Anda di halaman 1dari 1

Surabaya, 3 November 2014

Kepada :
Yth Bpk Pimpinan Cabang
Bank Rakyat Indonesia
Surabaya Kaliasin
Jl. Basuki Rachmat 138
Surabaya Kaliasin

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
Alamat
Pemegang Rekening BRI No.

:
:
:

Dengan ijin memberi kuasa khusus kepada :


PT. Bank Rakyat Indonesia ( Persero ) Tbk Kantor Cabang Surabaya Kaliasin
Untuk mendebet rekening kami tersebut diatas sebesar Rp.
()
Untuk disetorkan Tunai.
Demikian permohonan dari kami, atas bantuan dan kerjasamanya yang baik kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

()