Anda di halaman 1dari 27

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas karunia dan
rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan diskusi yang berjudul Tumor Tonsil.
Diskusi ini disusun untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit
Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr. Denny Satria Utama, Sp.THT-KL, M.Si.Med, selaku pembimbing yang
telah membantu penyelesaian diskusi ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih
kepada teman-teman, dan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan
diskusi ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan diskusi ini masih
banyak terdapat kesalahan dan kekurangan, oleh karena itu, segala saran dan kritik
yang bersifat membangun sangat kami harapkan.
Demikianlah penulisan diskusi ini, semoga bermanfaat amin.

Palembang, 16 April 2014

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................

KATA PENGANTAR...................................................................................

ii

DAFTAR ISI ................................................................................................

iii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Anatomi..............................................................................................

2.2 Fisiologi.............................................................................................

12

2.3 Definisi ..............................................................................................

12

2.4 Epidemiologi......................................................................................

12

2.5 Etiologi dan Faktor Risiko.................................................................

12

2.6 Patogenesis.........................................................................................

13

2.7 Manifestasi Klinis..............................................................................

14

2.8 Klasifikasi.........................................................................................

15

2.9 Stagging.............................................................................................

18

2.10 Diagnosis..........................................................................................

19

2.11 Tatalaksana.......................................................................................

20

2.12 Prognosis..........................................................................................

21

2.11 Tatalaksana.......................................................................................

20

BAB III KESIMPULAN .............................................................................

22

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................

25

BAB I
PENDAHULUAN

Tumor tonsil adalah keganasan pada tonsil yang muncul di orofaring (daerah
di belakang mulut) dan merupakan tumor yang jarang terjadi, hanya terjadi 1% dari
semua jenis tumor yang terjadi dalam setiap tahun. Walaupun jarang terjadi, angka
mortaliti dari tumor tonsil sangat tinggi. Dari sekitar 8000 kasus tumor tonsil yang
terjadi setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 3000 (sekitar 40%) terbukti fatal. 1
Etiologi masih belum diketahui akan tetapi bila dilihat dari faktor resiko maka yang
paling sering dari tumor tonsil adalah tembakau, biasa dari mengkonsumsi rokok
maupun mengkonsumsi tembakau secara langsung.2
Angka kejadian tumor tonsil meningkat pada pasien yang mengkonsumsi
tembakau. Pada pasien yang mengkonsumsi alkohol angka faktor resiko terjadinya
tumor tonsil meningkat. Ketika ada kombinasi antara konsumsi alkohol dengan
tembakau akan meningkatkan angka faktor resiko dari tumor tonsil dua kali lipat
dibandingkan pasien yang mengkonsumsi hanya satu bahan baik alkohol saja ataupun
tembakau saja.1,2
Menurut National Cancer Institute di Amerika Serikat, pada tahun 1991
terdapat 6 juta penderita tumor ganas. Dari seluruh tumor ganas tersebut, insidensi karsinoma sel
basal dan karsinoma sel skuamosa paling banyak terjadi, yaitu sebanyak 600.000
penderita. Tercatat pula jumlah penderita tumor ganas kepala dan leher sebanyak
78.000 orang, lebih dari 75% adalah karsinoma sel skuamosa. 1,2,3
Secara statistik, pria lebih sering menderita tumor tonsil dibandingkan dengan
wanita dan ras Afrika memiliki faktor resiko yang lebih tinggi dibandingkan dengan
ras Kaukasia. Sebagai tambahan, orang dari ekonomi rendah memiliki resiko lebih
tinggi untuk menderita tumor tonsil dibandingkan dengan orang yang ekonominya
4

tinggi. Gejala utama dari tumor tonsil adalah nyeri tengorokan dan nyeri menjalar
dari tumor tonsil sampai ke telinga. Sakit pada mulut yang tidak sembuh sembuh juga
merupakan gejala dari tumor tonsil. 4
Sebagian besar tumor tonsil terkait dengan paparan dari human papillomavirus (HPV).
Alkohol dan penggunaan tembakau juga merupakan faktor risiko utama
untuk perkembangan tumor tonsil. Pada pasien yang lebih tua, ukuran tonsil yang
asimetris ( dikenal juga sebagai hipertrofi tonsil asimetris ) dapat menjadi indikator
tonsil yang terinfeksi virus atau tumor seperti limfoma atau karsinoma sel skuamosa.4,5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi
Pada anatomi, tenggorokan bagian dari leher depan sampai kolumna vertebra.
Terdiri dari faring dan laring. Bagian yang terpenting dari tenggorokan adalah
epiglotis, ini menutup jika ada makanan dan minuman yang lewat dan akan menuju
ke esofagus. Tenggorakan jika diperdarahi oleh bermacam-macam pembuluh darah,
otot faring, trakea dan esofagus. Tulang hyoid dan klavikula merupakan salah satu
tulang tenggorokan untuk mamalia..6,7
a. Rongga mulut
Rongga mulut dan faring dibagi menjadi beberapa bagian. Rongga mulut
terletak di depan batas bebas palatum mole, arkus faringeus anterior dan dasar lidah.
Bibir dan pipi terutama disusun oleh sebagian besar otot orbikularis oris yang
dipersarafi oleh saraf fasialis. Vermilion berwarna merah karena di tutupi oleh lapisan
tipis epitel skuamosa. Ruangan di antara mukosa pipi bagian dalam dan gigi adalah
vestibulum oris. Muara duktus kelenjar parotis menghadap gigi molar kedua atas.
Gigi ditunjang oleh krista alveolar mandibula dibagian bawah dan krista
alveolar maksila di bagian atas. Gigi pada bayi terdiri dari dua gigi seri, satu gigi
taring dan dua gigi geraham. Gigi dewasa terdiri dari dua gigi seri dan satu gigi
taring, dua gigi premolar dan tiga gigi molar. Permukaan oklusal dari gigi seri
berbentuk menyerupai pahat dan gigi taring tajam, sedangkan gigi premolar dan
molar mempunyai permukaan oklusal yang datar. Daerah diantara gigi molar paling
belakang atas dan bawah dikenal dengan trigonum retromolar.
Palatum dibentuk oleh tulang dari palatum durum dibagian depan dan
sebagian besar dari otot palatum mole dibagian belakang. Palatum mole dapat
diangkat

untuk

faring

bagian

nasal

dari

rongga

mulut

dan

orofaring.

