(portada en gris)
Editado por:
Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social (EDNASSS). 2010
Centro de Desarrollo Estratgico e Informacin en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS)
Caja Costarricense de Seguro Social
Apdo. 10105-100 San Jos, Costa Rica
Telfono 2221-6193 Ext. 217
COMPILADORES
Dra. Tatiana lvarez Caldern
Mdico Pediatra Neonatloga
Servicio de Neonatologa. Hospital Caldern Guardia
Instructora Programa Reanimacin Neonatal
Dra. Maribel Espinoza Lpiz
Mdico Pediatra Neonatloga
Servicio de Neonatologa. Hospital San Rafael, Alajuela
Instructora Programa Reanimacin Neonatal
Dr. Jaime Lazo Behm
Mdico Pediatra Neonatlogo
Jefe Servicio de Neonatologa. Hospital Nacional de Nios
Instructor Programa Reanimacin Neonatal
Dra. Yamileth Mora Vargas
Mdico Pediatra Neonatloga
Servicio de Neonatologa. Hospital Max Peralta, Cartago
Instructora Programa Reanimacin Neonatal
Dra. Ada Nydia Oviedo Barrantes
Mdico Pediatra Neonatloga
Servicio de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios
Coordinadora Nacional Programa Reanimacin Neonatal
Dr. Jos Francisco Quesada Solano
Mdico Pediatra Neonatlogo
Servicio de Neonatologa. Hospital San Vicente de Pal, Heredia
Instructor Programa Reanimacin Neonatal
PRESENTACIN
La dcada de los setenta represent para Costa Rica las bases de la vida que
modernamente disfrutamos, ya que se han mejorado muchos aspectos de la vida
socioeconmica y la salud general, y se han logrado indicadores bastante notables a nivel
latinoamericano.
Los retos de este milenio nos comprometen a desarrollar y mantener estrategias de salud,
como el Programa de Reanimacin Neonatal, dirigidas a un progreso mayor en materia de
indicadores de salud.
El nacimiento es nico y maravilloso, pero en algunas circunstancias peligroso y
determinante para la calidad de vida futura. Nuestros cuerpos necesitan hacer grandes
ajustes fisiolgicos inmediatamente despus del nacimiento, incluso mayores a los que se
deben hacer en cualquier otro momento de nuestras vidas.
El 90% de los nios pasan por este momento de transicin de una manera tranquila y sin
ayuda o con muy poca asistencia. Slo un pequeo porcentaje necesitar de ayuda, y es por
ellos que se dise este programa. El poder ayudar a estos recin nacidos representar una
disminucin de las muertes neonatales, as como de las secuelas posteriores.
El aspecto ms gratificante de poder brindar ayuda efectiva a estos recin nacidos es que los
esfuerzos tienen mayor probabilidad de xito que cuando se reanima a nios mayores o
adultos.
Reanimar, estabilizar y transportar neonatos gravemente enfermos son puntos conocidos por
todos nosotros, los cuales, de una u otra forma, hemos estudiado o utilizado en algn
momento de nuestro trabajo como personal de salud.
El Programa de Reanimacin Neonatal ofrece al estudiante todas las herramientas tcnicas
para reanimar, estabilizar y transportar en ptimas condiciones al neonato gravemente
enfermo desde el lugar de nacimiento en la sala de partos, hasta un nivel de mayor
complejidad dentro o fuera del hospital de origen. El tiempo que usted dedique al aprendizaje
de la reanimacin neonatal es tiempo muy bien empleado.
El Centro de Desarrollo Estratgico en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS), en su misin
de velar por la calidad de la atencin que brinda el personal de la Caja Costarricense de
Seguro Social, ofrece este curso, como una estrategia ms para ayudar a preservar la vida
con calidad.
Es importante mencionar que para la elaboracin del presente material se tom como base
la sexta edicin del Manual de Reanimacin Neonatal, publicado por la American Heart
Association y la American Academy of Pediatrics, en abril del 2011. Y las actualizaciones
presentadas en el 2010 NRP Current Issues Seminar - Game Changers en el curso de
American Academy of Pediatrics 2010 National Conference & Exhhibition - Octubre 01/ 2010.
AGRADECIMIENTO
Al personal de salud comprometido con la reanimacin neonatal, que nos ha motivado a
establecer y actualizar continuamente el Programa Nacional de Reanimacin, Estabilizacin
y Transporte Neonatal, y a elaborar un programa adaptado a Costa Rica.
A todos los profesionales que en algn momento han integrado el grupo de instructores y
han obsequiado su tiempo impartiendo los cursos a lo largo y ancho del pas.
A los compaeros instructores que han dedicado tiempo para la elaboracin y revisin del
texto.
Al Dr. Oscar Francisco Segreda Rodrguez, quien con su optimismo, dedicacin y
entusiasmo, hace catorce aos impuls el programa nacional de reanimacin neonatal para
que diera sus primeros pasos.
A nuestros recin nacidos y sus familias, que son el motivo central de este programa.
Al
Dr. Sergio Vsquez Brenes
Pionero del programa, quien con su crtica y aporte cientfico apoy siempre el avance del
programa. Es al l a quien dedicamos este trabajo, que aunque no lo alcanz a revisar,
sabemos que lo hubiera analizado exhaustivamente hasta extraer el mejor producto, para
lograr la excelencia del programa, ahora dirigido a nuestra realidad costarricense.
10
CONTENIDO
Pg.
Captulo 1
Captulo 2
Captulo 3
Captulo 4
Captulo 5
Captulo 6
Captulo 7
Captulo 8
Apndice 2
151-158
Bibliografa
. 159-160
11
12
CAPTULO
Aspectos generales,
Fisiologa de la transicin a la vida extrauterina y
Aspectos ticos en los lmites de la reanimacin neonatal
13
14
Necesidad de reanimacin
Aproximadamente un 10% de los recin nacidos requieren alguna asistencia para poder
iniciar su respiracin al nacer y alrededor de un 1% necesitarn medidas extensas de
reanimacin para sobrevivir. Por otro lado, un 90% de los recin nacidos lograrn hacer la
transicin de la vida intrauterina a la vida extrauterina espontneamente sin ayuda.
El ABC de la reanimacin neonatal es el mismo que para un nio mayor o un adulto. (A)
Procurar una va area permeable; (B) una adecuada ventilacin, ya sea respiraciones
espontneas o asistidas, y (C) circulacin efectiva de sangre oxigenada. Debe tomarse en
cuenta que los recin nacidos estn mojados al nacer, y la perdida de calor es rpida; por lo
tanto, mantener la temperatura corporal es fundamental durante la reanimacin.
La necesidad de aplicacin de los pasos de la reanimacin y la cantidad de recin nacidos
que lo ameritan guarda una relacin inversa. Todo recin nacido necesta los cuidados
inicilales; conforme se avanza en la complejidad de la reanimacin, los procedimientos se
aplican a menos nios (Tabla 1)
Procedimientos
Determinacin de riesgo
Proveer calor
Posicionar y mantener va area permeabe
Secar y estimular la respiracin
Oxgeno Suplemenario
Compresiones Cardiacas
Administracin de medicamentos
15
PRINCIPIOS FISIOLOGICOS:
Antes de nacer, todo el oxgeno utilizado por el feto pasa por difusin a travs de la
membrana placentaria, desde la circulacin materna hacia la circulacin fetal.
Unicamente una pequea fraccin de la sangre fetal pasa a travs de los pulmones; por lo
tanto, el flujo sanguneo pulmonar no es importante para mantener la oxigenacin fetal ni el
balance cido base. Los pulmones fetales se encuentran expandidos durante la vida
intrauterina; pero los alvolos estn llenos con lquido y no con aire. Los vasos sanguneos
que perfunden y drenan los pulmones fetales estn marcadamente constreidos, debido a la
baja presin parcial de oxgeno (paO2) del feto.
Antes del nacimiento, la mayora de la sangre del lado derecho del corazn no puede pasar
a los pulmones por la constriccin de los vasos sanguneos en el pulmn fetal. La mayora
de esta sangre fluye a travs del ductus arterioso hacia la aorta (figura 1).
Despus del nacimiento, el recin nacido es separado de la placenta y depender de los
pulmones para el intercambio gaseoso.
Figura 1. Desvo de la sangre a travs del ductus arterioso fuera de los pulmones, antes del
nacimiento.
16
2. La vena y la arteria umbilical son pinzadas. Esto elimina la baja resistencia vascular que
provea la placenta y aumenta la presin sangunea sistmica.
3. La relajacin de los vasos pulmonares y el aumento de la presin sangunea sistmica,
producen elevacin marcada en el flujo sanguneo pulmonar y disminuye el flujo a travs
del ductus arterioso. La sangre enriquecida con oxgeno regresa al lado izquierdo del
corazn, donde es bombeada a todos los tejidos del recin nacido.
Al completar sin problemas esta transicin, el nio est respirando y utilizando sus pulmones
para obtener oxgeno. El llanto inicial y sus respiraciones fueron efectivos para remover el
lquido en sus alveolos y vas areas. El aumento de oxgeno estimula la relajacin de los
vasos pulmonares. A medida que aumenta la oxigenacin, la piel del beb cambia de gris
azulosa a rosada.
A pesar de que los pasos iniciales en una transicin normal ocurren en los primeros minutos
posteriores al nacimiento, el proceso completo puede tardar algunas horas, inclusive, varios
das despus del parto. Por ejemplo, algunos estudios han mostrado que en una transicin
de un recin nacido de trmino puede tomar ms de 10 minutos adquirir una saturacin de
oxgeno del 90% o ms. El cierre completo del ductus arterioso puede no ocurrir hasta 12 a
24 horas despus del nacimiento, y la completa relajacin de los vasos pulmonares podra
tardar algunos meses.
Transicin anormal
Un nio puede presentar problemas antes de la labor de parto, durante la labor o despus de
nacido. Si el problema inici in tero, ya sea antes o durante la labor del parto, causar una
disminucin del flujo sanguneo a la placenta o al cordn umbilical. El primer signo clnico
puede ser la desaceleracin en la frecuencia cardiaca fetal, que se puede recuperar a pesar
de un compromiso significativo del flujo. Los problemas que se presenten despus del
nacimiento involucran principalmente las vas areas y/o los pulmones.
Condiciones que pueden afectar la transicin normal:
El nio no respira con fuerza suficiente para eliminar el lquido alveolar. Cuerpos extraos
como meconio pueden obstruir el paso del aire hacia los alveolos. Los pulmones no se
llenan de aire y no hay oxgeno disponible para oxigenar la sangre que circula a travs de
los pulmones (hipoxemia).
Puede ocurrir prdida excesiva de sangre o puede haber pobre contractilidad cardiaca o
bradicardia debido a hipoxia e isquemia, de manera que la elevacin de la presin
sangunea no ocurre (hipotensin sistmica).
La falta de oxgeno o falla para la distensin gaseosa de los pulmones conduce a
vasoconstriccin sostenida de las arteriolas pulmonares, disminuyendo el flujo sanguneo
pulmonar y la oxigenacin de los tejidos corporales. En algunos casos, las arteriolas no
se dilatan, aun despus de llenar los pulmones con aire/oxgeno (hipertensin pulmonar
persistente).
17
Pobre tono muscular, por insuficiente provisin de oxgeno al cerebro y los msculos.
Depresin del reflejo respiratorio, por insuficiente oxigenacin del tallo cerebral.
Bradicardia (frecuencia cardiaca baja) por insuficiente oxigenacin del miocardio o del
tallo cerebral.
Baja presin arterial por la insuficiente oxigenacin del miocardio, prdida de sangre o
retorno sanguneo insuficiente desde la placenta antes o durante el nacimiento.
Taquipnea (respiraciones rpidas) por falla para la absorcin del fluido pulmonar fetal.
Cianosis (color azul) por oxigenacin insuficiente en su sangre.
