Anda di halaman 1dari 7

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

FORMAT
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA INTI DALAM 1 KEPALA KELUARGA


I.
Demografi
a. Jumlah Penduduk dalam satu KK
:...... Jiwa
Berdasarkan jenis kelamin
- Laki-laki
: .......... Jiwa
- Perempuan
Berdasarkan kelompok usia
- Bayi
- Anak-anak
- Remaja
- Dewasa
- Lansia
Berdasarkan agama
- Islam
- Kristen
- Khatolik
- Hindu
- Budha
Berdasarkan suku bangsa
- Jawa
- Madura
- Lain lain
II.

: .. Jiwa
:
:
:
:
:

Orang Umur : ..
Orang Umur : ..
Orang Umur : ..
Orang Umur : ..
Orang Umur : ..

:
:
:
:
:

Orang
Orang
Orang
Orang
Orang

: Orang
: Orang
: Orang

Data Status Kesehatan


a. Kesehatan Ibu dan Anak
a.1. Jumlah ibu hamil
a.2. Pemeriksaan kehamilan
a.3. Kelengkapan Imunisasi TT
- Lengkap
- Belum lengkap
a.4. Jumlah balita
BB/ TB

: ... Orang
: Teratur/ Tidak teratur

: .. Orang
: .. Orang
: .. Orang
: 1. .. Kg/ .. cm
2. .. Kg/ .. cm
3. .. Kg/ .. cm
4. .. Kg/ .. cm
a.5. Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas
- Teratur
: .. Orang
- Tidak teratur
: .. Orang
a.6. Kelengkapan Imunisasi balita

Keperawatan Komunitas

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

b.

c.

d.

e.

- Lengkap
: .. Orang
- Belum lengkap
: .. Orang
Keluarga Berencana
b.1. Jumlah PUS
: .. Orang
b.2. Keikutsertaan PUS pada program KB
- Ikut program KB
: .. Orang
- Belum ikut KB
: .. Orang
b.3. Jenis kontrasepsi yang diikuti
- IUD
: ........... Orang
- Pil
: ........... Orang
- Kondom
: ........... Orang
- Suntik
: ........... Orang
- Susuk
: ........... Orang
- MOW
: ........... Orang
- MOP
: ........... Orang
- Tidak KB
: ........... Orang
Kesehatan Remaja
c.1. Jumlah Penduduk
Usia remaja
: .. Orang (..%)
c.2. Jenis kegiatan penduduk remaja mengisi waktu luang :
- Kumpul - kumpul
: ..... (..%)
- Mengikuti kursus
: ..... (..%)
- Olahraga
: ..... (..%)
- Remaja masjid / Gereja
: ..... (..%)
- Lain lain (Sebutkan)
: ..... (..%)
Kesehatan Lansia
d.1. Jumlah penduduk lanjut usia
: ... Orang
d.2. Keadaan kesehatan lansia
- Ada masalah (sebutkan)
: . (..%)
- Tidak ada masalah
: . (..%)
Distribusi penyakit dalam keluarga
e.1. ISPA
: .. Orang (..%)
e.2. Diare
: .. Orang (..%)
e.3. DHF
: .. Orang (..%)
e.4. Penyakit kulit
: .. Orang (..%)
e.5. Hipertensi
: .. Orang (..%)
e.6. DM
: .. Orang (..%)
e.7. TB Paru
: .. Orang (..%)

B. DATA SUBSYSTEM
I.
Lingkungan Fisik
a. Sumber air dan air minum
a.1. Penyediaan air bersih
- PAM
- Sumur
- Sungai
Keperawatan Komunitas

: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
2

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

- Lain lain (sebutkan)


a.2. Penyediaan air minum
- PAM
- Sumur
- Sungai
- Lain lain (sebutkan)
a.3. Pemanfaatan air minum
- PAM
- Air mineral steril
a.4. Pengelolaan air minum
- Selalu dimasak
- Kadang kadang dimasak
- Tidak pernah dimasak
- Air mieral
- Air isi ulang
b. Saluran pembuanan air / sampah
b.1. Kebiasaan membuang sampah
- Ditimbun
- Dibakar
- Diangkut petugas
- Lain lain (sebutkan)
b.2. Pembuangan air limbah
- Got
- Sungai
- Kolam
- Lain lai (sebutkan)
b.3. Keadaan pembuangan air limbah
- Meluber kemana mana
- Lancar

c. Kandungan lemak
c.1. Kepemilikan kandang ternak
- Ya
- Tidak
c.2. Letak kandang ternak
- Di luar rumah
- Di dalam rumah
d. Jamban
d.1. Kepemilikan jamban
- Memiliki jamban
- Tidak memiliki jamban
d.2. Macam jamban yang dimiliki
- Septic tank
- Sumur cemplung
Keperawatan Komunitas

: . (..%)
:
:
:
:

. (..%)
. (..%)
. (..%)
. (..%)

: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)

:
:
:
:
:

. (..%)
. (..%)
. (..%)
. (..%)
. (..%)

:
:
:
:

. (..%)
. (..%)
. (..%)
. (..%)

: . (..%)
: . (..%)

