KUESIONER GIZI BURUK UNTUK MASYARAKAT

I.

KARAKTERISTIK
1. Nama Ibu
:
2. Umur Ibu
:
3. Alamat
:
4. Pekerjaan Ibu

5. Pendidikan Ibu

6. Penghasilan Ibu
7. Pekerjaan Ayah

8. Pendidikan Ayah

9. Penghasilan Ibu

1. Ya
2. Tidak

Jika ya, sebutkan.......................................................................

: 1. PNS
2. Wiraswasta/ Karyawan/Honorer
3. Ibu Rumah Tangga
4. Petani/ Nelayan
: 1. Tidak Tamat SD
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Diploma/ Sarjana
: 1. UMK Brebes Rp 1.000.000
2. UMK Brebes > Rp 1.000.000
: 1. PNS
2. Wiraswasta/ Karyawan/Honorer
3. TNI/ POLRI
4. Petani/ Nelayan
: 1. Tidak Tamat SD
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Diploma/ Sarjana
: 1. UMK Brebes Rp 1.000.000
2. UMK Brebes > Rp 1.000.000

10. Nama Anak

:
11. Umur/ Anak ke :
II.

(1)
(0)

PERILAKU
A. Pengetahuan
1. Apakah Ibu mengetahui yang dimaksud
2. makanan bergizi?
1. Ya
2. Tidak

3. Apakah ibu mengetahui makanan bergizi untuk balita?

1. Ya
2. Tidak

(1)
(0)

Jika ya, sebutkan.......................................................................

4. Apakah ibu mengetahui pengertian ASI Ekslusif?
1. Ya
2. Tidak

(1)
(0)

Jika ya, jelaskan.......................................................................

5. Apakah ibu mengetahui fungsi ASI Ekslusif?
1. Ya
2. Tidak

(1)
(0)

Jika ya, jelaskan.......................................................................

6. Apakah anak ibu diberikan susu formula (kaleng)?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika
ya,
jelaskan
(sejak
usia
berapa
diberikan)....................................
7. Apakah buah-buahan dan sayuran merupakan bahan makanan
yang mengandung vitamin dan mineral?
1. Ya
2. Tidak
Jika ya, jelaskan......................................................................

(1)
(0)

Jika ya, jelaskan.......................................................................

3. Apakah ibu mengetahui kegunaan atau fungsi dari makanan
yang bergizi yang keluarga ibu konsumsi?

8. Apakah makanan instan (mie, energen, bubur instan) adalah

salah satu makanan bergizi?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika ya, jelaskan.......................................................................

9. Apakah makanan laut (ikan, udang, cumi, dsb), tahu, tempe,

telor, dsb merupakan bahan makanan yang mengandung
protein?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika ya, jelaskan.......................................................................
10. Apakah nasi, umbi-umbian (singkong, ketela, gembili, dsb),
jagung merupakan bahan makanan yang mengandung
karbohidrat?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika ya, jelaskan.......................................................................

B. Sikap
1. Bagaimana pendapat ibu mengenai makanan bergizi itu harus
mahal?
1. Setuju
(0)
2. Tidak setuju
(1)
2. Bagaimana pendapat ibu mengenai pemberikan ASI Ekslusif
dari usia 0-6 bulan?
1. Setuju
(1)
2. Tidak setuju
(0)
3. Bagaimana pendapat ibu mengenai pemberian makanan pada
bayi sebelum usia 6 bulan?
1. Setuju
(0)
2. Tidak setuju
(1)
4. Bagaimana pendapat ibu mengenai pemberian susu pada anak
diatas usia 6 bulan?
1. Setuju
(0)
2. Tidak setuju
(1)
5. Bagaimana pendapat ibu jika ada bayi/balita yag tidak
ditimbang diposyandu?
1. Setuju
2. Tidak setuju
Jelaskan..........................................................................................
................
6. Bagaimana pendapat ibu mengenai pemberian makanan instan ?
1. Setuju
2. Tidak setuju