Ketidakmampuan palatum mole menutup akan mengakibatkan bicara yang abnormal


(rinolalia aperta) dan kesulitan menelan. Dasar mulut diantara lidah dan gigi terdapat
kelenjar sublingual dan bagian dari kelenjar submandibula. Muara duktus
mandibularis terletak di depan ditepi frenulum lidah. Kegagalan kelenjar liur untuk
mengeluarkan liur menyebabkan mulut menjadi kering atau xerostomia. Hal ini
merupakan keluhan yang menyulitkan pada beberapa pasien.
Lidah merupakan organ muskular yang aktif. Dua pertiga bagian depan dapat
digerakkan, sedangkan pangkalnya terfiksasi. Otot dari lidah dipersarafi oleh saraf
hipoglosus. Dua pertiga lidah bagian depan dipersarafi oleh saraf lingualis dan saraf
glosofaringeus pada sepertiga lidah bagian belakang.
Korda timpani mempersarafi cita rasa lidah dua pertiga bagian depan,
sedangkan saraf glosofaringeus mempersarafi cita rasa lidah sepertiga bagian
belakang. Cita rasa dibagi dalam daerah-daerah tertentu. Misalnya, rasa pahit dapat
dirasakan pada lidah bagian belakang. Permukaan lidah bagian atas dibagi menjadi
dua pertiga depan dan sepertiga bagian belakang oleh garis dari papila sirkumvalata
yang berbentuk huruf V merupakan tempat asal duktus tiroglosus. Fungsi lidah untuk
berbicara dan menggerakkan bolus makanan pada waktu pengunyahan dan
penelanan.6,7

Gambar.1 Rongga Mulut


7

b. Faring
Faring bagian dari leher dan tenggorokan bagian belakang dari mulut, cavum
nasi, kranial atau superior sampai esofagus, laring dan trakea. Faring adalah suatu
kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong yang besar di bagian atas dan
sempit di bagian bawah. Kantong ini mulai dari dasar tengkorak terus menyambung
ke esofagus setinggi vertebra servikalis ke-6. Ke atas, faring berhubungan dengan
rongga hidung melalui koana, ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui
ismus orofaring, sedangkan dengan laring dibawah berhubungan melalui aditus laring
dan ke bawah berhubungan dengan esofagus. Panjang dinding posterior faring pada
orang dewasa kurang lebih 14 cm, bagian ini merupakan bagian dinding faring yang
terpanjang. Dinding faring dibentuk oleh (dari dalam keluar) selaput lendir, fasia
faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fasia bukofaringeal. Faring terbagi atas
nasofaring, orofaring dan laringofaring (hipofaring).
Pada mukosa dinding belakang faring terdapat dasar tulang oksiput inferior,
kemudian bagian depan tulang atas dan sumbu badan, dan vertebra servikalis lain.
Nasofaring membuka ke arah depan ke hidung melalui koana posterior. Superior
adenoid terletak pada mukosa atap nasofaring. Disamping, muara tuba eustakhius
kartilaginosa terdapat didepan lekukan yang disebut fosa Rosenmuller. Kedua
struktur ini berada diatas batas bebas otot konstriktor faringis superior. Otot tensor
veli palatinimerupakan otot

yang menegangkan palatum dan membuka tuba

eustakhius, masuk ke faring melalui ruangan ini. Otot ini membentuk tendon yang
melekat sekitar hamulus tulang untuk memasuki palatum mole. Otot tensor veli
palatini dipersarafi oleh saraf mandibularis melalui ganglion otik.
Orofaring ke arah depan berhubungan dengan rongga mulut. Tonsila faringeal
dalam kapsulnya terletak pada mukosa pada dinding lateral rongga mulut. Didepan
tonsila, arkus faring anterior disusun oleh otot palatoglosus, dan dibelakang dari arkus
faring posterior disusun oleh otot palatofaringeus otot-otot ini membantu menutupnya
orofaring bagian posterior. Semuanya dipersarafi oleh pleksus faringeus. 6,7

Unsur-unsur faring meliputi : 6,7


a. Mukosa
Bentuk mukosa faring bervariasi, tergantung pada letaknya. Pada nasofaring
karena fungsinya untuk saluran respirasi, maka mukosanya bersilia, sedang epitelnya
torak berlapis yang mengandung sel goblet. Di bagian bawahnya, yaitu orofaring dan
laringofaring, karena fungsinya untuk saluran cerna, epitelnya gepeng berlapis dan
tidak bersilia. Di sepanjang faring dapat ditemukan banyak sel jaringan limfoid yang
terletak dalam rangkaian jaringan ikat yang termasuk dalam sistem retikuloendotelial.
Oleh karena itu faring dapat disebut juga daerah pertahanan tubuh terdepan.
b. Mucous Blanket
Daerah nasofaring dilalui oleh udara pernapasan yang diisap melalui hidung.
Di bagian atas, nasofaring ditutupi oleh mucous blanket yang terletak diatas silia dan
bergerak sesuai dengan arah gerak silia ke belakang. Mucous blanket ini berfungsi
untuk menangkap partikel kotoran yang terbawa oleh udara yang diisap. Mucous
blanket ini mengandung enzim Lyzozyme yang penting untuk proteksi.
c. Otot
Faring merupakan daerah dimana udara melaluinya dari hidung ke laring juga dilalui
oleh makanan dari rongga mulut ke esofagus. Oleh karena itu, kegagalan dari otototot faringeal, terutama yang menyusun ketiga otot konstriktor faringis, akan
menyebabkan kesulitan dalam menelan dan biasanya juga terjadi aspirasi air liur dan
makanan ke dalam cabang trakeobronkial.
Otot-otot faring tersusun dalam lapisan melingkar (sirkular) dan memanjang
(longitudinal). Otot-otot yang sirkular terdiri dari m. Konstriktor faring superior,
media dan inferior. Otot-otot ini terletak disebelah luar. Disebelah depan, otot-otot ini
bertemu satu sama lain dan dibelakang bertemu pada jaringan ikat yang disebut rafe
faring (raphe pharyngis). Kerja otot konstriktor untuk mengecilkan lumen faring.
Otot-otot ini dipersarafi oleh n.Vagus (n.X). Otot-otot yang longitudial adalah m.
Stilofaring dan m. Palatofaring. letak otot-otot ini sebelah dalam. M.Stilofaring
gunanya untuk melebarkan faring dan menarik laring, sedangkan m. Palatofaring
9

