Anda di halaman 1dari 2
ASE Tanggal 1 2 Nama s idan’ ‘Tempat Persalinan, Rumah tbu Ci Puskesmas CG Polindes Okiinik Swasta C Lainnya = Caiatan ‘Alasan merujuk: ‘Tempat rujukan: en. Pendamping pada saat merujuk CBidan Csuami Cikeluarga KALAL Rumah Sakit Alamat tempat persalinan Crujuk, kala 1711717 IV (OTeman GDukun Tidak ade 8. Partogram melewatl garis waspada: V/T 10. Masalab lain, sebutkan . 11, Penataleksanaan masalah Teb : 12, Hasiinya KALA 18. Episiotomi: Da, Indikasi Tidak 14, Pendamping pada saat persalinan CiSuami Ci Teman [1 Tidak ada Cikelvarga Ci Dukun 18. Gawat Janin Ya, tindakan yang dliakukan b. Tidak 16. Distosia bahu: Ya, tindakan yang citakukan a b, e Tidal 17. Masalah tain, sebutkan 18 Penatalaksanaan maseleh tersebut : 19. Hasiinya 20. Lama kala i! 21. Pemberian Olsitosin 10 U im ? ‘meni sesudah persalinan Oya, ‘waktu menit Tidak, alasan 22. Pemberian ang Gkssin x)? Ya, elasan ..... Tidak 23. Penegangan tall pusat terkendali 2 Oya, Tidak, alasan .... PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV 24. Masase fundus uteri? Oya Tidak, alasan .. 25. _Plasenta lair lengkap (intact) Ya! Tidak Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan : a seuaesencanas Di emmanan . 28. Plasenta tidak lahir > 30 menit > Ya / Tidak Ya, tindakan Bias b. c 27. Laserasi Ya, dimana Tidak. 28, sika laserasi perineum, derajat: 12/3 /4 Tindakan i Penjahitan, dengan /tanpa anestesi CO Tidak dijahit, alasan een 29. Aton utes! Da, tindakan OoTidak 30. Jumlah perdarahan 31. Masalah lain, sebutkan ..... 32, Penatalaksanaan masalah tersebul 33. Hasiinya BAY! BARU LAHIR 34. Berat badan ‘gram 35. Panjang em 36. Jenis kelamin: L/P 37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit 38. Bayilahir CNormal,tindakan Omengeringkan Omenghangatkan ‘Brangsang taki 1D bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu 1 Aspiksia ringan/pucat/biru/lemas!,tindakan Omengeringkanl] bebaskan jalan napas ‘Brangsang taki Cimenghangatkan ‘i bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu lain - lain sebutkan Ci Cacat bawaan, sebutkan Oi Hipotermi, tindakan : Be en . Bema ce 38. Pemberian ASI Ya, waktu jam setelah bayi lahir (Tidak, alasan 40. Masalah lain sebutkan Hasilnya vJamKe | Waktu | Tekanandarah | Nadi Tingg| Fundus | Kontaksi | Kandung Kemin | Perdarahan 1 2 Masalah kala IV Penatalaksanaan masalah tersebut Hasiinya = PARTOGRAF No. Register COTTTTT) Nama tu : — » No. Puskesmas [7 [[[11) Tanggal :________ Jam :_______Alamat : Ketuban pecah —_Sejak jam mules sejak jam Denyut Jantung (_ /menit) Pembukaan serviks (em) beri tanda x

Anda mungkin juga menyukai