18
19
Si,
Dejar con
Dejar con la madre
la madre
Gestacin de Trmino?
Respirando o Llorando?
Buen tono muscular?
Nacimiento
Cuidados de Rutina:
Proveer calor
Despejar la va area si es
necesario
Secar
Evaluacin sobre la marcha
Evaluacion
Minuto de Oro
No
Calentar, despejar la va area si es
necesario, secar y estimular
No
No
F. C. menor a 100Lpm,
Apnea o boqueo?
30 segundos
Si
VPP
Monitorear SO2
Dificultad respiratoria o
cianosis Persistente
Si
Despejar la va area
Monitorear SO2
Considerar CPAP
60 segundos
FC menor a 100Lpm?
Evaluacion
No
Si
No
Cuidados Post
Reanimacin
SO2 Preductal
esperada despus del
nacimiento
1 min
2 min
3 min
4 min
5 min
10 min
60% - 65%
65% - 70%
70% - 75%
75% - 80%
80% - 85%
85% - 95%
FC menor a 60Lpm?
Si
*
Considerar Intubacin
Compresiones torcicas
coordinadas con VPP
Evaluacion
Considerar:
Hipovolemia
Neumotrax
No
FC menor a 60Lpm?
Si
Epinefrina IV
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Flujograma de reanimacin
El flujograma de reanimacin describe los pasos de la reanimacin neonatal. Inicia con el
nacimiento del beb. Cada accin est comprendida dentro de una categora. Bajo cada
accin se describe el punto de decisin para pasar al siguiente paso.
Valoracin inicial. Al momento del nacimiento deben hacerse tres preguntas respecto al
recin nacido: Es una gestacin de trmino?, est respirando o llorando?, tiene buen
tono muscular?. Si cualquiera de las respuestas es NO, pasamos a las intervenciones
iniciales de la reanimacin.
A. Pasos iniciales
Comprende las intervenciones iniciales
reanimacin del recin nacido:
Proveer calor.
Posicionar la cabeza del beb para abrir la va area y limpiarla de secreciones si fuera
necesario.
Secar y estimular la respiracin.
Reposicionar la cabeza
B.
Ventilacin
Si el nio est en apnea o tiene una frecuencia cardiaca menor a 100 lpm, debe iniciar la
ventilacin a presin positiva y monitorear la oxigenacin utilizando un oxmetro de pulso. Si
tiene dficultad respiratoria o permanece ciantico se le debe despejar la va area,
monitorear la saturacin de oxgeno y considerar el uso de CPAP ( Presin positiva contnua
en la va area).
Evaluacin. Despus de aproximadamente 30 segundos de ventilacin a presin positiva
y/o oxgeno suplementario, evale al recin nacido de nuevo. Si la frecuencia cardiaca se
encuentra por debajo de 100 lpm, revise la ventilacin y efecte las medidas correctivas
necesarias, si la frecuencia cardiaca est por debajo de 60 lpm inicie las acciones de la
categora C.
C.
Compresiones Torcicas
La circulacin se mantiene con el masaje cardiaco que debe acompaarse de ventilacin con
presin positiva. En este momento se puede considerar la intubacin endotraqueal
21
D.
Se administra epinefrina, al mismo tiempo que se contina la ventilacin con presin positiva
y el masaje cardiaco.
Evaluacin. Si la frecuencia cardiaca permanece debajo de 60 lpm, las acciones C y D se
continan y se repiten.
Cuando la frecuencia cardiaca mejora y se eleva por arriba de los 60 lpm, el masaje cardiaco
puede detenerse. La ventilacin a presin positiva contina hasta que la frecuencia cardiaca
sea mayor de 100 lpm y el nio est respirando espontneamente.
Respiracin.
Frecuencia cardiaca: que puede ser auscultada o palpada a nivel del cordn umbilical,
que representa una forma rpida de evaluacin. Se toma la FC en 6 segundos y se
multiplica por 10.
El oxmetro de pulso puede proporcionar una lectura contnua del pulso sin necesidad de
interrumpir otras maniobras de reanimacin, pero requiere de 1 a 2 minutos para ofrecer
lecturas confiables y si existe condiciones de mala perfusin o bajo gasto cardiaco, no se
puede obtener datos adecuados.
Una vez iniciada la ventilacin con presin positiva o la administracin de oxgeno
suplementario, la evaluacin se har basada en tres caractersticas vitales:
Respiracin
Fracuencia cardiaca
Estado de oxigenacin (oximetra de pulso)
Para decidir si un paso en particular es efectivo, debe evaluar cada uno de estos signos,
aunque en la prctica se hace simultneamente. Una frecuencia cardiaca muy baja es ms
importante para determinar si debe proseguir al paso siguiente. Este proceso de evaluacin,
decisin y accin debe repetirse durante toda la reanimacin.
El minuto de Oro
Se cuenta con 60 segundos aproximadamente, para completar los pasos iniciales, reevaluar
e inicar la ventilacin si fuera necesario, este periodo es fundamental y se denomina l
minuto de Oro; la desicin de continuar se basa en en dos signos vitales: Respiracin
(apnea, jadeo, dificultad respiratoria o no) y Frecuencia cardiaca (mayor o menor a 100 lpm)
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Hay dos valores de frecuencia cardiaca para recordar: 60 lpm y 100 lpm. En general, una
frecuencia cardiaca por debajo de 60 lpm indica la necesidad de procedimientos
adicionales de reanimacin. Una frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm usualmente
indica que las maniobras de reanimacin pueden ser suspendidas, siempre y cuando el
paciente est respirando
La evaluacin de APGAR
La evaluacin de APGAR es un mtodo objetivo para cuantificar la condicin del recin
nacido y es til para recoger informacin acerca del estado general del recin nacido y su
respuesta a la reanimacin. Sin embargo, es importante resaltar que la reanimacin debe
iniciarse antes de la primera evaluacin del APGAR.
Por lo tanto, la evaluacin del APGAR no debe utilizarse para determinar la necesidad
de reanimacin o cules pasos de la reanimacin son necesarios o cundo utilizar
cada paso.
A pesar de que la valoracin de APGAR no es una buena medida del pronstico, los
cambios secuenciales en el puntaje a travs del tiempo despus del nacimiento, pueden
reflejar la respuesta del recin nacido a los esfuerzos de reanimacin. La puntuacin
APGAR, las intervenciones de reanimacin y la duracin de las mismas, deben anotarse en
el expediente del recin nacido.
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Diabetes materna
Hipertensin inducida por embarazo
Hipertensin crnica
Anemia fetal o izoinmunizacin
Muerte fetal o neonatal previa
Sangramiento en segundo o tercer
trimestre
Infeccin materna
Enfermedad cardiaca, renal,
pulmonar, tiroidea o neurolgica
materna
Polihidramnios
Oligohidramnios
Ruptura prematura de membranas
Hidrops fetalis
Embarazo de post trmino
Embarazo mltiple
Discrepancia en fecha y tamao del
producto
Terapia con drogas (ejemplo: litio,
magnesio, bloqueadores
adrenrgicos)
Abuso de sustancias por la madre
Malformacin fetal
Actividad fetal disminuida
No control prenatal
Edades <16 o >35 aos
Factores Intraparto
Cesrea de emergencia
Frceps o aspirador
Presentacin podlica u otra anormal
Trabajo de parto prematuro
Parto precipitado
Corioamnionitis
Ruptura prolongada de membranas
(>18 horas previa a nacimiento)
Trabajo de parto prolongado (>24
horas)
Prolongacin de segundo perodo (>2
horas)
Macrosoma
Bradicardia fetal
Patrn cardiaco fetal anormal
Anestesia general
Tetania uterina
Administracin de narcticos a la
madre en las ltimas 4 horas
preparto
Liquido teido de meconio
Prolapso de cordn
Abruptio de placenta
Placenta previa
Sangrado significativo intraparto
24
25
26
27
2.
Antes del nacimiento los alvolos en los pulmones del beb estn ______________ y
llenos de ___________.
3.
4.
5.
Todo parto debe ser atendido al menos por _________ persona (s) capacitadas cuya
responsabilidad sea el manejo del recin nacido y si se anticipa un parto de alto riesgo,
deben estar presentes mnimo ______ persona (s) capacitadas, responsables
exclusivamente del manejo del recin nacido.
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Apndice 1
Equipo para la reanimacin neonatal
Equipo de succin
Equipo de intubacin
Medicamentos
Guantes estriles.
Tijeras o bistur.
Solucin antisptica.
Cuerda umbilical.
Catteres umbilicales 3.5F, 5F.
Llaves de tres vas.
Jeringas de 1, 3, 5, 10, 20, 50 mL.
29
Agujas, 25, 22, 21, 18 u otro objeto punzante para equipos que funcionan sin aguja.
Miscelneas
30
CAPTULO
31
32
bcd-
33
Valoracin inicial
La primera evaluacin que hacemos en los primeros segundos se centra en la respuesta a
tres preguntas que son claves para determinar la accin a seguir:
1. Es un nio a trmino?
2. El recin nacido respira o llora?
3. Tiene buen tono muscular?
Es un nio a trmino? Si el nio nace prematuro debemos tener en cuenta que
aumenta la posibilidad de que requiera reanimacin y que sta tiene caractersticas
especiales en relacin con la edad gestacional.
El recin nacido respira o llora? El mejor indicador de que el recin nacido respira es
el inicio de un llanto vigoroso. Adems, observando el movimiento del trax podemos
saber tambin si la respiracin es adecuada. En este caso se comprobara un
desplazamiento regular y suficientemente profundo del mismo. En ocasiones la hipoxia
es responsable de una respiracin irregular tipo gasping (jadeo o boqueo), lo que indica
una profunda depresin respiratoria ante la que se debe actuar de inmediato.
Tiene buen tono muscular? Si al nacer el tono muscular es normal, el nio tiene una
actitud con flexin de las extremidades y permanece activo. En situaciones de asfixia
grave generalmente el nio est hipotnico o flcido.
Acerca del color. Al nacer todos los nios no comprometidos tienen un color azulado, por lo
que no constituye un parmetro de evaluacin inicial, por lo general, en pocos segundos se
vuelve rosado. Este hecho indica de forma rpida que hay una adecuada ventilacin y
circulacin. Se debe valorar el color observando los labios, la lengua y el tronco del nio. La
acrocianosis, color azulado de pies y manos, es frecuente en el recin nacido y no es un
signo de falta de oxgeno.
Idealmente el estado de oxigenacin del nio debe ser valorado utilizando un oxmetro de
pulso y no el color de la piel, esto debido a que el color es un pobre indicador de la
saturacin de la oxihemoglobina, durante el periodo neonatal inmediato. La correcta
determinacin del estado de oxigenacin del nio es particularmente importante debido a
que tanto la hipoxemia como la hiperoxia son dainos para el recin nacido, tanto de trmino
como de pretrmino.
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Es un nio de trmino?
Est respirando o llorando?
Tiene buen tono muscular?
(leccin 6)
Valorar vigorosidad
Cuidados de rutina
El nio a trmino que responde vigorosamente al ambiente extrauterino puede permanecer
con su madre. Si la respuesta a todas y cada una de las preguntas es afirmativa, se seca con
un pao precalentado y si es necesario se aspiran secreciones de boca y nariz, con pera o
sonda de aspirar. La prdida de calor se puede evitar colocando al recin nacido seco piel a
piel sobre el trax o el abdomen de su madre, o bien, situndolo bajo una fuente de calor
radiante.
35
36
Optimizar la va area
La optimizacin de la va area favorece la ventilacin y, por lo tanto, la oxigenacin del
recin nacido.
Aspiracin de secreciones
Si el lquido amnitico est teido de meconio y el beb est vigoroso, se continan los
pasos iniciales de la estabilizacin. Si por el contrario, el nio no est vigoroso (bradicrdico,
hipotnico o pobre esfuerzo respiratorio), se aspira la trquea con la ayuda del laringoscopio.
