah
kesehatan lansia di RW Kelurahan Kecamatan . Kota .. Angket
ini bertujuan untuk mendapatkan data kesehatan mengenai lansia yang dapat
mengakibatkan terjadinya gangguan kesehatan dan menurunkan kualitas hidup lansia.
Oleh karena itu kami mengharapkan kesediaan Bapak/ Ibu untuk mengisi angket di
bawah ini.
Persetujuan Responden:..............................(.........................................)
Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti
2. Lingkarilah jawaban yang Bapak/ Ibu/ Keluarga pilih
3. Isilah .......... (titik-titik) sesuai jawaban Bapak/ Ibu/ Keluarga
4. Nomor responden tidak perlu diisi
Nomor Responden: ...........
A. Data Lansia
1. Nama Lansia
: .......................................................................
2. Umur
: .............tahun
3. Agama
: ...........................................................................
4. Pendidikan
: Tidak sekolah/SD/SMP/SMA/PT
5. Pekerjaan
: ...........................................................................
6. Hobby/ kegemaran
: ...........................................................................
7. Kegiatan masyarakat yang diikuti: ...................................................................
8. Penyakit atau gejala
: 1. Hipertensi/ tekanan darah tinggi
penyakit yang diderita
2. Hipotensi/ tekanan darah rendah
(jawaban boleh lebih dari 1) 3. Rematik
4. Nyeri sendi pada kaki
5. Sering kesemutan pada kaki
6. Gangguan pada penglihatan, sebutkan..........
7. Gangguan pada pendengaran, sebutkan........
8. Nyeri kepala/ pusing
9. Sering berkemih pada malam hari
10. Mengompol
11. Sering lupa (pikun)
12. Diabetes Melitus
9. Sedang minum obat

: 1. Ya,
berapa jenis obat?.........................................
nama obat :...................................................

2. Tidak
Alasan
3. Penggunaan terapi komplementer/alternatif ?
Ya , Sebutkan ..
10. Apakah menggunakan alat bantu jalan?
1. Ya,
Jenis: .
2. Tidak
11. Olahraga yang dilakukan : 1. Tidak pernah
2. Pernah, sebutkan jenisnya...........................
Berapa kali seminggu?................................
12. Dalam melakukan kegiatan sehari-hari di rumah :
1. Bisa sendiri
2. Bisa tapi dibantu orang lain
3. Selalu dibantu orang lain
13. Apakah di lingkungan tempat bapak/ibu tinggal ada kegiatan posyandu
lansia?
A. Ya

B. Tidak

14. Apakah bapak/ibu pernah mengikuti posyandu lansia?


A. Ya

B. Tidak, Alasan ..

Pertanyaan lanjutan bila ada kasus penyakit yang disebutkan.


a. DM
Riwayat penyakit
NO.

ITEM PERTANYAAN

Risiko tinggi penderita DM


a. Kelompok usia lansia (> 60 tahun)
b. Dalam keluarga ada yang menderita DM / riwayat
keturunan
c. Tekanan darah tinggi (> 140/ 90 mmHg)
Gejala yang dirasakan
a. Sering merasa haus
b. Sering kencing terutama pada malam hari
c. Banyak makan
d. Berat badan menurun
e. Badan terasa lemah

f.
g.
h.
i.
j.

Gatal-gatal
Kesemutan pada jari tangan dan kaki
Penglihatan menjadi kabur
Kulit kering
Infeksi pada kepala zakar pada pria atau
Gatal-gatal pada kemaluan bagi wanita
k. Luka sukar sembuh
l. Gangguan fungsi alat vital pada pria
Ketrampilan Perawatan Kesehatan Diri
BD
= Belum dilakukan

YA

TIDAK

SD
PD
No
1.

2.

3.
4.

5.
6.