: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
3

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

- Sumur dengan perserapan


: . (..%)
d.3. Bila tidak mempunyai jamban berak di
- WC umum
: . (..%)
- Jamban tetangga
: . (..%)
- Sungai
: . (..%)
- Sawah
: . (..%)
d.4. Keadaan jamban
- Bersih
: . (..%)
- Kotor
: . (..%)
e. Keadaan rumah
e.1. Tipe rumah
- Type A (tembok)
: . (..%)
- Type B (1/2 tembok)
: . (..%)
- Type C (Papan atas)
: . (..%)
e.2. Status rumah
- Milik sendiri
: . (..%)
- Kontrak
: . (..%)
e.3. Lantai rumah
- Tanah
: . (..%)
- Papan
: . (..%)
- Tegel /semen
: . (..%)
e.4. Ventilasi
- Ada
: . (..%)
- Tidak ada
: . (..%)
e.5. Luas kamar tidur
- Memenuhi syarat
: . (..%)
- Tidak memenuhi syarat
: . (..%)
e.6. Penerangan rumah oleh cahaya matahari
- Baik
: . (..%)
- Cukup
: . (..%)
- Kurang
: . (..%)
f. Halaman rumah
f.1. Kepemilikan
- Memiliki
: . (..%)
- Tidak memiliki
: . (..%)
f.2. Pemanfaatan pekarangan / halama rumah
- Ya
: . (..%)
- Tidak
: . (..%)
f.3. Jenis pemanfaatan pekarangan rumah
- Sayuran
: . (..%)
- Buah buahan
: . (..%)
- Toga
: . (..%)
- Tanaman
: . (..%)
- Lain lain (sebutkan)
: . (..%)
f.4. Keadaan pekarangan
- Bersih
: . (..%)
Keperawatan Komunitas

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Kotor

: . (..%)

II.

Pendidikan
a. Distribusi penduduk berdasarkan kegiatan pendidikan (usia sekolah)
- Penduduk sekolah
: ...... Orang (..%)
- Penduduk tidak sekolah
: .. Orang (..%)
b. Distribusi penduduk berdasarkan jenis pendidikan
- Pedidikan formal
: . (..%)
- Pendidikan non-formal
: . (..%)
c. Distribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal
- Tidak sekolah / buta aksara
: . (..%)
- SD
: . (..%)
- SLTP
: . (..%)
- SMU
: . (..%)
- PT
: . (..%)

III.

Fasilitas umum dan kesehatan


a.1. Sarana kegiatan kelompok
- Keiukutsertaan Karang taruna : . orang
- Keiukutsertaan Pengajian
: . orang
- Keiukutsertaan Ceramah agama x/bulan : .... orang
- Keiukutsertaan PKK
: . orang
- Lain lain (sebutkan)
: ..
a.2. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu
: . x/bulan
- Puskesmas
: . x/bulan
- Rumah sakit
: . x/bulan
- Praktek dokter swasta
: . x/bulan
- Praktek bidan / Polindes
: . x/bulan
- Praktek kesehatan lain
(sebutkan)
: . x/bulan

IV.

Sosial Ekonomi
a. Karakteristik pekerjaan
a.1. Jenis pekerjaan
- PNS / Polisi / TNI
: . (..%)
- Pegawai swasta
: . (..%)
- Wiraswasta
: . (..%)
- Petani (sawah / tambak)
: . (..%)
- Buruh tani / buruh pabrik
: . (..%)
- Nelayan
: . (..%)
- Lain lain (sebutkan)
: . (..%)
a.2. Status pekerjaan penduduk ( > 18 tahun < 65 tahun)
- Penduduk bekerja
: . (..%)
- Penduduk tidak bekerja
: . (..%)

Keperawatan Komunitas

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

b. Pusat kegiatan ekonomi


- Pasar tradisional
- Pasar swalayan
- Toko kelontong
c. Penghasilan rata rata perbulan
< Rp. 450.000 / bulan
Rp. 450.000 Rp. 600.000
Rp. 600.000 Rp. 800.000
> Rp. 800.000 / bulan
Lain lain (sebutkan)
d. Pengeluaran rata rata perbulan
< Rp. 150.000 / bulan
Rp. 150.000 Rp. 300.000
Rp. 300.000 Rp. 500.000
> Rp. 500.000 / bulan
Lain lain (sebutkan)
e. Kepemilikan industri
Ada

: .x/minggu
: . x/minggu
: . x/minggu

: .

: .

Tidak ada

V.

VI.

f. Jenis industri kecil


Makanan
Pakaian
Sepatu
Keamanan dan Transportasi
a. Transportasi
a.1. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
Tidak punya
Sepeda pancal
Sepeda motor
Mobil
Lain lain (sebutkan)
: .
a.2. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
Angkutan / kendaraan umum
: . (..%)
Kendaraan pribadi
: . (..%)
Politik dan Pemerintahan
a. Peran serta warga dalam dunia politik dalam pelayanan kesehatan
Ada
Tidak ada
..
..

VII.

.
Komunitas

Keperawatan Komunitas

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

VIII.

a. Fasilitas komunikasi yag ada di masyarakat


Radio
: . (..%)
TV
: . (..%)
Telepon
: . (..%)
Majalah
: . (..%)
Lain lain (sebutkan)
: . (..%)
Sarana rekreasi
Tempat wisata alam
: . x/Bulan
Kolam renang
: . x/Bulan
Taman kota
: . x/Bulan
Bioskop
: . x/Bulan
Lain lain (sebutkan)
: . x/Bulan

Keperawatan Komunitas