Anda di halaman 1dari 22

Pemberian Imunisasi Untuk Memutus Penularan Virus Hepatitis B Dari Ibu Ke

Anak : Percobaan Terkontrol Acak secara Meta-Analisis

Abstrak
Latar belakang: Tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan kemanjuran klinis
berbagai intervensi imun terhadap penularan virus hepatitis B (HBV) dari ibu ke
anak/ Mother To Children Transmission (MTCT).
Metode: Kami mencari keterangan strategi-strategi immun yang berbeda mengenai
bagaimana mencegah MTCT yang dilaporkan dalam literatur dari database elektronik
China dan Inggris dari sudut pandang pencegahan intrauterine dan extrauterine.
Digunakan Metode Relative risk (RR) dan Confident interval (CI) 95%.
Hasil: Dua puluh lima artikel mengenai pencegahan intrauterine dan 16 mengenai
pencegahan extrauterine dimasukkan dalam analisis ini. Pencegahan intrauterine
dapat mengurangi angka infeksi HBV bayi (RR=0,36%, CI: 0,28-0,45) dan
menaikkan angka anti-hepatitis B surface-positive RR (RR=2,42; CI, 1,46-4,01) pada
kelahiran. Dibandingkan dengan imunisasi pasif, imunisasi pasif-aktif dapat
mengurangi angka infeksi HBV janin (RR=0,66%; 96% CI: 0,52-0,45) pada
kelahiran, bahkan pada usia lebih dari 12 bulan ( RR = 0.54, 95% CI: 0.42-0.69).
Analisis

subkelompok menunjukkan hasil-hasil yang serupa kecuali untuk wanita

hamil dengan hepatitis B surface antigen-positif. Funnel plots dan Egger;s test
memperlihatkan bias publikasi terutama dalam pencegahan intrauterine, bukan dalam
pencegahan extrauterine.
Kesimpulan: Efek perlindungan jangka panjang pada wanita hamil yang diinjeksi
dengan hepatitis B immunoglobulin selama kehamilan harus divalidasi lebih lanjut

dengan percobaan acak berskala besar. Bayi baru lahir dari wanita hamil yang
mengidap HBV harus mengalami strategi imunisasi pasif-aktif.

Latar Belakang
Infeksi virus hepatitis B (HBV) adalah masalah kesehatan global. Penelitianpenelitian telah memperlihatkan bahwa neonatal yang terlahir dari wanita yang
mengidap hepatitis B surface antigen (HBsAg)-positive, 10-20% terinfeksi HBV,
sementara itu mereka yang lahir dari ibu dengan HBsAg- dan hepatitis B e antigen
(HbeAg)-positive (double positive, DP), 90% dari mereka terinfeksi HBV. Mother-tochild transmission (MTCT) atau penularan dari ibu ke anak sangat mengkontribusi
tetap adanya jumlah yang besar pembawa HBV yang terjadi dikarenakan infeksiinfeksi yang terjadi dalam neonatal dan pada masa kanak-kanak mengakibatkan
angka HBV kronis masing-masing sebesar 80-90% dan 30-50%.
Semenjak pengenalan vaksin

HBV (HBVac), penggunaan hepatitis B

immunoglobulin (HBIG) dan HBVac), imunisasi pasif-aktif yang berjangka, telah


efisien untuk mencegah MTCT HBV. Di tahun 1980an, penelitian-penelitian
memperlihatkan bahwa bayi baru lahir yang ibunya mengidap HBsAg-positive,
tingkat penularan vertikal berkurang sampai 23% setelah vaksinasi dengan HBIG dan
berkurang menjadi 3-7% setelah imunisasi aktif-pasif. Meskipun meta-analisis
memperlihatkan bahwa imunisasi pasif-aktif adalah efektif, Kenneth dkk menemukan
bahwa sebagian besar penelitian berkualitas rendah (misalnya, tidak ada
pengungkapan blinding dan penyembunyian alokasi); beberapa penelitian melibatkan
efek pengevaluasian para ibu yang HBsAG-positif dan HBeAg-negatif (single
positive, SP).