mempertemukan ismus orofaring dan menaikkan bagian bawah faring dan laring. Jadi
kedua otot ini bekerja sebagai elevator. Kerja kedua otot itu penting pada waktu
menelan. M.Stilofaring dipersarafi oleh n.IX sedangkan Palatofaring dipersarafi dan
m. Azigos uvula.
M.Levator veli palatini membentuk sebagian besar palatum mole dan kerjanya
untuk menyempitkan ismus faring dan memperlebar ostium tuba eustacius. Otot ini
dipersarafi oleh n.X. M. Tensor veli palatini membentuk tenda palatum mole dan
kerjanya untuk mengencangkan bagian anterior palatum mole dan membuka tuba
eustachius. Otot ini dipersarafi oleh n.X
M. Palatoglosus membentuk arkus anterior faring dan kerjanya menyempitkan
ismus faring. Otot ini dipersarafi oleh n.X. M. Palatofaring membentuk arkus
posterior faring. Otot ini dipersarafi oleh n. X. M. Azigos uvula merupakan otot yang
kecil, kerjanya memperpendek dan menaikkan uvula ke belakang atas. Otot ini
dipersarafi oleh n.X.
1) Pendarahan
Faring mendapat darah dari beberapa sumber dan kadang-kadang tidak
beraturan. Yang utama berasal dari cabang a. Karotis eksterna (cabang faring
asendens dan cabang fasial) serta dari cabang a. Maksila interna yakni cabang a.
Palatina superior.
2) Persarafan
Persarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal dari pleksus faring yang
ekstensif. Pleksus ini dibentuk oleh cabang faring dari n.Vagus cabang dari
n.Glosofaring dan serabut simpatis. Cabang faring dari n.vagus berisi serabut
motorik. Dari pleksus faring yang ekstensif ini keluar cabang-cabang untuk otot-otot
faring kecuali m.Stilofaring yang dipersarafi langsung oleh cabang n. Glosofaring
(n.IX)
3) Kelenjar getah bening.
Aliran limfa dari dinding faring dapat melaui 3 saluran yakni superior, media
dan inferior. Saluran limfa superior mengalir ke kelenjar getah bening retrofaring dan
10

kelenjar getah bening servikal dalam atas. Saluran limfa media mengalir ke kelenjar
getah bening jugulo-digastrik dan kelenjar servikal dalam atas sedangkan saluran
limfa inferior mengalir ke kelenjar getah bening servikal dalam bawah.
Berdasarkan letak, faring dibagi atas: 6,7
a) Nasofaring
Berhubungan erat dengan beberapa struktur penting misalnya adenoid,
jaringan limfoid pada dinding lateral faring dengan resessus faring yang disebut fosa
Rosenmuller, kantong rathke, yang merupakan invaginasi struktur embrional hipofisis
serebri, torus tubarius, suatu refleksi mukosa faring diatas penonjolan kartilago tuba
eustachius, konka foramen jugulare, yang dilalui oleh nervus glosofaring, n. Vagus
dan n. Asesorius spinal saraf kranial dan v.Jugularis interna bagian petrosus os.
Tempolaris dan foramen laserum dan muara tuba eustachius.
b) Orofaring
Disebut juga mesofaring dengan batas atasnya adalah palatum mole, batas
bawahnya adalah tepi atas epiglotis kedepan adalah rongga mulut sedangkan
kebelakang adalah vertebra servikal. Struktur yang terdapat dirongga orofaring adalah
dinding posterior faring, tonsil palatina fosa tonsil serta arkus faring anterior dan
posterior, uvula, tonsil lingual dan foramen sekum.
(1) Dinding posterior faring
Secara klinik dinding posterior faring penting karena ikut terlibat pada radang
akut atau radang kronik faring, abses retrofaring, serta gangguan otot bagian tersebut.
Gangguan otot posterior faring bersama-sama dengan otot palatum mole berhubungan
dengan gangguan n. Vagus.
(2) Fosa tonsil
Fosa tonsil dibatasi oleh arkus faring anterior dan posterior. Batas lateralnya
adalah m. Konstriktor faring superior. Pada batas atas yang disebut kutub atas (upper
pole) terdapat suatu ruang kecil yang dinamakan fossa supratonsil. Fosa ini berisi
11

jaringan ikat longgar dan biasanya merupakan tempat nanah memecah ke luar bila
terjadi abses.
(3) Tonsil
Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh
jaringan ikat dengan kriptus didalamnya.
Terdapat macam tonsil yaitu tonsil faringal (adenoid), tonsil palatina dan
tonsil lingual yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin
waldeyer. Tonsil palatina yang biasanya disebut tonsil saja terletak di dalam fosa
tonsil. Pada kutub atas tonsil seringkali ditemukan celah intratonsil yang merupakan
sisa kantong faring yang kedua. Kutub bawah tonsil biasanya melekat pada dasar
lidah.
Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah
yang disebut kriptus. Epitel yang melapisi tonsil ialah epitel skuamosa yang juga
meliputi kriptus. Di dalam kriptus biasanya biasanya ditemukan leukosit, limfosit,
epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan.
Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia faring yang sering juga disebut
kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring, sehingga mudah
dilakukan diseksi pada tonsilektomi.Tonsil mendapat darah dari a. Palatina minor, a.
Palatina asenden, cabang tonsil a. Maksila eksterna, a.Faring asenden dan a. Lingualis
dorsal.
Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum
glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen
sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papila sirkumvalata. Tempat ini
kadang-kadang menunjukkan penjalaran duktus tiroglosus dan secara klinik
merupakan tempat penting bila ada massa tiroid lingual (lingual thyroid) atau kista
duktus tiroglosus.
Infeksi dapat terjadi di antara kapsul tonsila dan ruangan sekitar jaringan dan
dapat meluas keatas pada dasar palatum mole sebagai abses peritonsilar.