Es conveniente durante esta maniobra retrasar la estimulacin y el secado. Seguir el
algoritmo que se muestra a continuacin (figura 7). Si el lquido es claro; se recomienda
aspirar secresiones si estas obstruyen la va area o dificultan la respiracin del recin
nacido.
37
Esfuerzo respiratorio
adecuado
Frecuencia cardiaca
mayor a 100 Lpm
Con la ayuda del laringoscopio y una sonda de aspiracin de 12 14 Fr, aspirar boca y
faringe posterior, lo que permite visualizar mejor las cuerdas vocales.
Repetir la maniobra hasta que no salga meconio o sea muy escaso, a menos que el nio
presente bradicardia severa, lo que indica que no se puede retrasar el inicio de la
reanimacin.
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Secar y estimular
El secado y la aspiracin suelen ser suficientes estmulos para que el nio inicie la
respiracin. Otros mtodos de estmulo que pueden emplearse son: palmadas suaves en la
planta de los pies o frotar la espalda. Si con dos o tres palmadas la apnea persiste, el nio
debe ser ventilado con bolsa y mscara.
No son medidas aceptables para estimular: golpes fuertes en plantas, nalgadas, compresin
de trax o sacudir al nio.
39
Administracin de oxgeno
Se recomienda utilizar el oxmetro de pulso para facilitar el uso racional de oxgeno en la
reanimacin neonatal, de manera que se utilice la mnima FiO 2 para intentar mantener una
adecuada saturacin de oxgeno preductal (miembro superior derecho), entre 93-97% en el
recin nacido de trmino y 85-92% en el pretrmino despus de los primeros 10 minutos de
vida. Si no se dispone de oxmetro es razonable utilizar la mnima FiO 2 para que el recin
nacido mantenga una frecuencia cardiaca mayor a 100lpm. El oxgeno preferiblemente debe
estar humidificado y caliente.
La forma correcta de utilizar en monitor de saturacin de oxgeno es la siguiente:
-
La luz y el detector del sensor deben estar correctamente alineados para detectar la
luz reflejada.
El sensor debe colocarse al nio antes de ser conectado al oxmetro para obtener
una seal confiable ms rpidamente.
La frecuencia cardiaca sensada debe coincidir con la auscultada para lograr una
lectura confiable de la saturacin de oxgeno
40
60% - 65%
65% - 70%
70% - 75%
75% - 80%
80% - 85%
85% - 95%
Tubo de oxgeno sujeto entre los dedos de la mano, utilizndola como mascarilla sobre la
cara del nio; el flujmetro debe estar a 5 L/min.(figura 9)
41
Figura 9. Administracin de oxgeno a flujo libre mediante tubo de oxgeno entre los dedos
(mano en copa).
Figura 10. Administracin de oxgeno a flujo libre a travs del reservorio abierto de una bolsa
autoinflable.
42
43
2.
Las tres preguntas iniciales que nos permiten saber si un nio necesita reanimacin al
nacimiento son: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Un recin nacido con lquido meconizado que no est vigoroso necesita _____________
____________________antes de continuar con los pasos iniciales de la reanimacin.
4.
5.
es
6.
7.
Usted cuenta la frecuencia cardiaca de un recin nacido en seis segundos y cuenta seis
latidos. La frecuencia cardiaca es de ________________________.
8.
44
CAPTULO
45
46
Existe amplia evidencia de que los nios que realizan una transicin normal a la vida
extrauterina necesitarn alrededor de 10 minutos para alcanzar saturaciones de oxgeno
similares a las de la vida extrauterina. Durante los primeros minutos de vida las saturaciones
pueden mantenerse en valores entre 70 y 80%.
Un adecuado manejo de la oxigenacin del recin nacido durante la reanimacin es
importante, debido a la evidencia de que la hipoxemia as como la hiperoxia, son dainos
para el nio. Se ha demostrado en estudios clnicos, que la exposicin a altas
concentraciones de oxgeno an por lapsos de tiempo muy cortos, empeora el pronstico de
estos nios.
Numerosos estudios han permitido establecer las saturaciones de oxgeno esperadas de
acuerdo a el tiempo transcurrido luego del nacimiento, utilizando valores pre y postductales,
tanto en partos vaginales como por cesrea, en nios sanos, a nivel del mar u otras altitudes
( Tabla 1)
Saturacin de oxgeno preductal despus del nacimiento
1 minuto
60% - 65%
2 minutos
65% - 70%
3 minutos
70% - 75%
4 minutos
75% - 80%
5 minutos
80% - 85%
10 minutos
85% - 95%
Tabla 1
El oxmetro de pulso puede tardar 1-2 minutos en dar una lectura confiable, pero se
recomienda utilizarlo, sobre todo cuando se anticipa una reanimacin, cuando se requiere
ventilacin con presin positiva, hay cianosis persistente o cuando se administra oxgeno
suplementario. Se recomienda colocar el sensor en la extremidad superior derecha, en la
palma de la mano o la mueca. As mismo es de utilidad colocar el sensor al nio antes de
conectarlo al oxmetro, para obtener la seal ms rpidamente.
47
Presin Inspiratoria Pico (PIP): Presin administrada con cada respiracin, con
cualquiera de los dispositos de reanimacin
Presin positiva al final de la expiracin (PEEP): Es la presin que permanaece en
la va area entre las ventilaciones, durante el periodo de relajacin.
Presin Positiva Contnua en la Va Area (CPAP): Es la presin que permanece
en la va area cuando no se est administrando ventilaciones con presin positiva.
Es la presin mantenida en el sistema al final de una respiracin espontnea.
48
La adecuada presin pico de inflacin debe ser valorada individualmente con el aumento de
la frecuencia cardiaca y la elevacin del trax. Habitualmente las presiones iniciles se
encuentran alrededor de 20cm de H2O, pero en algunas situaciones se puede requerir entre
30 y 40cm de H2O. No se ha definido el tiempo ptimo de inflacin.
Se recomienda ventilar al recin nacido utilizando la presin y el tiempo suficientes para
lograr una mejora de la frecuencia cardiaca. Un volumen de aire grande y presiones
elevadas en la va area pueden causar dao pulmonar; por eso, se debe apretar la bolsa de
reanimacin slo lo suficiente para mejorar la frecuencia cardiaca. si no hay mejora es
conveniente monitorizar la presin en la va area para evitar grandes volmenes o
presiones elevadas, valorar la distensibilidad pulmonar y si fuera necesario, servir de gua
para los parmetros ventilatorios requeridos posteriormente.
La frecuencia de las ventilaciones usada regularment es de 40 a 60 ventilaciones por minuto,
y contina siendo la frecuencia de ventilacin recomendada. No se ha investigado la
efectividad de otras frecuencias respiratorias.
No se ha demostrado que el uso de detetores de CO2, sean de ayuda cuando se ventila con
bolsa y mscara. En algunas ocasiones son tiles para detectar obstruccin de la va area.
Si el nio hace respiraciones muy profundas es porque los pulmones estn siendo
sobredistendidos. Posiblemente est utilizando demasiada presin, y existe riesgo de
producir neumotrax. Recuerde que el volumen de aire para ventilar un recin nacido es
mucho menor que la cantidad de gas en su bolsa de reanimacin: una dcima parte de los
240 ml o una treintava parte de los 750 ml de la bolsa auto-inflable.
49
La bolsa autoinflable
Como su nombre lo dice, se infla automticamente sin una fuente de gas comprimido (ver
figura 1). Permanece inflada todo el tiempo, a no ser que se apriete. La presin inspiratoria
pico (PIP) (o presin pico de inflacin) es controlada por la fuerza con que se apriete la
bolsa. La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) puede administrarse solamente si
se adiciona una vlvula de PEEP a la bolsa autoinflable. Presin positiva continua en la va
area (CPAP) no puede ser administrada en forma confiable por una bolsa autoinflabl
de
50
51
Existen diferentes tipos de reservorio de oxgeno; algunos tienen extremos abiertos y otros
poseen una vlvula que permite el ingreso de una pequea cantidad de aire al reservorio. La
concentracin de oxgeno alcanzada con la bolsa autoinflable con reservorio de oxgeno es
entre 90% y 100%.
52
Ventajas y desventajas
Las bolsas autoinflables son las ms utilizadas en salas de partos y carros de reanimacin.
Son fciles de usar, se llenan espontneamente luego de ser apretadas, aunque no estn
unidas a una fuente de gas o la mscara no est colocada en la cara del paciente. La
desventaja es que ser ms difcil determinar si existe un sello adecuado entre la mscara y
la cara del paciente, condicin necesaria para obtener la presin requerida para ventilar los
pulmones del nio.
Una bolsa autoinflable no puede ser utilizada para dar oxgeno a flujo libre al 100% a travs
de la mscara. Adems, debe tener unido un reservorio para alcanzar concentraciones altas
de oxgeno para ventilar al nio.
En algunas condiciones, especialmente si es un nio de pretrmino, se recomienda
administrar CPAP (presin positiva continua en la va area) si el nio est respirando
espontneamente, y PEEP (presin positiva al final de la espiracin) si el nio est siendo
ventilado.
No se puede administrar presin positiva continua en la va area con una bolsa autoinflable.
PEEP slo puede darse si tiene unida una vlvula de PEEP a la bolsa.
Como una medida de seguridad, las bolsas autoinflables poseen una vlvula de liberacin de
presin (pop-off) que limita la presin inspiratoria pico (presin mxima) que est siendo
administrada. Si la bolsa no cuenta con una vlvula de liberacin de presin debe tener un
manmetro para monitorizar la presin.
53
Reanimador en T
El reanimador en T es controlado por flujo y limitado por presin. Este aparato necesita de
una fuente de gas comprimido. La presin inspiratoria pico y la presin positiva al final de la
espiracin (PEEP o CPAP), si se desean, pueden ser controladas de forma manual mediante
controles ajustables. La presin positiva intermitente es aplicada cuando la persona que
reanima, alternativamente ocluye y libera la abertura en el dispositivo.
54
Entrada de oxgeno.
Salida al paciente.
Control de presin mxima de liberacin.
Manmetro de presin de circuito.
Control de presin inspiratoria.
Pieza en T al paciente con vlvula de presin positiva al final de la respiracin (PEEP).
55
Operacin de un reanimador en T
El reanimador en T est especialmente diseado para la reanimacin neonatal. Los controles
de la presin para la presin mxima en el circuito, el PIP deseado y el PEEP, deben ser
seleccionados por el operador antes de su uso. Cuando la vlvula de PEEP es ocluida por el
operador en cada ventilacin, la PIP prefijada es transmitida al paciente por el tiempo
durante el cual la vlvula de PEEP es ocluida.
Ajuste el flujometro para regular cunto gas entra en el reanimador en T (se recomienda
de 5 a 15 litros por minuto).
Seleccione la presin mxima del circuito ocluyendo la vlvula de PEEP con su dedo y
ajustando la perilla de la liberacin de presin mxima al valor seleccionado (se
recomienda 40 cm de agua).
56
57
Ventajas y desventajas
Con el reanimador en T se pueden limitar las presiones de la va area mecnicamente. Este
aparato requiere de una fuente de gas comprimido; posee una vlvula para ajustar el flujo y
regular la cantidad deseada de PEEP o CPAP. El reanimador en T tambin requiere de un
sello adecuado entre la cara y la mscara para dar ventilacin y puede proporcionar
confiablemente concentraciones entre 21% y 100% de oxgeno a flujo libre. Se requiere
tiempo para armar y preparar el reanimador, abrir el flujo de gas y ajustar los lmites de
presiones en forma adecuada, segn las necesidades esperadas para el nio.