= Sebagian telah dilakukan


= Sepenuhnya telah dilakukan
Ketrampilan perawatan diri diabetisi
Diet Makanan
a. Mengatur jenis dan jumlah makanan/ diet
b. Mengatur waktu makan dan makan selingan
c. Konsumsi karbohidrat kompleks dibatasi, misalnya
nasi, lontong, ketan, jagung
d. Menghindari penggunaan karbohidrat sederhana/
mudah diserap, misalnya gula pasir, gula merah, sirop,
selai, jeli, manisan buah-buahan
e. Mengkonsumsi makanan cukup protein, vitamin dan
mineral
f. Mengkonsumsi makanan tinggi serat
g. Membawa persediaan permen untuk mengatasi bila
terjadi hipoglikemi
Latihan Jasmani
a. Aktivitas olah raga ringan, misalnya jalan kaki,
jogging, senam, bersepeda
b. Latihan dilakukan secara teratur 3-5 kali seminggu
c. Lama latihan sekitar 50-60 menit, termasuk
pemanasan (warming-up) sebelum latihan dan
pendinginan (cooling down) setelah melakukan latihan
d. Cukup minum pada saat dan setelah latihan
e. Kontrol gula darah sebelum, selama dan sesudah
latihan bagi penderita yang mengkonsumsi tablet
hipoglikemi
f. Mengurangi atau menghindari konsumsi rokok
Istirahat yang cukup
Perawatan kaki
a. Memeriksa kaki termasuk sela-sela jari kaki setiap hari
untuk menemukan lecet atau luka secara dini
b. Mencuci kaki setiap hari dengan air hangat dan sabun
c. Menggunakan cream atau lotion pelembut kulit bila
kulit kaki kering dan pecah-pecah kecuali di antara
sela-sela kaki
d. Menggunakan alas kaki baik di dalam maupun di luar
rumah
e. Mengusahakan kaki selalu dalam keadaan hangat dan
kering dengan menggunakan kaos kaki atau stocking
dari bahan katun dan sepatu dengan bahan kulit
f. Kaos kaki atau stocking yang digunakan diganti setiap
hari
g. Menggunting kuku secara merata melintang
h. |Melakukan latihan kaki
Konsumsi obat hipoglikemi sesuai anjuran nakes
Pemantauan mandiri kadar glukosa darah atau air seni

Bd
1

Sd
2

Pd
3

b. Hipertensi
Riwayat
NO
Item pertanyaan
1
Saya merasakan sakit kepala atau pusing saat tekanan darah
tinggi
2
Sulit tidur
3
Telinga menjadi berdengung
4
Saya merasakan tengkuk/leher belakang terasa tegang/kaku
5
Penglihatan saya menjadi kabur
6
Cepat lelah
7
Jantung terasa berdebar-debar
10
Memiliki riwayat anggota keluarga menderita hipertensi
11

Ya

12

Saya pernah mengalami perdarahan hidung atau mimisan saat


tekanan darah tinggi
Saya mengalami penyakit ginjal karena darah tinggi

13

Saya merasakan mual saat tekanan darah tinggi

14

Saya mengalami penyakit jantung karena darah tinggi

15

Saya pernah mengalami stroke

16

Ada riwayat anggota keluarga yang meninggal karena hipertensi

Tidak

Ketrampilan Perawatan Kesehatan Diri


Sering
: Jika setiap hari dilakukan
Jarang
: Jika lebih dari 2 kali seminggu dilakukan
Pernah
: Jika hanya 1 kali dalam seminggu dilakukan
Tidak Pernah
: Tidak pernah dilakukan
No

Item Pertanyaan

Setiap bulan mengontrol tekanan darah

Merokok

Makan sayuran setiap hari

Makan daging segar setiap hari

Makan ikan segar setiap hari

Makan makanan berlemak (bersantan, mentega,


minyak goreng) setiap hari

Makan makanan yang asin / mengandung


garam setiap hari

Makan makanan yang diawetkan (Nugger,


galantine, tempura) setiap hari

Minum kopi setiap hari

10

Minum teh setiap hari

11

Minum air putih setiap hari

Sering

Jarang Pernah
(1x)

Tidak
pernah

12

Minum minuman bersoda (Cocacola, sprite,


fanta) setiap hari

13

Minum alkohol setiap hari

14

Berolah raga setiap hari

15

Marah-marah saat stress

16

Bercerita pada keluarga atau teman saat stress

c. Asam Urat/Gout
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Pertanyaan

Apakah saudara pernah nyeri pada jari


kaki setiap pagi atau sore hari
Apakah nyeri yang saudara alami juga
dipergelangan kaki, punggung kaki, lutut, siku,
pergelangan tangan, tangan atau jari
Apakah ada pembengkakan dilutut dan jari-jari
yang disertai rasa nyeri.
Apakah saudara sering makan jeroang atau
makanan laut (udang, remis, tiram, kepiting,
kerang)
Apakah saudara sering makan makanan yang
digoreng
Apakah saudara menyukai makanan yang
bersantan, mentega
Apakah saudara menyukai makan buah alpukat,
durian atau es kelapa
Apakah anda sering kontrol kepuskesmas bila
nyeri kambuh pada jari-jari kaki atau tangan
Apakah saudara minum obat, bila nyeri kambuh
Apakah saudara minum obat-obatan tradisional
untuk mengurangi rasa nyeri pada sendi kaki
dan tangan
Apakah saudara mengetahui tentang asam urat
Apakah
saudara
mengetahui
penyebab
terjadinya asam urat
Apakah saudara mengetahui gejala yang timbul
akibat asam urat
Apakah saudara mengetahui cara mencegah
kekambuhan pada nyeri disendi kaki dan tangan
Apakah bila nyeri timbul mengganggu kegiatan
sehari-hari bapak/ibu

Jawaban
Ya
Tidak