12

Gambar 2. Dinding faring lateral


c) Laringofaring (Hipofaring)
Batas laringofaring disebelah superior adalah tepi atas yaitu dibawah valekula
epiglotis berfungsi untuk melindungi glotis ketika menelan minuman atau bolus
makanan pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis (muara glotis bagian
medial dan lateral terdapat ruangan) dan ke esofagus, n. Laring superior berjalan
dibawah dasar sinus piriformis pada tiap sisi laringofaring. Sinus piriformis terletak
di antara lipatan ariepiglotika dan kartilago tiroid. Batas anteriornya adalah laring,
batas inferior adalah esofagus serta batas posterior adalah vertebra servikal. Lebih ke
bawah lagi terdapat otot-otot dari lamina krikoid dan di bawahnya terdapat muara
esofagus. Bila laringofaring diperiksa dengan kaca tenggorok pada pemeriksaan
laring tidak langsung atau dengan laringoskop pada pemeriksaan laring langsung,
maka struktur pertama yang tampak di bawah dasar lidah ialah valekula. Bagian ini
merupakan dua buah cekungan yang dibentuk oleh ligamentum glosoepiglotika
medial dan ligamentum glosoepiglotika lateral pada tiap sisi. Valekula disebut juga
kantong pil (pill pockets), sebab pada beberapa orang, kadang-kadang bila menelan
pil akan tersangkut disitu. 6,7
Dibawah valekula terdapta epiglotis. Pada bayi epiglotis ini berbentuk omega
dan perkembangannya akan lebih melebar, meskipun kadang-kadang bentuk infantil
13

(bentuk omega) ini tetap sampai dewasa. Dalam perkembangannya, epiglotis ini
dapat menjadi demikian lebar dan tipisnya sehingga pada pemeriksaan laringoskopi
tidak langsung tampak menutupi pita suara. Epiglotis berfungsi juga untuk
melindungi (proteksi) glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan, pada saat
bolus tersebut menuju ke sinus piriformis dan ke esofagus. 6,7
N. Laring superior berjalan dibawah dasar sinus piriformis pada tiap sisi
laringofaring. Hal ini penting untuk diketahui pada pemberian anestesia lokal di
faring dan laring pada tindakan laringoskopi langsung. 6,7
Ada dua ruang yang berhubungan dengan faring yang secara
klinik mempunyai arti penting, yaitu retrofaring dan ruang parafaring. 6,7
(a) Ruang retrofaring (retropharyngeal space)
Dinding anterior ruang ini adalah dinding belakang faring yang terdiri dari
mukosa faring, fasia faringobasilaris dan otot faring. Ruang ini berisi jaringan ikat
jarang dan fasia prevertebralis. Ruang ini mulai dari dasar tengkorak di bagian atas
sampai batas paling bawah dari fasia servikalis. Serat-serat jaringan ikat di garis
tengah mengikatnya pada vertebra. Disebelah lateral ruang ini berbatasan dengan fosa
faringomaksila. Abses retrofaring sering ditemukan pada bayi atau anak.
Kejadiaannya ialah karena diruang retrofaring terdapat kelenjar-kelenjar limfa. Pada
peradangan kelenjar limfa itu, dapat terjadi supurasi, yang bilamana pecah, nanahnya
akan tertumpah di dalam ruang retrofaring. Kelenjar limfa diruang retrofaring ini
akan banyak menghilang pada pertumbuhan anak.
(b) Ruang parafaring (Fosa faringomaksila)
Ruang ini berbentuk kerucut dengan dasarnya yang terletak pada dasar
tengkorak dekat foramen jugularis dan puncaknya pada kornu mayus os. Hyoid.
Ruang ini dibatasi di bagian dalam oleh m. Konstriktor faring superior, batas luarnya
adalah ramus asenden mandibula yang melekat dengan m.pterigoid interna dan
bagian posterior kelenjar parotis.
Fosa ini dibagi menjadi dua bagian yang tidak sama besarnya oleh os Stiloid
dengan melekat padanya. Bagian anterior (presteloid) adalah bagian yang lebih luas
14

dan dapat mengalami supuratif sebagai akibat tonsil meradang, beberapa bentuk
mastoid atau petrositis, atau dari karies dentis. Bagian yang lebih sempit di bagian
posterior (posterior stiloid) berisi a. Karotis interna, v. Jugularis interna, n. Vagus
yang dibungkus dalam suatu sarung yang disebut selubung karotis (carotid sheath).
Bagian ini dipisahkan dari ruang retrofaring oleh suatu lapisan fasia yang tipis.
2.2. Fisiologi tonsil
Fungsi tonsil yang sesungguhnya belum jelas diketahui tetapi ada beberapa teori yang
dapat diterima antara lain : 6,7

Membentuk zat-zat anti dalam sel plasma pada waktu terjadi reaksi seluler.
Mengadakan limfositosis dan limfositolisis.
Menangkap dan menghancurkan benda-benda asing maupun mikroorganisme
yang masuk ke dalam tubuh melalui mulut dan hidung.

2.3.

Definisi
Kanker tonsil muncul di ororfaring (daerah di belakang mulut ) merupakan

kanker yang jarang terjadi, hanya terjadi 1% dari semua jenis kanker yang terjadi
dalam setiap tahun. Walaupun jarang terjadi, angka mortaliti dari kanker tonsil sangat
tinggi. Dari sekitar 8000 kasus kanker tonsil yang terjadi setiap tahun di Amerika
Serikat, sekitar 3000 (sekitar 40%) terbukti fatal.2
2.4.

Epidemiologi
Keganasan tonsil merupakan keganasan di Amerika Serikat dengan angka

lebih dari 0,5% dari semua jenis keganasan setiap tahunnya. Lebih dari 8000
karsinoma orofaringeal didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahunnya.Sebuah badan
patologi di Amerika mempunyai data dari tahun 1945 1976 ada sekitar 70% lebih
dari keganasan di wilayah ini adalah karsinoma sel skuamosa.Karsinoma sel
skuamosa menyerang 3 4 kali lebih sering pada laki laki dibandingkan wanita dan
sebagian besar berkembang dalam dekade kelima kehidupan. Limfoma tonsil adalah
keganasan yang paling sering terjadi nomor dua.2

15

2.5.