En el reanimador en T la presin inspiratoria pico es regulada por un ajuste mecnico, lo cual
proporciona una presin ms consistente y el operador no est sujeto a la fatiga de apretar la
bolsa. El flujo de gas es dirigido al nio o el medio ambiente cuando se ocluye y se abre
alternativamente la tapa de PEEP con el pulgar o el dedo.
58
fuente de aire comprimido adems del oxgeno y un mezclador para lograr diferentes
concentraciones de oxgeno en la bolsa o el reanimador en T.
Medidas de seguridad
Para minimizar las complicaciones del uso de presiones altas, las bolsas de reanimacin y
otros dispositivos para administrar presin positiva, deben cumplir ciertas medidas de
seguridad. Estas caractersticas son diferentes para cada tipo de instrumento, como se
describi en cada dispositivo anteriormente.
Tabla 2. Control de parmetros ventilatorios en la ventilacin con presin positiva
Caractersticas
Bolsa autoinflable
Reanimador en T
Mscaras apropiadas
Disponibles
Disponibles
Concentracin de oxgeno
Capacidad 90% - 100%
Concentracin variable
59
Caractersticas
Bolsa autoinflable
Reanimador en T
Fuerza de compresin de la
bolsa. Manmetro de presin
opcional
Presin ajustada
mecnicamente mediante
control de ajuste
Control de la presin
expiratoria final
Tiempo inspiratorio
No aplica
Mecanismos de seguridad
Vlvula de liberacin de
presin mxima, manmetro
de presin
60
Demasiado grande puede causar dao a los ojos y no lograr un sello adecuado.
Demasiado pequea no cubrir la boca y nariz y podra ocluir la nariz.
61
Probar el equipo
Una vez que el equipo ha sido seleccionado y ensamblado, revise la bolsa y la mscara para
estar seguro de su adecuado funcionamiento. El xito en el uso de la bolsa y la mscara
requiere, adems del equipo y un operador hbil, que el equipo funcione bien. No deben
utilizarse bolsas con quebraduras o fisuras, vlvulas que se adhieren o no se liberan o
mscaras desinfladas o quebradas. El equipo debe revisarse antes de cada nacimiento. El
operador debe revisarlo de nuevo justo antes de su utilizacin.
62
63
64
Ventila
Dos
Tres
Libera
Libera
Comprime
Ventila
Comprime
Dos
Tres
Libera
Libera
Ventila
Comprime
Se debe contar en voz alta para lograr una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por
minuto
El sello es inadecuado.
La va area se encuentra obstruida.
No se est dando suficiente presin.
Sello inadecuado
Si usted siente y escucha escape de aire en los bordes de la mascarilla, reaplique la
mscara a la cara y trate de lograr un mejor sello. Utilice un poco ms de presin sobre el
borde de la mscara. No presione demasiado fuerte hacia abajo sobre la cara del beb. El
lugar ms comn para escapes ocurre en la barbilla y en el puente de la nariz.
65
Va area obstruida
Otra posible causa de ventilacin inefectiva es la obstruccin en la va area. Para corregir
esto es importante que:
Revise la boca, orofaringe y nariz para descartar la presencia de secreciones. Puede ser
necesario aspirar la boca y la nariz.
Intente ventilar con la boca ligeramente abierta (de especial ayuda en bebs prematuros
muy pequeos con fosas nasales pequeas).
Presin insuficiente
La bolsa se puede estar comprimiendo con presin inadecuada.
Si utiliza una bolsa con vlvula de liberacin de presin, aumente la presin hasta que la
vlvula funcione. Si se necesita ms presin es posible ocluir la vlvula; hgalo, y con
cuidado aumente la presin.
Si a pesar de todos los pasos anteriores an no se logra una elevacin apropiada del
trax, es necesario es necesario considerar una via area alterna: intubando al nio o
colocsando una mascarilla larngea
Para recordar fcilmente las acciones correctivas, usted puede usar como neumotecnia la
frase MR SOPA, por sus siglas en ingls.
Paso a corregir
Accin a efectuar
M
R
S
Mascara
Reposicin de va area
O
P
A
Apertura de boca
Presin
si estn
66
nacido mover la mayora del aire hacia la trquea y los pulmones. Sin embargo, algo de gas
podra entrar al esfago y ser desplazado al estmago. El gas forzado al estmago puede
interferir con la ventilacin de las siguientes maneras:
Un estmago distendido con gas, ejerce presin sobre el diafragma evitando una
distensin completa de los pulmones.
El gas en el estmago puede causar regurgitacin de contenido gstrico, el cual puede
ser aspirado durante la ventilacin con bolsa y mscara.
Estos riesgos se pueden minimizar colocando una sonda orogstrica para evacuar el gas
durante la reanimacin a los recin nacidos que necesitan ser ventilados por varios minutos.
Puente Nasal
Lbulo de
la oreja
A la mitad de la
distancia entre el
Apndice Xifoides ( )
y el ombligo
Figura 14. Longitud de la sonda orogstrica.
1. Inserte la sonda a travs de la boca. La nariz debe dejarse libre para la ventilacin, la
cual se debe reiniciar una vez que la sonda ha sido colocada.
2. Una vez colocada la sonda, conecte la jeringa y aspire suavemente para remover el
contenido gstrico.
67
3. Retire la jeringa de la sonda y deje el extremo abierto para que el aire salga durante el
resto de la reanimacin.
4. Fije la sonda a la mejilla del nio para asegurarse que permanezca en el estmago y no
se desplace hacia el esfago.
La sonda no interfiere con el sello de la mascara si se utiliza una sonda orogstrica 8F, que
sale por un lado de la mscara en la parte mas suave de la mejilla del nio. Una sonda de
mayor calibre puede hacer difcil el sello. Una sonda ms pequea puede obstruirse
fcilmente con secreciones o acodarse.
Todas estas situaciones parecen obvias; sin embargo, en la urgencia de una reanimacin se
pueden pasar por alto.
Cabe destacar que la ventilacin con bolsa y mscara por lo general es menos efectiva que
la ventilacin bolsa-tubo endotraqueal, debido a que con bolsa y mscara algo de la presin
ir hacia el esfago y estmago.
Si ha revisado todos los factores y la expansin torcica no es satisfactoria, o si no ausculta
sonidos respiratorios simtricos, debe colocar un tubo endotraqueal. Si el nio tiene
respiraciones espontneas, pero respira con dificultad, puede dar un ciclo corto de
ventilacin con presin positiva continua en la va area (CPAP) antes de intubar. El uso de
CPAP se recomienda para nios de pretrmino.
68
Respiracin espontnea.
69
2.
3.
4.
Si usted decide avanzar ms alla de los pasos iniciales debe colocarle al recin nacido
un _________________ en la mano ___________ y luego conectarlo a un
_______________________ para valorar el estado de ____________________.
5.
6.
7.
8.
9.
Cuando usted ventila un recin nacido, debe comprimir la bolsa de reanimacin con una
frecuencia de ________ a _______ ventilaciones por minuto.
10. Antes de suspender las ventilaciones asistidas, usted deber notar mejora en los
siguientes signos fsicos:
a. _________________________________
b. _________________________________
11. Usted est utilizando una bolsa auto-inflable para ventilar un nio. La bolsa se llena
despus de cada compresin, pero el trax del beb no se eleva con cada ventilacin.
Las tres causas seran:
a. ______________________________________________
b. ______________________________________________
c. ______________________________________________
12. Si la ventilacin con bolsa mscara se prolonga por varios minutos, debe colocarse una
sonda orogstrica; La longitud correcta a introducir la sonda se obtiene midiendo de
____________________________ al ________________________ y de ah al
_______________________________________ y se debe colocar preferiblemente
_______________________________________,
70
Captulo
71
72
73
74
75
Cada tcnica tiene ventajas y desventajas. Se prefiere la tcnica de los pulgares, aunque la
tcnica de los dedos tambin es aceptable.
Se prefiere la tcnica de los pulgares porque usualmente es menos cansada y, por lo
general, se puede controlar la profundidad de la compresin un poco mejor. Adems, esta
tcnica tambin es superior generando presin sistlica pico y presin de perfusin
coronaria. Tambin es mejor para individuos con uas largas. Sin embargo, la tcnica de los
dos dedos es ms conveniente si el beb es grande o sus manos son pequeas. Aunque la
tcnica de los dos dedos provee un acceso fcil a los vasos umbilicales, este se puede
obtener de la misma forma, cuando la persona que aplica el masaje con la tcnica
recomendada de los pulgares, se coloca a la cabeza y quien ventila lo hace al lado del nio.
Estas acciones se facilitan si el nio esta intubado.
Con cualquiera de las dos tcnicas el recin nacido debe estar colocado en decbito supino
(boca arriba), con el cuello ligeramente extendido (posicin de olfateo) y soporte firme
de la espalda. El punto de compresin, la profundidad y la frecuencia son iguales en ambas
tcnicas.
El control de la presin utilizado para comprimir el esternn es una parte importante del
procedimiento. La fuerza de compresin ser la necesaria para deprimir el esternn a una
profundidad aproximada de un tercio del dimetro antero-posterior del trax (figura 5). Luego
de comprimir el esternn se debe liberar la presin para que la sangre retorne al corazn,
aunque los dedos no deben levantarse durante esta fase. As se evita perder tiempo para
76
77
Unoy
Dosy
Tresy
Ventiley
Compresin y
relajacin
Compresin y
relajacin
Compresin y
relajacin
Ventilacin
78
Los movimientos del trax son adecuados (si el nio no est intubado considerar la
intubacin en ese momento).
La tcnica del masaje y la coordinacin compresin/ventilacin son correctas.
El oxgeno est conectado.
79
B
C
D
80
CAPTULO
81
82
83
Vlvula
Baln Piloto
Conector
15mm
Cateter de
Inflacin
Anillo
Inflable
Barras de
Apertura
Cnula Va Area
84
2.
3.
Conecte la jeringa a la vlvula del baln piloto y pruebe si la mscara se infla con 4 ml
de aire. Usando la jeringa conectada, remueva el aire de la mascarilla
4.
5.
Sostenga el dispositivo como una pluma con su dedo ndice situado en la unin del
manguillo y del tubo; las barras en la mitad de la abertura en la mascarilla deben estar
mirando hacia abajo. La parte plana de la mascarilla que no tiene barras ni aberturas
debe estar mirando hacia el paladar del beb.
6.
7.
Abra suavemente la boca del nio y presione la punta de la mascarilla contra el paladar
duro del beb.
85
8.
Apriete la punta de la mascarilla contra el paladar del beb con su dedo ndice.
Asegrese de que la punta de la mascarilla permanece lisa y no se haya curvado hacia
atrs.
9.
Use su dedo ndice para guiar gentilmente el dispositivo a lo largo del contorno del
paladar duro del nio hacia la parte posterior.
10.
11.
Antes de retirar su dedo, use la otra mano para sostener el tubo en su lugar. Esto evita
que el dispositivo salga cuando retira su dedo. En este momento la punta de la
mascarilla debe estar situada en la entrada del esfago (esfnter esofgico superior).
12.
Infle la mascarilla con solo 2 a 4 ml de aire. El manguillo debe inflarse nicamente con
el aire suficiente para proveer un sello. No sostenga el tubo cuando infla la mascarilla.
Usted notar que el dispositivo se mueve ligeramente afuera cuando es inflado; esto es
normal.
13.
14.
15.
86
2.
3.
Tubos endotraqueales con un dimetro interior de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 mm.
4.
87
5.
Equipo de aspiracin con catteres de succin 10F o ms gruesos; adems, tamao 5F,
6F y 8F para aspiracin del tubo endotraqueal.
6.
7.
Tijeras.
8.
Aspirador de meconio.
9.
Cnula orofarngea.
12
88
Peso
Edad gestacional
(Dimetro Interno)
(Gramos)
(Semanas)
2.5
<1000
<28
3.0
1000-2000
28-34
3.5
2000-3000
34-38
3.5 4.0
>3000
>38
La longitud de 15 centmetros se utiliza por acomodarse a ciertos tipos de dispositivos para fijacin
del tubo endotraqueal.
