Anda di halaman 1dari 4

FORMAT PENGKAJIAN ICU ANESTESI

RSU DR SOETOMO SURABAYA


MRS Tgl / Jam

Rujukan Dari

Pengkajian tgl / Jam :


Diagnosa Medis

No Reg

1. IDENTITAS
Nama

Umur

Pekerjaan

Pengantar yang bertanggung Jawab


Nama

Hubungan

Umur

Alamat/ No Telp :

Pekerjaan

Suku/Bangsa

Pendidikan

Agama

Suku/Bangsa

Status Marietal

Agama

TB / BB

Alamat/No Telp

Keluhan Utama

Pendidikan

Tahun/Bulan
:

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Riwayat Penyakit Dahulu

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK


4.1 Keadaan Umum :

JHOE. DOCUMENT

4.2 Body Systems


B 1 : (Breathing) Pernafasan
Ventilator :

ya

Mode :

Tidak

IPPV

SIMV

CPAP

BIPAP

FiO2 :.%, PEEP :., Frek :


RR :

X/Menit

Teratur

Tidak Teratur

Suara nafas : Vesikuler

Broncho vesikuler

Ronchi

Wheezing

Rales

Masker

OTT

Pola nafas :

Bronchial

Tracheal

Fricksion Rub

NTT

Diameter :mm.

Cuping hidung

Bentuk dada : simetris

SpO2 :.%

Abdominal

Funnel chest

Thorakal

Pigeon Chest

Barrel Chest
Otot bantu nafas : Retraksi interkostal

Retraksi sub clavikula

Lainnya :

B 2 : (Blood) Cardiovascular
TD :

mmHg

Nadi :

X/Menit Teratur

Irama : Teratur

Tidak teratur

Perfusi : Hangat

Kering

CRT : < 3 dtk

> 3 dtk

Merah

Dingin

Tidak teratur
Basah

Biru

Suara jantung I & II : Tunggal / abnormal


Suara tambahan : Mur mur
JVP : < 5 Cm

Gallop

Thrill

> 5 Cm

Lainnya :

B 3 : (Brain) Persyarafan
Kesadaran : CM

Apatis

Somnolen

Refleks Cahaya + / - Pupil : Isokor


: < 3 mm
Parese

Soporocomateus

Anisokor

> 3mm

Hemiparese

Plegi

Hemi Plegi

para plegi

Plegi
Refleks Patologis :
Rangsangan Meningeal : Nuchal Rigidity

Brudsinzki Neck Sign

Brudsinzkis Contralateral Leg Sign

Kernig

Kejang : Klonik

Umum

Petit Mal
JHOE. DOCUMENT

Coma

Tonik

Fokal

Grand Mall

Tetra

Tremor

Twitching

Cemas

Takut

Khorea

Atetosis

Gelisah

Lainnya :

B4 : (Bladder) Perkemihan / Eliminasi Uri


BAK :

X/Hari

Oliguri

Anuri

Warna :

Jumlah :

Poliuri

cc.

Cateter

ya / tidak

Gross hematuri

Lainnya :

B 5 : (Bowel) Pencernaan / Eliminasi Alvi


Bentuk abdomen : Simetris / Asimetris
Soepel
BU :

Distendeed
Peristaltik :

Meteorismus
/

Normal

Defend Musculair

Shifting Dullness

Undulasi

Hepar : Teraba / Tdk teraba

Ginjal : Teraba / Tdk teraba

Limpa : Teraba / Tdk teraba

VU : Lunak / Keras / Kosong

Lainnya :
B 6 : (Bone) Tulang, Otot dan Integumen
Suhu Tubuh :

Axila / Rectal / Oral

Pergerakan : Bebas / Terbatas = Fleksi


Deformitas : ya / Tdk.
Kekuatan otot : 1
Vertebra : Lordosis

Ekstensi

Otot : Atropi / Hipertropi


2

Kiposis

Skoliosis

Lainnya :

5. DIAGNOSTIK TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

5.2 Rontgen :

JHOE. DOCUMENT

Kontraktur

Turgor Kulit :

5.1 Laboratoriun :

Endorotasi

Spina Bifida

5.3 Lainya :

6. TERAPI

7. DATA TAMBAHAN

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Perawat Primer

JHOE. DOCUMENT

MUHAMMAD JUSNI )