Etiologi dan Faktor Risiko


Menurut National Cancer Institute, faktor risiko karsinoma sel skuamosa

termasuk merokok dan penyalahgunaan etanol. Baru baru ini ada indikasi bahwa
etiologi virus juga harus dipertimbangkan. Meskipun virus Epstein Barr ( EBV )
merupakan pertimbangan utama pada karsinoma nasofaring, Human Papilloma Virus
( HPV ) telah terbukti sebagai ancaman.
Beberapa studi telah mengidentifikasi indikasi kehadiran HPV pada sekitar
60% dari karsinoma tonsil.
Bila tonsil termasuk dalam studi wilayah orofaring, maka faktor risiko
meliputi:
-

Diet rendah buah dan sayuran


Infeksi HPV
Merokok
Alkohol

HPV adalah virus DNA rantai ganda yang menginfeksi sel sel basal epitel dan dapat
ditemukan sampai dengan 36% dari karsinoma sel skuamosa orofaring. Meskipun
lebih dari 100 strain yang telah diisolasi, HPV tipe 16 dan 18 paling sering dikaitkan
dengan kanker. Kode genom virus untuk oncoproteins E6 dan E7, yang telah
meningkatkan aktivitas di strain yang bersifat onkogenik. Oncoprotein E6
menyebabkan degradasi tumor suppressor p53. Oncoprotein E7 merupakan tumor
suppressor retinoblastoma ( Rb ). Hilangnya pRB menyebakan akumulasi p16, yang
biasanya akan menghambat perkembangan siklus sel melalui siklin D1 dan CDK4 /
CDK6. Karena akumulasi ini, p16 dapat digunakan sebagai penanda aktivitas HPV.7,8.

2.4 Patogenesis
Karsinoma sel skuamosa tonsil mungkin terbatas pada fosa tonsil, tetapi
perluasan pada struktur yang berdekatan sering terjadi. Karsinoma umumnya
16

menyebar sepanjang ulkus glosotonsilar melibatkan dasar lidah. Selain itu,


penyebaran sering melibatkan palatum mole atau nasofaring. Fosa tonsil dibatasi oleh
otot superior konstriktor yang mungkin berisi penyebaran karsinoma.
Namun ketika otot konstriktor dilampaui, ini menjadi keuntungan tumor untuk
mengakses ke ruangan parafaring. Ini melibatkan otot-otot pterigoid atau mandibular.
Penyebaran ke arah superior dari ruang parafaring bisa melibatkan dasar tengkorak
dan penyebaran ke arah inferior bisa melibatkan leher bagian lateral. Akhirnya
keterlibatan yang luas dalam ruang parafaring mungkin melibatkan arteri karotis.
Metastase ke daerah limfatik sering terjadi. Metastase ke leher sebnayak
kurang lebih 65%. Karsinoma sel skuamosa tonsil juga dapat bermetastase ke
kelenjar getah bening retrofaring. Metastase jauh dari karsinoma sel skuamosa tonsil
terjadi sekitar 15-30%. Lokasi yang paling umum adaah paru-paru, diikuti oleh hati
dan kemudian tulang.9
2.7.

Manifestasi Klinis
Pasien dengan karsinoma tonsil mungkin tampak dengan massa pada leher.

Hal ini karena karsinoma muncul jauh di dalam kriptus. Sebuah karsinoma sel
skuamosa mungkin berasal dari 1 atau lebih lokasi dari tonsil itu sendiri. Selain itu
tonsil juga dapat membesar dan menonjol ke dalam rongga mulut yang menjadikan
tanda pada penderita. Tonsil kaya akan kelenjar limfoid berlimpah yang membantu
akses neoplasma dan bermetastase ke kelenjar leher. Semua faktor itu menjelaskan
mengapa pasien datang dengan massa leher.
Pembesaran kelenjar getah bening dengan tumor primer yang tersembunyi
harus segera diperiksa lebih lanjut pada tonsilnya. Karsinoma sel skuamosa primer
tersembunyi yang bermanifestasi sebagai limfadenopati leher adalah masalah umum
yang dihadapi oleh ahli THT.
Sakit tenggorokan, sakit telinga, sensasi benda asing di tenggorokan dan
perdarahan semuanya mungkin terjadi. trismus adalah sebuah tanda yang
mengindikasikan keterlibatan parafaring. Jika massa leher tidak jelas pada
17

pemeriksaan biasa, palpasi mungkin diarahkan ke bagian belakang yang dapat


menunjukkan adanya limfadenopati servikal.
Jika tumor telah melibatkan dasar lidah, kelenjar kontra lateral mungkin sudah
terlibat. Tumor tonsil primer dapat tumbuh sepenuhnya di bawah permukaan. Oleh
karena itu, dokter harus dapat melihat apapun yang mencurigakan atau mungkin
hanya melihat sedikit peningkatan ukuran tonsil .
Tanda dan gejala berupa penurunan berat badan dan kelelahan bukan
merupakan hal yang umum pada tumor ini.7,8.10,11
2.8. Klasifikasi
a. Tumor Tonsil Jinak
1) Kista Tonsil
Kista epitel tonsil merupakan jenis yang cukup sering. Permukaannya
berkilau, halus, dan berwarna putih atau kekuningan. Kista ini tidak memberikan
gejala apapun, akan tetapi kista yang lebih besar akan menyebabkan suatu benjolan di
tenggorokan dan mungkin perlu di operasi.
2) Papiloma Tonsil
Papilloma skuamosa biasanya terlihat menggantung dari pedicle uvula, tonsil
atau pilar. Tampak massa bergranular yang timbul dari pilar anterior pada bagian
posteriornya.
3) Polip Tonsil
Massa tonsil tersebut menunjukkan gambaran polip pada pemeriksaan
histologi.10
b. Tumor Tonsil Ganas
Seperti pada rongga mulut, lesi prekanker dapat muncul di orofaring, tetapi
dengan tingakat yang lebih rendah. Lesinya termasuk leukoplakia sekunder hingga
hiperkeratosis dengan atau tanpa perubahan atipikal, eritroplasia, liken planus, dan
mukositis nikotin. Pada daerah orofaring, palatumnya sering mengalami perubahan.
18

1) Karsinoma Sel Skuamosa


Lebih dari 80% tumor ganas dari daerah orofaring adalah karsinoma sel skuamosa.
Dengan jelas terlihat, tumor ini dapat eksofitik dan berukuran besar ataupun ulseratif
dan sangat infiltratif. Secara histologi, karsinoma sel skuamosa di klasifikasikan
menjadi nonkeratinosis, keratinosis, verukosa, spindle cell, dan karsinoma adenoid
skuamosa.
-

Karsinoma nonkeratinosis dan keratinosis


Karsinoma nonkeratinosis dapat berdiferensiasi baik maupun buruk.

Karsinoma ini menyebar melalui submukosa dan memiliki margin pushing.