89
Algunas veces es preferible mantener la longitud original del tubo y cortarlo despus de la
insercin, en especial cuando se decide mantener el tubo por un tiempo mayor que el de la
reanimacin inmediata.
Revisar la luz
Luego, encienda la luz para revisar el funcionamiento de las bateras y el bombillo. Revise
que el bombillo est bien atornillado para asegurarse que no se va a aflojar o caer durante el
procedimiento.
Equipo de aspiracin
El equipo de succin debe estar disponible y listo para usar.
Tamao de tubo
endotraqueal
Grosor del
catter
2.5
5F 6F
3.0
6F u 8F
3.5
8F
4.0
8F 10F
90
Fuente de oxgeno
La conexin de oxgeno debe estar unida a una fuente de oxgeno capaz de proporcionar
oxgeno al 100% y conectarlo a la bolsa de reanimacin. El flujmetro del oxgeno debe
abrirse de 5 a 10 litros/minuto.
Estetoscopio disponible en la mesa de reanimacin
Se necesita un estetoscopio para escuchar los ruidos respiratorios bilaterales.
Corte cinta adhesiva o prepare el dispositivo para fijar
Corte las tiras de cinta adhesiva para fijar el tubo a la cara, o prepare el dispositivo para fijar
el tubo endotraqueal, si ste se utiliza en su hospital
91
92
93
Sexto. Estabilice el tubo con una mano y retire el laringoscopio con la otra. Con la mano
derecha apoyada en la cara, sostenga firmemente el tubo en los labios y/o use un dedo para
presionar el tubo contra el paladar duro del nio. Utilice su mano izquierda para retirar
cuidadosamente el laringoscopio sin desplazar el tubo.
94
En este momento se puede utilizar el tubo para resolver el problema por el que fue colocado.
95
96
.
Es muy importante asegurarse que el tubo est en la trquea. Un tubo mal colocado es peor
que no tener tubo del todo.
97
Peso en (kg)
10
Luego de asegurarse que el tubo est en la posicin correcta, anote los centmetros
marcados en el labio superior del nio, esto puede ayudar a mantener la adecuada
profundidad de la insercin si el tubo se dejar posterior al periodo de reanimacin inicial. Se
deber tomar una radiografa de trax para la confirmacin final de que el tubo est colocado
adecuadamente.
Para ventilacin prolongada con bolsa y tubo endotraqueal, ste debe fijarse a la cara de
manera adecuada. Si necesita acortar el tubo puede hacerlo en este momento.
98
4a
4b
4c
4a
99
Laringoscopio insertado de
manera insuficiente
Referencia anatmica
Accin correctiva
Se observa la lengua
rodeando la hoja
Avanzar la hoja
Laringoscopio insertado
muy profundo
Se observa el esfago
Laringoscopio insertado
hacia un lado
Se observa parte de la
glotis a un lado de la hoja
Retroceder la hoja
Mover la hoja suavemente
hacia la lnea media
Algunas veces la presin externa aplicada sobre el cartlago cricoides que cubre la laringe
puede ayudar a exponer la glotis. Esto se efecta utilizando el cuarto o quinto dedo de la
mano izquierda o pidindole al asistente que aplique la presin.
Deber practicar intubando el maniqu suficientes veces, hasta que pueda encontrar rpido y
correctamente los sitios anatmicos, permitindole efectuar la intubacin en un tiempo
mximo de 30 segundos.
100
Complicaciones
Causas posibles
Bradicardia/apnea
Hipoxia
Reflejo vagal al laringoscopio o
al catter de succin
Pneumotrax
Sobredistensin de un pulmn
secundario a colocacin del tubo
en el bronquio principal derecho
Excesiva presin de ventilacin
Laceraciones o
contusiones de la
lengua, encas o la
va area
Perforacin de la
trquea o el
esfago
Manipulacin cuidadosa
Obstruccin del
tubo endotraqueal
Infeccin
101
Revisin Captulo 5
102
CAPTULO
103
104
Epinefrina
La epinefrina es la principal droga que se utiliza en la reanimacin neonatal.
Indicacin: est indicada cuando la frecuenciacardiaca permanece por debajo de 60 lpm
despus de haber dado 30 segundos de ventilacin efectiva y otros 30 segundos de
ventilacin asistida coordinadas con compresiones torcicas.
Concentracin recomendada: 1: 10,000. En nuestro medio la concentracin existente es
de 1:1,000, por lo que debemos cargar la ampolla que equivale a un ml en una jeringa de 10
ml y agregar 9 ml de agua bidestilada.
Dosis recomendada: 0.1 a 0.3 ml/kg de solucin 1:10,000 intravenosa 0.3 a 1ml/kg si es
endotraqueal.
Velocidad de administracin: rpidamente.
Va de administracin: de preferencia se debe dar por va intravenosa, pero si no contamos
con ella y el paciente est intubado se puede dar la primera dosis por tubo endotraqueal.
Propiedades de la epinefrina: es un estimulante cardiaco, aumenta la fuerza y la frecuencia
de las contracciones cardiacas y causa vasoconstriccin perifrica, incrementando el flujo a
nivel coronario y cerebral. Nunca debe administrarse sin establecer primero una efectiva
ventilacin y oxigenacin, pues ante su ausencia el aumentar la carga de trabajo y el
consumo de oxgeno del msculo cardiaco puede ocasionar ms dao miocrdico.
Cuando la epinefrina se administra por tubo endotraqueal, lo ms conveniente es hacerlo a
travs de una sonda; esto le permitir depositar la droga ms profundamente y evitar que la
misma se quede adherida a las paredes o al adaptador del tubo endotraqueal. Despus de
depositar la droga deben darse dos ventilaciones con presin positiva para distribuir la droga
por los pulmones, para su correcta absorcin.
Cuando la droga se administra por va intravenosa, usted debe administrar a continuacin de
0.5 a 1 ml de solucin salina para lavar el catter y asegurarse que el medicamento llegue a
la circulacin.
Valoracin despus de la epinefrina: valore la frecuencia cardiaca 30 segundos despus
de su aplicacin y asegrese que la ventilacin es efectiva y las compresiones cardiacas
tienen la profundidad adecuada y ambas, a la vez, son coordinadas. La frecuencia cardiaca
debe incrementarse a ms de 60 lpm. Si esto no sucede la reanimacin se contina y puede
repetirse la dosis cada 3 a 5 minutos, preferiblemente va intravenosa.
105
Clnica:
Solucin recomendada:
Solucin salina NaCl 0.9%.
Otra solucion aceptable es el Lactato de Ringer
Los globulos rojos empacados O Rh negativo deben formar parte del reemplazo de
liquidos cuando se documenta o se espera una anemia fetal severa.
Dosis: 10 ml/kg.
Ruta recomenda: intravenosa. La vena umbilical es muy til.
Otra alternativa menos utilizada es la intrasea, descrita en algunas situaciones extremas.
Velocidad de infusin:
106
107
108
LECCIN
109
110
Existe un grupo de nios que pese las maniobras de reanimacin no responden en forma
adecuada, o responden inicialmente a la reanimacin pero continuarn comprometidos. Estos
nios pueden tener alguna de las siguientes condiciones que comprometen su reanimacin.
Bloqueo de la va area:
Presencia de meconio o moco en la faringe o trquea
La va rea del neonato puede ser revisada hasta el momento del nacimiento. Si la aspiracin
inicial del meconio o las medidas simples no invasivas como posicionar la cabeza y succionar la
boca y nariz, no logran establecer una va rea adecuada debe considerarse la aspiracin
profunda de la va rea, boca y nariz con un catter de succin grueso (nmero 10F 12F).
La manera ms segura de extraer el moco o el meconio en la va rea es insertar un tubo
endotraqueal y aplicar succin (como se describe en las lecciones 1 y 4). Algunas veces
grandes tapones de meconio pueden bloquear la va rea de un nio que ha nacido con lquido
meconizado.
111
En unos pocos meses la mandbula usualmente crecer para producir una va rea adecuada,
pero el nio tendr dificultad espiratoria considerable al nacimiento.
En tal circunstancia, la primera accin debe ser colocar al nio sobre el estmago (en posicin
prona). Esto generalmente har que la lengua caiga hacia delante, lo que permitir la apertura
de la va rea. Si esto no corrige el problema el prximo paso para lograr una va rea
permeable en el nio con el sndrome de Pierre Robin es insertar un tubo endotraqueal (2.5mm
3 mm) a travs de la nariz, con la punta localizada en la parte distal de la faringe posterior, o
bien realizar el mismo procedimiento con una sonda de 12 Fr. Estos dos procedimientos
(colocando al beb en posicin prona e insertando un tubo en la nasofarngeo) usualmente van
a permitir que el aire fluya en forma adecuada por s mismo sin necesidad de ventilacin con
presin positiva. En caso de requerir ventilacin con presin positiva en el curso de la
reanimacin, debemos recordar que la intubacin endotraqueal es difcil en estos nios y la
mascarilla larngea puede ser de utilidad.
Existen otros procesos raros que pueden comprometer la va area superior del recin nacido y
dificultar la reanimacin, como las membranas larngeas (parcial o completa), quiste tirogloso,
bocio congnito y el linfagioma qustico. La mayora, pero no todas, de estas malformaciones
pueden evidenciarse por examen externo del nio. En estos casos se debe intubar al paciente y
en ocasiones ameritar traqueotoma.
Neumotrax
Conforme el pulmn del recin nacido se llena de aire durante el
nacimiento, puede haber pequeas fugas de aire. Sin embargo la
probabilidad de neumotrax se incrementa significativamente si el nio
requiere de ventilacin con presin positiva, o bien debido a la
presencia de enfermedad pulmonar subyacente como en el caso de
membrana hialina, neumona, sndrome de aspiracin de meconio,
hernia diafragmtica congnita, hipoplasia pulmonar. Si el neumotrax
es suficientemente grande, el aire atrapado a tensin puede impedir la
expansin pulmonar y adems bloquear el flujo sanguneo pulmonar que
se manifestar com insuficiencia respiratoria, desaturacin y bradicardia,
e incluso puede acompaarse de alteraciones hemodinmicas (pulsos
dbiles, mala perfusin y bradicardia).
112
Las colecciones de lquido dentro del espacio pleural, causan los mismos sntomas que un
neumotrax. En raras ocasiones, podemos tener coleccin de lquido (fluido linftico o sangre)
que se deposita en el espacio pleural del recin nacido provocando una expansin pulmonar
inadecuada. Usualmente van a presentarse, otros signos sugestivos del problema, como edema
total (hidrops fetalis), en estos recin nacidos.
El diagnstico de la presencia de lquido pleural debe ser hecho radiolgicamente. Si hay
dificultad respiratoria significativa, se debe insertar una aguja o sonda torcica para drenar el
lquido como se describe ms adelante
En una situacin de emergencia donde el nio est en fallo
respiratorio debido a un neumotrax o un derrame pleural, el
aire o el lquido deben ser drenados mediante una aspiracin
con catter percutneo o aguja.
Para drenar el neumotrax o derrame pleural, se coloca el nio
en decbito lateral con el lado afectado hacia arriba para
permitir que el aire suba. Un catter percutneo calibre18 o 20 se inserta
perpendicularmente a la pared torcica, justamente en el borde superior de la costilla en el
cuarto espacio intercostal (a nivel de las tetillas) en la lnea axilar anterior del lado sospechoso.
Se retira la aguja y el catter se conecta luego a una llave de tres vas y a una jeringa de 20 ml.