Jelaskan..........................................................................................
........
7. Bagaimana peendapat ibu mengenai pemberian makanan
ringan, es, permen, dan jajanan pinggir jalan ?
1. Setuju
2. Tidak setuju
Jelaskan..........................................................................................
...........
8. Bagaimana pendapat ibu jika ada ibu yang marah pada anaknya
saat makannya sedikit/susah?
1. Setuju
2. Tidak setuju
Jelaskan..........................................................................................
................
9. Bagaimana pendapat ibu mengenai keanekaragaman pemberian
buah dan sayur pada anak?
1. Setuju
2. Tidak setuju
Jelaskan..........................................................................................
................
10. Bagaiaman pendapat ibu mengenai pemberian menu yang sama
dalam 3 hari ?
1. Setuju
2. Tidak setuju
Jelaskan..........................................................................................
C. Praktek
1. Apakah ibu memberikan ASI Ekslusif pada bayi?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
2. Apakah ibu memberikan makanan prelakteal (madu, air tajin,
pisang, pepaya) pada saat bayi?
1. Ya
(0)
2. Tidak
(1)

Jika ya, sebutkan.......................................................................

3. Apakah ibu mencuci bahan makanan sebelum dimasak dengan
benar?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika ya, jelaskan.......................................................................
4. Apakah dalam memberikan makanan pada anak, ibu selalu
memvariasikan makanan?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika ya, jelaskan.......................................................................
5. Apakah ibu memberi anak makan 3x sehari?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
6. Apakah saat merebus bahan makanan sampai lembek?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
7. Apakah ibu setiap hari memberi makan mengandung protein
seperti tempe, tahu, telur,(protein nabati) untuk anak?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
8. Apakah ibu setiap hari memberi anak makan nasi?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
9. Apakah ibu dalam seminggu memberi anak makan ikan, telur,
udang, cumi, daging ayam, daging sapi(protein hewani)?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
10. Apakah ibu memberi asupan buah-buahan untuk anak?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
11. Apakah ibu memberikan susu pada anak >6bulan yang tidak
lagi mengonsumsi asi?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
12. Apakah ibu menyajikan makanan 4 sehat 5 sempurna
(karbohidrat, protein, vitamin, mineral, lemak) disetiap menu?

III.

1. Ya
(0)
2. Tidak
(1)
13. Apakah ibu rutin mengikuti kegiatan posyandu?
1. Ya
(0)
2. Tidak
(1)
14. Apakah ibu memberi makanan yang lembek(mudah dikunyah)
pada balita (6-12bulan)?
1. Ya
(0)
2. Tidak
(1)
15. Apakah ibu suka memberi anak makan instan (bubur instan,
mie, dlll)?
1. Ya
(0)
2. Tidak
(1)
LINGKUNGAN
A. Internal
1. Dalam pemberian makanan untuk anak apakah ibu mendapatkan
saran dari keluarga?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika ya, jelaskan.......................................................................
2. Dalam pemberian makanan pada anak, apakah ibu selalu
menuruti keinginan anak?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika ya, jelaskan.......................................................................
3. Apakah anak ibu sering sakit?
1. Ya
(0)
2. Tidak
(1)
Jika ya, jelaskan.......................................................................
B. Eksternal
1. Apakah di daerah sini ada makanan pantangan untuk anak?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika ya, sebutkan.......................................................................
2. Apakah di pasar setempat menyediakan bahan makanan secara
lengkap

1. Ya
2. Tidak

(1)
(0)

Jika ya, jelaskan.......................................................................

3. Untuk untuk menuju pasar ibu menggunakan kendaraan?
1. Ya
2. Tidak

(1)
(0)

Jika ya, jelaskan.......................................................................

4. Dalam pemberian makanan untuk anak apakah ibu mendapatkan
saran dari tetangga?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika ya, jelaskan.......................................................................

IV.

YANKES
1. Apakah saat Posyandu ada pemberian informasi mengenai
pemberian gizi yang baik untuk anak?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
2. Apakah dalam setiap Posyandu selalu ada 5 kader yang membantu
kegiatan posyandu?

1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
3. Apakah dalam pelaksanaan Posyandu, kader turut memberi
informasi terkait gizi seimbang?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
4. Apakah saat posyandu ada pemberian informasi mengenai pembuatan
makanan untuk balita (>6bulan)?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
5. Apakah dalam posyandu ada kegiatan konseling gizi bagi bayi/balita?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
6. Apakah dalam setiap posyandu ada penambahan makanan tambahan
untuk anak?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
7. Apakah dalam posyandu ada pemberian Vit A untuk anank?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
8. Apakah dalam Posyandu terdapat pelayanan Imunisasi lengkap?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
9. Apakah dalam Posyandu terdapat pelayanan untuk konsultasi
kesehatan?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)