Karsinoma ini berasal dari mukosa saluran napas yaituu dari endodermal. Karsinoma
sel skuamosa keratinosis sering berasal dari jaringan ektodermal. Umumnya lesinya
cenderung bersifat ulseratif dan fungating, jarang menyebar ke submukosa, dan
memiliki margin infiltrating. Karakteristik karsinoma sel skuamosa keratinosis tidak
mempengaruhi angka metastasis nodus limfe atau kesembuhan dari pasien. Secara
umum, derajat diferensiasi dan keratinisasi dari tumor primer kurang relevan
dibandingkan dengan lokasi tumor, ukuran, stage, dan luasnya invasi dari karsinoma.
-

Karsinoma verukosa
Karsinoma verukosa jarang terjadi pada daerah orofaring dan lebih sering

terjadi di rongga mulut. Karsinoma ini memiliki berbagai gambaran histologi dari
karsinoma sel skuamosa yang berdiferensiasi sempurna. Dari gambaran histologi
menunjukkan diferensiasi yang sempurna, epitel berkeratin, lipatan papilomatous.
Pertumbuhannya biasanya lambat, dan menimbulkan sedikit gejala. Nodus limfe
membesar karena respon inflamasi dan mungkin dapat menjadi metastasis tumor.
Lesinya dapat mengikis permukaan dasarnya, termasuk tulang, tetapi tidak menyebar
ke permukaan lainnya. Atypism serta mitosis sel jarang terjadi, dan oleh karena itu
multipel biopsi biasanya diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Biopsi yang dalam
menunjukkan invasi yang lebih dalam yang akan lebih membantu mendiagnosa;
19

dengan memiliki gambaran patologis dari lesi secara klinis sangat bermanfaat untuk
mengkolerasikan gambaran patologinya dengan gambaran patologi kliniknya.
Penatalaksanaan yang paling bagus adalah eksisi melalu pembedahan. Radioterapi
tidak direkomendasikan karena dilaporkan karsinoma dapat berubah menjadi
anaplastik yang lebih agresif.
-

Karsinoma spindle cell


Gambaran histopatologi dari karsinoma sel spindel adalah adanya bentuk
spindel pada sel mesenkim yang menyerupai anapastik sarkoma, denga berbagai
bentuk sel skuamosa. Komponen epidemoidnya dapat diabaikan. Mikroskopik
elektron memperlihatkan karsinoma sel spindel adalah bagian dari karsinoma sel
skuamosa dan bukan tumor jaringan ikat. Tumor ini menyebar ke kelenjar limfe dan

i.

terapinya sama dengan terapi pada karsinoma sel skuamosa.


Lesi Limfositik
Banyak jaringan limfoid dari daerah orofaringeal kadang ikut berperan dalam
transformasi tumor ganas. Lesi limfositik paling sering terjadi adalah limfoma, yang
muncul terutama pada tonsil palatina dan mungkin juga muncul di bawah lidah.
Limfoma dapat unifokal ataupun terjadi pada berbagai area. Lesinya besar dengan
riwayat perjalanan penyakit yang singkat. Tumor ini tidak muncul sebagai lesi
ulseratif. Biasanya, tonsilnya membesar. Pada berbagai kasus, seluruh tonsilnya
mengalami penyakit yang sama, dan tidak ada bukti bahwa tonsil tersebut sehat.
Limfoma pada tonsil serta pada bagian bawah lidah merupakan gejala pertama awal
dari limfoma sistemik yang mana akan menyebar ke seluruh bagian tubuh. Pada
beberapa kasus, penyakit ini dapat didiagnosa lebih awal dan hanya pada tonsil
palatina ataupun bagian bawah tonsil dapat muncul atau penyakit ini hanya terbatas
pada area orofaringeal dan servikal saja.3,9,10

Neoplasma
Karsinoma sel skuamosa

Kasus (%)
72

20

Limfoma (non-Hodgkins)
Limfoma (Hodgkins)
Lainnya
Tabel.1. Insidensi tumor tonsil berdasarkan jenis tumor
2.9. Staging

14
2
12

Stage tumor tonsil manurut TMN:3


Primary Tumor (T)
Tx
: tumor tiadk dapat dinilai
To
: tidak ditemukan gambaran tumor
Tis
: karsinooma in siu
T1
: diameter tumor 2 cm atau kurang
T2
: diameter tumor >2cm tetapi <4cm
T3
: diameter tumor >4cm
T4
: diameter tumor >4cm dengan penyebaran ke antrum, muskulus
gtgtgtgtggtgtgtgtggpteryoid, kuli, leher, serta akar lidah
Keterlibatan Nodul (N)
Nx
: kelenjar limfe tidak dapat dinilai
No
: tidak ditemukan gambaran perbesaran kelenjar limfe
N1
: perbesaran nodus ipsilateral diameter <3cm
N2
: perbesaran nodus ipsilateral diameter tidak lebih dari 6cm
N2a
: satu gejala klinis disertai perbesaran kelenjar diameter 3vfvfvfvfvfvfvvvvvvvvvvv6cm
N2b
: berbagai gejala klinis disertai perbesaran kelenjar diameter
vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvtidak lebih dari 6cm
N3
: ipsilateral nodus masif, nodus bilateral atau kontralateral
N3a
: nodus ipsilateral, diameter >6cm
N3b
: nodus bilateral (setiap bagian leher harus diberikan stage,
vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvmisalnya N3b;kanan, N2a : kiri)
N3c
: nodus kontralateral
Jauh Metastasis (M)
Mx
: tidak dapat dinilai
Mo
: tidak jelas gambaran metastatis
M1
: Metastasis luas seperti pad mata, kulit, pleura,kelenjar
STAGE I
STAGE II
STAGE III

: T1N0M0
: T2N0M0
: T3NOMO T1-T3, N1, MO

21

STAGE IV

2.10.