La llave de tres vas despus se abre conectando la jeringa y el catter y se aspira para
remover el aire o lquido. Cuando la jeringa est llena, la llave de tres vas se cierra en direccin
al trax en tanto la jeringa es vaciada. La llave puede luego abrirse nuevamente hacia el trax y
aspirar ms aire o lquido hasta que la condicin del nio mejore. Se debe tomar una radiografa
de trax para documentar la presencia o ausencia de neumotrax residual o efusin.
Si no est disponible un catter percutneo de calibre adecuado, una pericraneal calibre 19 o
21 puede usarse, en este caso la llave de tres vas se conecta directamente a la pericraneal,
aunque existe una pequea posibilidad de puncionar el pulmn con la aguja de la pericraneal
conforme el lquido o el aire es aspirado.
113
Hipoplasia pulmonar:
La presencia del lquido amnitico es esencial para el desarrollo normal de los pulmones,
Cualquier condicin que cause un oligohidramnios severo (por ejemplo agenesia renal) puede
llevar a una Hipoplasia pulmonar. Se requerirn altas presiones de insuflacin y el neumotrax
es frecuente. La Hipoplasia pulmonar severa es usualmente incompatible con la vida.
Inmadurez Extrema:
Los recin nacidos extremadamente inmaduros pueden ser muy difciles de ventilar aunque se
utilicen presiones inspiratorias muy altas, el manejo de recin nacido prematuro se discute ms
adelante en este mismo captulo.
Neumona Congnita:
114
Ruta recomendada =
Endotraqueal o endovenosa
preferiblemente;
Intramuscular o subcutnea son
aceptables, pero retrasan el inicio
de la accin.
las dos
Concentracin recomendada =
115
Cardiopata congnita
Si a pesar de que el nio esta siendo ventilado en forma adecuada persiste ciantico y/o
bradicrdico, podra tener una cardiopata congnita. Podra ser necesario una radiografa de
trax, un electrocardiograma, y/o un ecocardiograma para la confirmacin. Aunque debe
recordarse que tanto un bloqueo cardaco como una cardiopata congnita ciangena son
condiciones raras, mientras que una ventilacin inadecuada posterior al nacimiento es la
condicin ms frecuente que causa cianosis y bradicardia persistente.
Su piel es delgada, con una extensa rea de superficie corporal en relacin a la masa
corporal, y poca grasa que los hace ms sensibles a las prdidas de calor.
2.
La inmadurez de los tejidos hace que sean ms fcilmente daados por el exceso de
oxgeno
3.
4.
5.
6.
7.
Los capilares del cerebro en desarrollo, son frgiles y se pueden romper fcilmente
8.
El volumen sanguneo es muy pequeo lo que aumenta los efectos hipovolmicos de las
prdidas sanguneas.
Recursos adicionales
Personal adicional entrenado
La posibilidad de que un nio prematuro necesite reanimacin es significativamente ms alta
que en recin nacido a trmino. Se requiere monitoreo y equipo ventilatorio adicional para el
manejo. Hay una gran posibilidad de que necesite intubacin endotraqueal. Por lo tanto, es
116
necesario reclutar personal extra para la hora del nacimiento, incluyendo alguien entrenado en
intubacin endotraqueal.
2.
3.
Si el nio nace con menos de 28 semanas de gestacin, puede colocarse dentro de una
bolsa de polietileno con cierre por debajo del cuello.
La prdida de calor por
evaporacin se puede disminuir colocando todo el cuerpo del nio, por debajo del cuello,
dentro de una bolsa plstica sin necesidad de secarlo primero. Este procedimiento
elimina el estrs que puede ocurrir con el frote vigoroso y ahorra el tiempo usado para
retirar las toallas hmedas. La bolsa puede ser una bolsa de alimentos de un galn de
las que normalmente se venden en los supermercados. Antes del parto haga una
abertura con unas tijeras en el extremo cerrado, calculado para la cabeza del nio.
Despus de que el nio se ha colocado en la bolsa con su cabeza fuera del extremo de
la abertura y completado la reanimacin, el extremo del cierre hermtico puede cerrarse
para minimizar la evaporacin posterior.
Usar la incubadora de transporte para trasladar al nio a la sala de recin nacidos despus de
la reanimacin y mantener una adecuada temperatura durante el transporte.
117
Pulso/
SatO2
LPM (%)
Oxmetro de pulso
El oxgeno es transportado de los pulmones
a los tejidos por medio de la hemoglobina
de los glbulos rojos. La hemoglobina
cambia de color azul a rojo conforme
transporta mayor cantidad de oxgeno. Este
cambio en el color, puede ser medido con
un oxmetro de pulso unido a la mano o al
pie del nio. El oxmetro da un rango de
lectura de 0 a 100% y es til para
determinar si el nio tiene una cantidad
satisfactoria de oxgeno en su sangre.
Tendencia
Encendido
Alarma
Contraste
118
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119
Use la presin de insuflacin minima necesaria para obtener una respuesta adecuada .
Si se requiere ventilacin con presin positiva intermitente debido a apnea o frecuencia cardiaca
menor a 100 latidos por minuto o cianosis persistente, se debe utilizar una presin inicial de 20
a 25 centmetros de H20 para los nios ms prematuros. Si no hay una mejora rpida de la
frecuencia cardaca o no se obtienen movimientos torcicos, puede utilizarse presiones
mayores. Debe evitar excesiva distensin torcica durante la ventilacin, debido a la facilidad
con que los pulmones inmaduros pueden ser daados.
120
ruptura de la matriz germinal produce una hemorragia intraventricular que puede relacionarse a
discapacidades en la vida futura. Las siguientes precausiones deben tomarse para los nios de
cualquier edad gestacional, pero son especialmente importantes en nios prematuros para
prevenir el sangrado intraventicular.
1. Manipule al nio gentilmente. Aunque pareciera obvio, cuando estamos manejando un nio,
este aspecto del cuidado podra ser olvidado en el estrs de una reanimacin, cuando el equipo
estn tratando de actuar rpida y efectivamente.
2. Evite colocar al nio con la cabeza ms baja (en posicin de Trendelemburg). La mesa de
reanimacin debe estar totalmente horizontal.
3. Evite administrar presin positiva o CPAP excesivo. Se debe administrar la suficiente
presin para lograr una frecuencia cardaca y una ventilacin adecuadas, para evitar restringir el
retorno venoso de la cabeza o provocar un neumotrax, ambos en relacion directa al riesgo de
4. Utilice un oxmetro y gases sanguneos para ajustar la ventilacin y la concentracin de
oxgeno gradualmente y en forma apropiada. Cambios bruscos en el CO2 producen cambios
concomitantes en el flujo cerebral, que podran incrementar el riesgo del sangrado.
6.
Los nios deben haber sido reanimados
completamente antes de la administracin de
factor surfantante.
121
122
Use el cuerpo de la madre como una fuente de calor. Colocando al beb piel con piel en el
pecho materno y cubrindolos a los dos, nio y madre con una sbana.
Despejando la va area
Si la reanimacin se necesita fuera de la sala de partos o la sala de Neonatologa, la succin
mecnica no va a estar disponible. Algunas sugerencias para limpiar la va area son:
Usar una pera de hule
Limpiar la boca y nariz del bebe con un pauelo limpio o cualquier otro trapo limpio
arrollado en su dedo ndice.
Ventilacin
Si el nio presenta apnea, ya sea fuera del hospital o en la sala de recin nacidos o alojamiento
conjunto, se deben seguir los pasos iniciales de la reanimacin, tomando en cuenta que el bebe
que est en sala de recin nacidos o alojamiento no requiere ser secado. Algunos nios que
nacen fuera del hospital pueden necesitar ventilacin con presin positiva. Si no est disponible
una bolsa de reanimacin, la ventilacin a presin positiva puede ser dada boca a boca y nariz.
El nio debe ser colocado en posicin de olfatear, la boca del reanimador debe hacer un sello
firme sobre la boca y nariz del beb. Si el nios es muy grande o la boca del reanimador es
pequea, puede cubrirse la boca del nio con la boca del reanimador mientras que la nariz del
nio se pinza para sellar la va area. El riesgo de esta tcnica es la transmisin de
enfermedades infecciosas.
Acceso vascular
La cateterizacin de vasos umbilicales no es generalmente una opcin para efectuar fuera del
hospital o cuando no estamos en el perodo neonatal inmediato. En algunos casos la
canalizacin de una va perifrica o la insercin de una aguja intra sea en la tibia podran ser
alternativas razonables. Los detalles de estas tcnicas no se discuten en este programa.
Medicamentos
La Epinefrina es todava la primera droga de uso en la reanimacin del recin nacido que no ha
respondido a una adecuada ventilacin con presin positiva y compresiones torcicas. Aunque
algunos otros medicamentos (Ej. Calcio) pudieran tambin ser necesarios, dependiendo de la
causa del paro. Los pasos diagnsticos requeridos y los detalles del uso de estos
medicamentos tampoco corresponden a los objetivos de este programa.
123
Revisin Captulo 7
1.
2.
Los nios con Sndrome de Pierre Robin que tienen obstruccin en la va area superior
pueden ser ayudados colocando _________________________________ y
posicionndolos___________________. La intubacin endotraqueal de estos nios es
habitualmente difcil
3.
4.
5.
Los nios que no tienen respiraciones espontneas y cuyas madres han recibido
narcticos, deben primero recibir________________________________________
6.
7.
8.
9.
10. Un nio de 30 semanas de gestacin. Requiere de ventilacin con presin positiva debido
a una frecuencia cardaca inicial de 80 latidos por minuto a pesar de estimulacin tctil,
rpidamente aumenta la frecuencia cardaca y tiene respiraciones espontneas. A los dos
minutos de vida, tiene una frecuencia cardaca de 140 latidos por minuto, recibe presin
positiva continua en la va area con oxgeno al 50%. El oxmetro da una lectura de 85% y
va en aumento. La concentracin de oxgeno se debe____________________________
124
11. Anote las estrategias para disminuir el riesgo de hemorragia intracaneana en los nios
prematuros_____________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________
12. Enumere las precauciones posteriores a la reanimacin de un neonato prematuro
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________
13. La accin prioritaria para reanimar nios despus del perodo neonatal inmediato debe ser
____________________________________________________________
125
CAPTULO
126
127
Los recin nacidos que han requerido reanimacin exhaustiva y/o prolongada, tienen alto
riesgo de dao multisistmico que podra no ser aparente de inmediato.
No se debe asumir que un nio que ha sido reanimado exitosamente es saludable y puede ser
tratado como un recin nacido sano.
Algunos nios que han requerido reanimacin, pueden estar respirando espontneamente,
mientras que otros requerirn ventilacin asistida. Deben monitorearse las siguientes
complicaciones.
128
Acidosis Metablica
A pesar de que el uso del bicarbonato durante la reanimacin es controversial, sera til corregir
la acidosis metablica producto del cido lctico. El cido lctico se produce cuando los tejidos
tienen deficiencia de oxgeno. La acidosis severa causa pobre contractilidad miocrdica y
contraccin de las arterias pulmonares, disminuyendo el flujo pulmonar impidiendo una
adecuada oxigenacin sangunea a nivel pulmonar.
El bicarbonato de sodio puede ser daino, particularmente si se administra tempranamente en
la reanimacin. Asegrese de que la ventilacin pulmonar es adecuada. Cuando el bicarbonato
de sodio se mezcla con cidos, se transforma en dixido de carbono (CO2). Debe darse una
adecuada ventilacin pulmonar para eliminar el CO2.
Si decide administrar bicarbonato de sodio, recuerde que es extremadamente custico e
hipertnico, por lo que debe darse a travs de una vena grande, donde se compruebe un buen
retorno sanguneo. La dosis habitual es de 2 meq/Kg./dosis, dada como una solucin al 4.2%
(0.5 meq/ml) a un ritmo mximo de 1 meq/Kg./min. Ampollas de 10ml (1meq/ml) deben diluirse
en igual cantidad de agua destilada).
Hipotensin:
El compromiso perinatal podra llevar a un dao del msculo cardaco y/o disminucin del tono
vascular. Puede auscultarse soplos debido a una insuficiencia tricuspdea transitoria. Si sepsis o
prdida sangunea fueron las razones por las que el nio requiri reanimacin, el volumen
circulatorio efectivo podra estar bajo, lo que condicionara hipotensin.
Los nios que han necesitado reanimacin deben continuar el monitoreo de su frecuencia
cardiaca y presin sangunea, hasta estar seguro de que la presin sangunea y la perfusin
perifrica son normales y estables. Una transfusin sangunea o la administracin de otro
expansor de volumen podran estar indicadas, como se describe en la leccin 5, algunos nios
necesitarn infusin de algn agente inotrpico como la dopamina para mejorar el gasto
cardiaco y el tono vascular si el bolo inicial de lquidos no logr normalizar la presin sangunea.
129
Manejo de lquidos:
Un compromiso perinatal puede conducir a una insuficiencia renal, que es usualmente
transitoria (necrosis tubular aguda) pero puede causar severas alteraciones hidroelectrolticas y
redistribucin de lquidos. Debe controlarse la presencia de sangre y protenas en la orina para
descartar necrosis tubular aguda. Nios severamente deprimidos, pueden desarrollar un
sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIHAD). Luego de compromiso
perinatal severo, la diuresis, el peso corporal y los niveles sricos de electrolitos deben ser
controlados frecuentemente durante los primeros das de vida. Algunos nios pueden necesitar
restriccin de lquidos y electrolitos hasta que se normalice la funcin renal o se resuelva el
sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Puede requerirse adems calcio
suplementario. Las anomalas electrolticas pueden aumentar el riesgo de arritmias cardiacas.
Convulsiones o apneas:
Los neonatos que han tenido compromiso perinatal y requieren reanimacin, pueden manifestar
tardamente sntomas de encefalopata hipxico isqumica (EHI). Inicialmente, el nio puede
tener un tono muscular disminuido, pero despus de algunas horas pueden aparecer
convulsiones. Apnea o hipoventilacin son tambin reflejo de una encefalopata hipxico
isqumica. Estos mismos sntomas pueden tambin ser manifestacin de trastorno metablico o
electroltico, como hipoglicemia, hiponatremia o hipocalcemia. Nios que han necesitado
reanimacin extensa, deben ser monitorizados muy de cerca por convulsiones.
Puede ser necesario tratamiento endovenoso con Glucosa, Electrolitos. Para las convulsiones
asociadas a EHI es necesario el uso de anticonvulsivantes (por ejemplo Fenobarbital).
Hipoglicemia:
El metabolismo bajo condiciones de depravacin de oxgeno, como las que se presentan
durante el compromiso perinatal, consume mucho ms glucosa que si ste se llevara a cabo en
presencia de oxgeno.
A pesar de que la liberacin inicial de catecolaminas provocar una elevacin transitoria de la
glucosa srica, las reservas de glucosa (Glucgeno) se depletarn rpidamente durante el
compromiso perinatal llevando a hipoglicemia. La glucosa es esencial para el funcionamiento
normal del cerebro en los recin nacidos.
Los nios que han requerido reanimacin deben tener un control de glicemia luego de la
reanimacin y posteriormente en forma secuencial, hasta obtener varios valores dentro de
lmites normales, y se ha asegurado un adecuado aporte de glucosa. El uso de glucosa
endovenosa algunas veces es necesario para el tratamiento de la hipoglicemia.
Trastornos de alimentacin:
El tracto gastrointestinal del recin nacido es muy sensible al insulto hipxicoisqumico. Un
leo paraltico, sangrado gastrointestinal e inclusive enterocolitis aguda necrotizante (un
problema intestinal que compromete la vida y que puede ocurrir despus de un episodio de
isquemia intestinal) podran presentarse. Tambin secundario al insulto neurolgico, los
130
patrones de succin, la coordinacin succin, deglucin, y respiracin pueden tardar varios das
en recuperarse. Lquidos endovenosos y nutricin parenteral podran necesitarse durante este
tiempo.
Manejo de la temperatura:
Los nios que han sido reanimados pueden enfriarse por varias razones. Tcnicas especiales
para mantener la temperatura en los nios prematuros se discutiern en la seccin anterior.
Puesto que la hipertermia es daina para el nio, es conveniente no sobrecalentar al nio
durante la reanimacin. La temperatura debe mantenerse dentro de lmites normales.
La hipertermia (sobrecalentamiento) puede ser daina para el nio. Sea muy cuidadoso en no
sobrecalentar al nio durante o posterior a la reanimacin.
Hipotermia terapetica: Estudios recientes han demostrado efecto neuroprotector de hipotermia
terapetica (temperatura corporal de 33.5 a 34.5C) en nios de ms de 36 semanas de
gestacin con encefalopata hipxico isqumica de moderada a severa, iniciada despus de la
reanimacin. Si el nio va ha ser sometido a la hipotermia terapetica debe cumplir los
siguientes requisitos:
Edad gestacional mayor de 36 semanas
Evidencia de evento agudo hipxico isqumico perinatal
Disponibilidad de iniciar la hipotermia en las primeras seis horas post natales
El uso de hipotermia terapetica requiere de equipo especializado durante la induccin y
mantenimiento de la hipotermia, as como de la vigilancia del paciente y sus complicaciones.
131
TRANSPORTE NEONATAL
Introduccin
Desarrollo de sistemas para transporte neonatal
El manejo de recin nacidos con problemas graves no siempre es posible en el mismo lugar
de nacimiento, lo que significa que este nio debe ser trasladado a otro centro de atencin
que pueda ofrecerle los medios necesarios para resolver su problema de salud. Los avances
tecnolgicos y cientficos permiten la sobrevida cada vez mayor de neonatos con problemas
mdicos severos, malformaciones o inmadurez extrema, que para mejorar su pronstico
necesitan no slo la atencin de su problema, sino ser trasladados a niveles complejos de
atencin de una manera ptima.
Ya desde los aos 30 en los Estados Unidos se empez a dar nfasis a las necesidades de
los neonatos gravemente enfermos, incluyendo la exhibicin de productos y tecnologa para
el manejo y transporte, tal como ocurri en la Feria Mundial de Chicago en 1933. As se fue
evolucionando, desde la creacin de centros especializados y traslados muy rudimentarios,
hasta la era actual, donde el transporte areo es considerado como uno de los medios
ideales para el transporte del paciente crtico.
Las elevadas cifras de mortalidad y morbilidad asociadas exclusivamente al traslado han
alertado a las instituciones de salud y a ciertos grupos profesionales sobre la necesidad de
crear sistemas de transporte neonatal, que en algunos lugares comprenden redes o sistemas
regionales o nacionales, con los ms diversos grados de complejidad.
En nuestro pas se han diseado algunos modelos para organizar la red de transporte
neonatal, pero en muchos rubros an no se cuenta con los recursos necesarios para lograr
una red efectiva regionalizada de transporte neonatal. Sin embargo, luego del
establecimiento del Programa Nacional de Reanimacin Neonatal se ha logrado una
reduccin en las complicaciones asociadas a un transporte inadecuado.
En condiciones ideales el sistema de transporte debera ser una entidad independiente,
dedicada exclusivamente al transporte del recin nacido, no solo hacia un centro de atencin
terciario, sino tambin del centro de salud hasta su lugar de origen. Contara con los medios
de transporte terrestre, areo y acutico adecuados, segn fuera el caso, con equipo
humano multidisciplinario experto en la materia y disponible las 24 horas; adems de contar
con un equipo de comunicacin eficiente, que funcione las 24 horas, durante todo el ao.
132
Riesgo perinatal
Debido a que la evolucin y pronstico de los neonatos con problemas mdicos o quirrgicos
mayores, incluyendo prematuridad extrema, nacidos fuera del centro especializado es ms
pobre que la del nio nacido en el centro terciario, el nfasis primordial debe hacerse
siempre en el diagnostico prenatal y el subsecuente traslado in tero, cuando sea posible. A
pesar del avanzado entrenamiento y tecnologa, las madres usualmente son la mejor
incubadora de transporte.
Definicin
El transporte neonatal es el sistema organizado para el transporte de recin nacidos de alto
riesgo que requieren procedimientos diagnsticos y/o teraputicos en centros de mayor
complejidad y especializacin. Es el sistema que transporta neonatos del primer y segundo
nivel de atencin regionalizada al tercer nivel (unidad de cuidado intensivo neonatal).
Objetivo
El objetivo del trasporte neonatal es la derivacin rpida y segura de pacientes desde su
lugar de procedencia hasta el centro hospitalario correspondiente, con un nivel de atencin
ms calificado y lo ms cercano posible, que le permita proporcionar una asistencia
intensiva, para la supervivencia y la generacin de condiciones para una vida futura con el
mximo de garantas.
133
Tipos de transporte
Transporte fetal
El transporte fetal es el traslado de las madres gestantes a un centro con atencin neonatal
apropiada.
La adecuada valoracin del riesgo perinatal permite predecir en el 60% de los embarazos si
el recin nacido necesitar asistencia especializada. Esto significa la atencin oportuna, en
el lugar ms adecuado, de ms de la mitad de las gestaciones de riesgo, lo que se traduce
en una reduccin significativa de la morbimortalidad neonatal, al reducir el nmero de
traslados de recin nacidos fuera del vientre materno.
Transporte neonatal
Es el traslado de los nios posterior al nacimiento, el cual se realiza debido a condiciones
que producen deterioro, antes, durante o despus del parto.
El transporte puede ser urgente o programado, dependiendo de la condicin o patologa de
fondo que presente el neonato y la premura con que esta condicin deba ser resuelta.
Activacin. Esta fase se extiende desde comunicacin formal del traslado, hasta que se
recibe al paciente. Debe ser siempre una respuesta organizada y rpida.
Traslado. Una vez estabilizado, el recin nacido es transportado hasta el centro receptor
en el vehculo elegido para ese fin. En esta fase se deben registrar minuciosamente
todos los eventos por parte del personal de traslado.
Reactivacin. Esta es una fase latente, donde se incluyen todos los eventos y acciones
de preparacin para una nueva activacin. Tanto el equipo humano, como material debe
estar siempre disponible y en las mejores condiciones.
Organizacin
1.
2.
3.
4.
Equipo asistencial.
Sistema de organizacin y comunicacin.
Vehculos de transporte.
Equipamiento.
134
Equipo asistencial
El equipo asistencial consta de tres componentes:
1. Centro emisor. Responsable desde el nacimiento hasta la atencin del equipo de
transporte.
2. Equipo de transporte. Realiza el traslado. Conformado idealmente al menos por
mdico, enfermera y conductor.
3. Centro receptor. Su misin consiste en aceptar el traslado, asesorar al mdico emisor y
preparar el ingreso del paciente.
Organizacin y comunicacin
Actuaciones del centro emisor
En los procedimientos obligatorios del traslado deben incluirse todos los datos y documentos
del paciente que ser transferido a otro centro de atencin. Para tal efecto, existen
documentos preestablecidos (hoja de traslado) donde se solicitan los datos necesarios, tales
como:
Identificacin del paciente. el neonato debe ir bien identificado, con dos brazaletes, y
estos datos deben confrontarse con los escritos en la documentacin.
Antecedentes del parto. Las condiciones y evolucin del parto son un dato fundamental
para el manejo en el nivel terciario y el pronstico posterior.
Informacin a los padres. Debe informarse a los padres sobre el motivo del traslado, la
condicin del nio o nia, los riesgos inherentes al traslado y el nombre del hospital al
que se trasladar.
135
El personal de traslado debe manejar en forma competente la va area; debe ser capaz de:
1) reconocer una falla respiratoria inminente, 2) ventilar efectivamente con bolsa y mascara,
3) realizar una intubacin efectiva y atraumtica, 4) saber administrar surfactante y 5)
manejar correctamente la ventilacin mecnica asistida.