: T4, N0 atau N1, M0


Tiap T, N2 atau N3, M0
T iap T, tiap N, M1

Diagnosis
Biopsi adalah satu-satunya alat untuk mendiagnosis keganasan tonsil berupa
limfoma, karena itu hal patologi dan timnya harus segeras\ siap untuk menangani
jaringan dengan tepat. Beberapa jaringan segar mungkin diperlukan untuk studi, yang
tergantung waktu dan memerlukan penanganan segera. Beberapa jaringan harus
dibekukan dalam nitrogen cair. Pertimbangan lain yang sangat penting adalah
kenyataan bahwa karsinoma sel skuamosa biasanya timbul jauh di dalam kripta. Hal
ini memerlukan ahli bedah untuk mengambil biopsi yang mendalam sehinga
neoplasma tidak meleset. Mengingat kecenderungan lesi ini bisa menimbulkan
perdarahan yang merupakan prosedur rumit maka ahli bedah harus siap untuk hal
yang tak terduga.
Panendoskopi, endoskopi operatif memungkinkan ahli bedah untuk menilai
sepenuhnya tentang tumor. Hal ini sangat membantu ketika memilih antara
pendekatan bedah terbuka dan endoskopi. Bronkoskopi dan esofagoskopi digunakan
untuk menilai tumor primer yang mungkin hadir pada saat diagnosis.
Tes HPV merupakan rekomendasi National Comprehensive Cancer Network
(NCCN) sebagai faktor prognosis. Quantitative reverse transcriptase pcr (QRT-PCR)
memungkinkan perhitungan jumlah relatif dari mRNA yang ada pada sampel. HPV16 ini paling sering digunakan untuk memeriksa karsinoma orofaring. Hal ini bersifat
sensitif dan spesifik. P-16 dapat diuji sebagai biomarker untuk aktivitas HPV E7.7,9,10

2.11.

Tatalaksana
Pada prinsipnya terdapat banyak macam tata laksana yang mungkin
dilakukan: radioterapi, kemoterapi, dan pembedahan, atau kombinasi dari ketiga
macam itu. Pilihan penatalaksanaan tergantung pada histologi, stadium tumor, dan
keadaan umum pasien.3,7,8,9
22

Radioterapi
Pada tumor primer daerah leher, umumnya merupakan pilihan pertama.
Tergantung pada stadium tumor, radiooterapi kadang-kadag dikombinasikan dengan
kemoterapi. Hasilnya cukup baik, terutama pada karsinoma dengan stroma yang kaya
limfosit (dibandingkan dengan karsinoma-nasofaring). Gejala sampingan pada
radioterapi tidak ringan. Mukositis akut akibat penyinaran yang pada umumnya
hampir selalu secara spontan menghilang, bisa menjadi begitu gawat, sehingga
diperlukan pemberian makanan buatan sementara. Dengan dimatikannya kelenjarkelenjar lendir dan liur yang berada di daerah penyinaran, keluhan mulut kering
(xerostomi) tetap ada. Radioterapi eksternal diikuti dengan radioterapi internal pada
tumor palatum molle, tumor tonsil dan dasar tonsil dapat merupakan alternatif yang
baik.

Pembedahan
Berupa reseksi tumor, sedapat mungkin dengan mengambil batas jaringan
sehat yang luas (1,5cm). Hampir selalu dilakukan reseksi tumor primer sekaligus
bersamaan dengan mengeluarkan kelenjar limfa leher. Di tempat reseksi timbul suatu
luka cacat yang luas, yang umumnya tidak dapat ditutup secara primer. Oleh karena
itu, digunakanlah jaringan dari tempat lain untuk menutup luka cacatnya. Untuk itu
umumnya dipakai kulit yang diberi tangkai pembuluh darah atau dari potongan kulit
berotot (misalnya, potongan myokutan dari muskulus pectoralis mayor). Demikianlah
tindakan bedah dengan akibat fungsional dan kosmetik yang besar. Namun, sekarang
dalam banyak kasus, dapa diperoleh hasil kosmetik dan fungsional yang cukup
memuaskan.

Penatalaksanaan paliatif
Ditujukan untuk menghilangkan gejala dan perbaikan atau mempertahankan
fungsi. Kemoterapi dalam hal ini dapat digunakan.Kemoterapi melalui pemberian
obat (bisa oral ataupun injeksi) berguna untuk membunuh sel kanker, dapat
menyusutkan tumor yang merupakan prioritas dari tindakan pembedahan. Kemoterapi

23

kanker tonsil biasanya menggunakan dua jenis pengobatan : 5-flurouracil dan


cisplatin. Dengan mengkonsumsi obat kombinasi, hasil pengobatannya mendapatkan
hasil yang lebih baik dibandingkan denga pengobatan dengan salah satu obat saja.
Kemoterapi tidak sering digunakan sendiri pada penanganan kanker tonsil. Penelitian
membuktikan, walaupun begitu kombinasi pengobatan kemoterapi dan radioterapi
membantu dalam penyembuhan kanker tonsil tingkat lanjut dengan menurunkan
gejala klinis dari kanker tonsil.
2.12. Prognosis
Stage I 80%, stage II 70%, stage III 40%, dan stage IV 30%. Kelangsungan hidup
dari karsinoma tonsil secara historis dianggap buruk, terutama untuk stage III dan IV.
Namun, literatur yang lebih baru telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dengan
terapi bedah karsinoma tonsil bahkan untuk stadium yang lanjut. Moore dkk
melaporkan sebanyak 94% bertahan hidup pada stadium III dan IV karsinoma tonsil
yang diobati dengan reseksi transoral dan terapi adjuvan. Hasil penelitian tersebut
menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan tepat dapat memiliki kelangsungan
hidup yang baik, meskipun secara historis hasilnya buruk.4

BAB III
KESIMPULAN
Tumor tonsil adalah keganasan pada tonsil yang muncul di orofaring (daerah
di belakang mulut) dan merupakan tumor yang jarang terjadi, hanya terjadi 1% dari
semua jenis tumor yang terjadi dalam setiap tahun. Walaupun jarang terjadi, angka
mortaliti dari tumor tonsil sangat tinggi. Dari sekitar 8000 kasus tumor tonsil yang
terjadi setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 3000 (sekitar 40%) terbukti fatal. 1
Etiologi masih belum diketahui akan tetapi bila dilihat dari faktor resiko maka yang
paling sering dari tumor tonsil adalah tembakau, biasa dari mengkonsumsi rokok
maupun mengkonsumsi tembakau secara langsung.