Por lo general, todos los neonatos enfermos requieren de un acceso venoso central o
perifrico durante el traslado. El personal de transporte debe contar con el equipo y las
habilidades necesarias para la toma rutinaria de vas IV confiables y seguras en el nio
diminuto y de riesgo.
La competencia del personal de traslado, idealmente, incluira entrenamiento en otros
procedimientos invasivos no habituales, como la aspiracin percutnea de neumotrax con
una aguja o catter, insercin de sonda torcica, insercin de catteres umbilicales y toma
de vas intraseas.
Otras habilidades necesarias en el personal de traslados incluyen:
a)
b)
c)
d)
136
Informar al centro emisor. Una vez recibido el traslado el centro receptor debe informar
al centro emisor de la llegada y condiciones del nio.
Equipamiento
Incubadora de transporte.
Monitores: cardiorrespiratorio, saturacin de oxgeno, presin arterial no invasiva.
Brazaletes para presin arterial (uno de cada tamao).
Sensores de saturacin.
Estetoscopio.
Equipo para va area:
Laringoscopio con hojas #0 y #1 (bateras, bombillo de repuesto).
Tubos endotraqueales.
Bolsa autoinfable.
Mascarillas para RN prematuro y de trmino.
Cnulas orofarngeas y nasocnulas.
Conexiones de oxgeno.
137
Dopamina
Suero fisiolgico
Dobutamina
Fenobarbital
Fentanil
Ketamina
Adrenalina
Catteres umbilicales
Sondas torcicas 10 y 12 F
Tijeras
Clorexidina
Gasa estril
Agujas: 18 y 22
Llaves de 3 vas
Conexiones de suero
Alcohol
Sondas orogstricas
Termmetro
(dos de cada tamao)
Bolsas de recoleccin de orina
138
Vehculo de transporte
La eleccin del medio de transporte para el traslado depende de lo siguiente:
Gravedad de la enfermedad.
Disponibilidad de medio de transporte y personal.
Tiempo estimado de traslado interhospitalario.
Distancia y condicin de las vas.
Caractersticas geogrficas.
Clima.
Menor costo.
Relativamente inmune al clima.
Buen espacio interior.
Lento.
Areo
1 - Helicptero
Rpido y verstil.
Necesidad de zona de aterrizaje.
Vulnerable al clima.
Altos costos.
Poco espacio.
Vibracin y movimiento.
2 Avin
139
Ambulancia
terrestre
Helicptero
Avin
Excelente
Excelente
Pobre a
Razonable
Razonable a
pobre
Excelente
Bueno
Pobre
Excelente
Razonable a
excelente
Accesibilidad al paciente
Buena
Pobre
Razonable
Excelente
Pobre
Razonable a
bueno
Bajo
Alto
Alto
140
Establlizacin
La estabilizacin es una de las etapas ms importantes en el proceso de transporte de un
neonato enfermo. Una adecuada estabilizacin previene complicaciones tanto en el periodo
de traslado, como en la evolucin posterior y secuelas.
De tal forma, deben realizarse todos los procedimientos necesarios antes del traslado,
previniendo as el desarrollo de condiciones adversas en ruta.
141
Durante el periodo de transporte se debe llevar estricto control de la evolucin del nio. Las
variaciones, como cada en la saturacin de oxgeno o alteraciones en los signos vitales,
deben alertar al personal, quien debe entonces:
Hipotermia:
-
Hipertermia:
-
Dao cerebral.
142
Prematuridad extrema.
Sndrome de insuficiencia respiratoria del recin nacido (SIRI).
Cardiopatas congnitas.
Asfixia perinatal severa.
Defectos del tubo neural.
Sepsis neonatal severa.
Hernia diafragmtica congnita.
Atresia de esfago.
Enterocolitis aguda necrotizante (EAN).
Gastrosquisis y onfalocele.
Status convulsivo.
Situaciones particulares
143
Hipoglicemia
Una de las condiciones ms frecuentes que se presentan en el recin nacido y que ameritan
resolucin inmediata es la hipoglicemia. Existen factores de riesgo que aumentan de forma
considerable la posibilidad de presentar este trastorno metablico:
Stress.
Hijo de madre diabtica.
Prematuridad.
Eritroblastosis fetal.
RNTGEG y RNTPEG.
Cardiopata congnita.
Sepsis.
El nivel ptimo de glicemia para el traslado debe ser superior a 50 mg/dl. Una vez
obtenidos estos niveles, se debe mantener un aporte uniforme de glucosa por medio de
bomba de infusin, antes y durante el transporte.
Atresia de esfago
Malformacin congnita caracterizada por ausencia de comunicacin entre el esfago y el
resto del tubo digestivo.
La historia de polihidramnios, el no paso de la sonda orogstrica y la sialorrea conforman
algunos elementos de sospecha clnica.
Si es posible se debe confirmar radiolgicamente con sonda radiopaca.
Estabilizacin para traslado:
NVO.
SOG # 10 f. / Succin.
Sol. G 10% - 80cc /kg /da (3.3 ml/kg/hora).
144
Hernia diafragmtica
Es un defecto de diversa magnitud en la formacin del msculo del diafragma. En
condiciones ideales, el diagnstico debe hacerse prenatal, y el nacimiento debe planificarse
en un centro de atencin terciario. Cuando no hay diagnstico prenatal, debe sospecharse
cuando existe:
Onfalocele - Gastrosquisis
Son defectos de la pared abdominal. Estos nios tienen dificultad para regular la
temperatura.
Estabilizacin para traslado:
145
Figura 3. Gastrosquisis
Figura 4. Onfalocele
Obstruccin intestinal
La obstruccin intestinal tiene diversos orgenes. Clnicamente puede manifestarse con
distensin abdominal, vmitos, ausencia de meconizacin en las primeras 24 horas de vida y
residuos gstricos grandes.
Estabilizar para transporte:
NVO.
SOG 10 F con succin intermitente.
Sol. IV de acuerdo a electrolitos.
Rx de abdomen.
Status convulsivo
Los problemas convulsivos en el recin nacido obedecen a mltiples etiologas, que
comprenden desde fenmenos hipxicos, trastornos metablicos, malformaciones,
deficiencias enzimticas y otras causas.
La necesidad de utilizar en ocasiones medicamentos anticonvulsivantes a altas dosis para
controlar las convulsiones pueden deprimir la funcin respiratoria del recin nacido y requerir
soporte ventilatorio.
Los medicamentos indicados en fenmenos convulsivos son:
146
Neumotrax
La presencia de aire libre en la cavidad torcica es una emergencia que obligatoriamente
debe ser resuelta antes del transporte. Se debe colocar una sonda torcica #12 16
conectada a un sello de agua, y confirmar la resolucin antes de iniciar el traslado. Si no es
posible la colocacin de una sonda torcica, el aire libre puede evacuarse puncionando el
trax con un catter unido a una llave de tres vas, conectada a una jeringa.
Cardiopatas congenitas
La urgencia del traslado en presencia de un recin nacido en que se sospecha una
cardiopata congnita, depender de la estabilidad cardiovascular y el tipo de defecto:
Si hay placa neural expuesta, cubrirla con apsito de gasa estril, con sol. fisiolgica (o
polietileno estril).
Posicionar en decbito prono, con dos contenciones laterales que equilibren el tronco y la
cabeza apoyada en un lado, no ms alta que la lesin medular.
En caso de defecto lumbosacro, usar barrera aislante con polietileno estril, entre la zona
lesionada y la regin perianal.
147
Infrmeles sobre la condicin y el motivo del traslado, el lugar adonde ser trasladado y
como comunicarse.
La responsabilidad tico - legal corresponde al hospital emisor, hasta que el equipo de
traslado asuma al recin nacido o ste llegue al hospital receptor.
148
3_____________________________
2. Qu temperatura debe mantener un recin nacido durante la reanimacin
neonatal?______________________________________________________
3. El traslado ideal de
es___________________.
un
nio
con
factores
de
riesgo
prenatal
149
150
8. Los padres de un nio que nacer a las 25 semanas preguntan que si existe cualquier
posibilidad de dao cerebral, ellos desearan que no se haga ningn intento de reanimacin
en su nio. Cul de las siguientes acciones sera adecuada?
i. Apoyar sus deseos y prometer ofrecer a su nio solamente cuidados de
confort despus del nacimiento
ii. Decirles que usted tratar de cumplir su decisin, pero que deber
esperar hasta el momento del nacimiento para examinar al nio y
determinar lo que se har
iii. Decirles que las decisiones acerca de la reanimacin la corresponden al
equipo de reanimacin y al mdico tratante
iv. Trate de convencerlos de cambiar su decisin
151
2. Las tres preguntas iniciales que nos permiten saber si un nio necesita reanimacin al
nacimiento son : a) Es una gestacion de termino?
b) Esta respirando o llorando? c)
Tiene buen tono muscular?
3. En un recin nacido con lquido meconizado que no est vigoroso necesita aspirar la
traquea antes de continuar con los pasos iniciales de la reanimacin.
4. Cuando se decide succin traqueal para aspiracin de meconio, el trmino vigoroso es
definido por tres caractersticas: (1) Respirando o llorando
(2) Buen tono muscular
(3)Freciencia cardiaca mayor a 100L/m
5. La posicin correcta del recin nacido para optimizar la va area es una ligera extension
del cuello en posicion de olfateo
6. Anote las formas correctas de proveer oxgeno a flujo libre : a) Con la mano en forma de
copa alrededor de la cara del nio b) A travs del reservorio abierto de una bolsa
autoinflable c) Con una mascarilla unida a una coneccin de oxgeno
7. Usted cuenta la frecuencia cardiaca de un recin nacido en seis segundos y cuenta seis
latidos. La frecuencia cardiaca es de 60 latidos/minuto.
8. La decisin de continuar o suspender la reanimacin luego de los pasos iniciales se basa
en los siguientes signos:
a. Respiracin espontnea
b. Frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos/minuto
152
b.
153
B
C
D
154
4. La hoja de laringoscopio para nios de pretrmino debe ser N o0. Para nios de trmino
debe ser No1.
5. Debe utilizar un mximo de 30 segundos en realizar una intubacin completa.
6. Usted insert un tubo endotraqueal y est ventilando con presin positiva a travs de l.
Cuando ausculta el trax escucha los sonidos respiratorios con igual intensidad en
ambos campos pulmonares y no en el estmago. El tubo endotraqueal est bien
colocado.
7. Un tubo endotraqueal bien colocado se veria en la radiografia de trax a nivel de las
clavculas
8. Usted visualiza la glotis, pero las cuerdas vocales estn cerradas, debe esperar que se
abran antes de insertar el tubo.
9. Si el tubo est en el esfago y no en la traquea, se debe remover el tubo y el nio debe
recibir ventilacin con bolsa y mscara, antes de reinsertar el tubo correctamente.
10. Coloca un tubo endotraqueal para proveer ventilacin a presin positiva. Cuando
ausculta con el estetoscopio escucha sonidos respiratorios solamente en el campo
pulmonar derecho. Revisa la distancia entre el labio y la punta del tubo y la medida es
mayor a la calculada. Usted deber extraer el tubo ligeramente y escuchar de nuevo con
el estetoscopio.
155
156
Malformaciones congnitas
Problemas respiratorios
Preematuridad extrema
Asfixia perinatal
5. El equipo asistencial en el sistema de transporte est constituido por los siguientes tres
elementos:
a. Centro Emisor
b. Equipo de Transporte
c. Centro Receptor
6. Las acciones del equipo de transporte son:
a.
b.
c.
d.
157
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Gravedad de la enfermedad.
Disponibilidad de medio de transporte y personal.
Tiempo estimado de traslado interhospitalario.
Distancia y condicin de las vas.
Caractersticas geogrficas.
Clima.
158
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