24

Tumor tonsil dibagi menjadi tumor tonsil jinak dan ganas. Tumor tonsil jinak
dibagi menjadi kista tonsil, papiloma tonsil, dan polip tonsil, sedangkan tumor tonsil
ganas dibagi menjadi karsinoma sel skuamosa dan lesi limfositik. Karsinoma sel
skuamosa sendiri kembali terbagi menjadi beberapa jenis seperti: Karsinoma
nonkeratinosis dan keratinosis, karsinoma verukosa, Karsinoma spindle cell. Dari
jenis-jenis tumor tonsil yang disebutkan diatas, jenis karsinoma sel skuamosa
merupakan tumor tonsil yang paling sering terjadi.
Pasien dengan karsinoma tonsil mungkin tampak dengan massa pada leher.
Tonsil kaya akan kelenjar limfoid berlimpah yang membantu akses neoplasma dan
bermetastase ke kelenjar leher. Sakit tenggorokan, sakit telinga, sensasi benda asing
di tenggorokan dan perdarahan semuanya mungkin terjadi. trismus adalah sebuah
tanda yang mengindikasikan keterlibatan parafaring. Jika massa leher tidak jelas pada
pemeriksaan biasa, palpasi mungkin diarahkan ke bagian belakang yang dapat
menunjukkan adanya limfadenopati servikal. Jika tumor telah melibatkan dasar lidah,
kelenjar kontra lateral mungkin sudah terlibat. Tumor tonsil primer dapat tumbuh
sepenuhnya di bawah permukaan. Oleh karena itu, dokter harus dapat melihat apapun
yang mencurigakan atau mungkin hanya melihat sedikit peningkatan ukuran tonsil.
Tanda dan gejala berupa penurunan berat badan dan kelelahan bukan merupakan hal
yang umum pada tumor ini
Biopsi adalah satu-satunya alat untuk mendiagnosis keganasan tonsil berupa
limfoma, karena itu hal patologi dan timnya harus segeras\ siap untuk menangani
jaringan dengan tepat. Panendoskopi, endoskopi operatif memungkinkan ahli bedah
untuk menilai sepenuhnya tentang tumor. Bronkoskopi dan esofagoskopi digunakan
untuk menilai tumor primer yang mungkin hadir pada saat diagnosis. Tes HPV
merupakan rekomendasi National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sebagai
faktor prognosis. Quantitative reverse transcriptase pcr (QRT-PCR) memungkinkan
perhitungan jumlah relatif dari mRNA yang ada pada sampel. HPV-16 ini paling
sering digunakan untuk memeriksa karsinoma orofaring. Hal ini bersifat sensitif dan
spesifik. P-16 dapat diuji sebagai biomarker untuk aktivitas HPV E7.
25

Pada prinsipnya terdapat banyak macam tata laksana yang mungkin


dilakukan: radioterapi, kemoterapi, dan pembedahan, atau kombinasi dari ketiga
macam itu. Pilihan penatalaksanaan tergantung pada histologi, stadium tumor, dan
keadaan umum pasien. Radioterapi umumnya merupakan pilihan pertama.
Tergantung pada stadium tumor, radiooterapi kadang-kadag dikombinasikan dengan
kemoterapi. Hasilnya cukup baik, terutama pada karsinoma dengan stroma yang kaya
limfosit

(dibandingkan

dengan

karsinoma-nasofaring).

Kemoterapi

melalui

pemberian obat (bisa oral ataupun injeksi) berguna untuk membunuh sel kanker,
dapat menyusutkan tumor yang merupakan prioritas dari tindakan pembedahan.
Kemoterapi kanker tonsil biasanya menggunakan dua jenis pengobatan : 5-flurouracil
dan cisplatin. Dengan mengkonsumsi obat kombinasi, hasil pengobatannya
mendapatkan hasil yang lebih baik dibandingkan denga pengobatan dengan salah satu
obat saja. Tatalksana pembedahan dapat dilakukan dengan cara reseksi. Sedapat
mungkin dengan mengambil batas jaringan sehat yang luas (1,5cm). Hampir selalu
dilakukan reseksi tumor primer sekaligus bersamaan dengan mengeluarkan kelenjar
limfa leher.
Kelangsungan hidup dari karsinoma tonsil secara historis dianggap buruk,
terutama untuk stage III dan IV. Namun, literatur yang lebih baru telah menunjukkan
hasil yang menjanjikan dengan terapi bedah karsinoma tonsil bahkan untuk stadium
yang lanjut. Moore dkk melaporkan sebanyak 94% bertahan hidup pada stadium III
dan IV karsinoma tonsil yang diobati dengan reseksi transoral dan terapi adjuvan.
Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan tepat dapat
memiliki kelangsungan hidup yang baik, meskipun secara historis hasilnya buruk.

26

DAFTAR PUSTAKA

1.

The

fauces.

Edisi

2009.

Diunduh

dari

http://education.yahoo.com/reference/gray/subjects/subject/243, 13 Juli 2014


2.

Tonsil

cancer

Sign,

Symptoms

and

Treatment.

Diunduh

dari

www.canceranswer.com/Tongue.Base.Tonsil.htm , 13 Juli 2014


3.

Charles W. Cummings, M.D, john M. Fredrickson, M.D, Lee A. Harker, M.D.


Otolaryngology Head and Neck Surgery. Third Edition. 1993. Mosby

4.

P.van den broek, L. Feenstra. Buku saku ilmu kesehatan Tenggorokan,


Hidung, Telinga edisi 12. Editor ; Prof. Dr. Nurbaiti iskandar, SpTHT. EGC

5.

Tonsil Cancer. Diunduh dari www.cancerresearhuk.com/tonsilcancer.com , 13


Juli 2014

6.

Soepardi, Efiaty Arsyad dkk, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala Leher edisi 6.2007. FKUI

7.

Adams L George, boies L, dkk. Boies Buku Ajar Penyakit THT edisi 6.
Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta 1997.

8.

Kreimer AR, Clifford GM, Boyle P, Franceschi S. Human papillomavirus


types in head and neck squamous cell carcinomas worldwide: a systematic
review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. Feb 2005;14(2):467-75

9.

Chung TS, Stefani S. Distant metastase of carcinoma of tonsilar region: a


study of 475 patients. J Surg Oncol. 1980; 14 (1):5-9

10.

Bechara Y. Ghorayeb. Benign Tonsillar Masses. . Cancer Epidemiol


Biomarkers Prev. Apr 2004;14(2):527-35
27

11.

Loh KS, Brown DH, Baker JT, Gilbert RW, Gullane PJ, Irish JC. A rational
approach to pulmonary screening in newly diagnosed head and neck
cancer. Head Neck. Nov 2005;27(11):990-4

28

Anda mungkin juga menyukai