Selain itu, 10-20% bayi baru lahir yang ibunya mengidap HBsAg-positive
adalah masih terinfeksi HBV secara kronis, bahkan setelah divaknisasi dengan HBIG
dan HBVac. Wang dkk dan Zhang dkk menemukan bahwa sebagian besar kegagalan
imunisasi pada bayi baru lahir dengan ibu DP dikarenakan infeksi intrauterine.
HBsAg tidak melintasi plasenta, sementara itu HBeAg dapat melewati placenta dan
mencapai janin. Penelitian-penelitian tersebut menunjukkan bahwa infeksi HBV
intrauterine mempunyai hubungan yang erat dengan ibu HBeAg-positive, kelahiran
premature, dan HBV di placenta.
Beberapa penelitian di China telah menunjukkan bahwa ada efek-efek
perlindungan, yaitu tingkat HBV yang lebih rendah atau tingkat anti-hepatitis B
surface (HBs) yang lebih tinggi untuk bayi baru lahir setelah ibunya diinjeksi dengan
HBIG selama kehamilan daripada mereka yang berada di kelompok kontrol yang
dimasukkan dalam beberapa meta-analisis. Namun, Yuan dkk menemukan bahwa
tidak ada perbedaan-perbedaan yang signifikan pada bayi baru lahir diantara yang
divaknisasi dan tidak divaknisasi dengan HBIG selama kehamilan; mereka juga
menunjukkan bahwa penularan HBV intrautrerine tidaklah umum. Meskipun metaanalisis sebelumnya mendukung efek-efek protektif untuk bayi baru lahir setelah
ibunya diinjeksi dengan HBIG selama kehamilan, karena mereka mengabaikan
kelompok yang dirandomisasi, atau ketidakseimbangan pada status infeksi HbeAg
wanita hamil dapat telah berpotensi membiaskan hasil-hasilnya. Selain itu, ada
heterogenitas yang besar dalam penelitian-penelitian tersebut dikarenakan kualitas
penelitian yang dimasukkan dan status infeksi ibu.
Oleh karena itu, berdasarkan tinjauan sistem dan meta-analisis sebelumnya,
penelitian ini bertujuan memutakhirkan dan mengevaluasi lagi efek-efek intervensi

imunisasi yang berbeda, termasuk para ibu yang diinjeksi dengan HBIG selama
kehamilan dan bayi baru lahir yang diinjeksi dengan HBVac dan/atau HBIG untuk
memutuskan MTCT HBV(penularan virus hepatitis B dari ibu ke anak).

Metode
Strategi Pencarian
Kami mencari Medline, EMBASE, Cochrane Library, China Biological Medicine
Database, Chinese of National Knowledge Infrastructure, dan VIP Database for
Chinese
Technical Periodicals antara January 1980 and December 2013 untuk randomized
controlled trials (RCTs) yang ditulis dalam literature peer-reviewed berbahasa Inggris
dan China. Kami menggunakan istilah HBIG (atau hepatitis B immunoglobulin)
dan HBV (or hepatitis B virus) dan intrauterine (or ectopic or hamil or
kehamilan or ibu or anak or bayi or bayi baru lahir). Bibliografi penelitianpenelitian aslinya, tinjauan, dan abstrak Konferensi yang relevan dicari secara
manual.

Kriteria Inklusi dan eksklusi


Rancangan kriteria Inklusi atau metode epidemiologis adalah RCT. Subyek
adalah wanita hamil yang HBsAg- dan HBeAg-positive atau wanita hamil HBsAgpositive dengan klasifikasi yang jelas pada HBeAg-positive dan HBeAg-negative.
Kelompok eksperimen dan kelompok kontrol adalah sebanding, dan salah satu dari
perbandingan-perbandingan berikut dibuat: (1) Dalam kelompok eksperimen, wanita
dalam kehamilan trimester diinjeksi dengan HBIG; bayi baru lahir (newborns)

diinjeksi dengan HBIG dan HBVac. (2) Dalam kelompok eksperimen, bayi baru lahir
diinjeksi dengan HBIG dan HBVac. (3) Dalam kelompok eksperimen, wanita hamil
dalam trimester diinjeksi dengan HBIG; bayi baru lahir diinjeksi dengan HBIG dan
HBVac. Dalam kelompok kontrol, hanya bayi baru lahir yang diinjeksi dengan
HBVac. Subyek adalah pembawa HBsAg asimptomatis selama periode penelitian
tersebut.
Kriteria eksklusi adalah penelitian-penelitian tanpa kelompok kontrol dan
penelitian-penelitian dengan kelompok kontrol tanpa randomisasi. Hanya penelitian
terbaru atau terperinci dipilih untuk penelitian-penelitian diterbitkan ulang.

Pengambilan Data dan Definisi Hasil


Dua peneliti (HJ dan YYZ) secara independent menyeleksi penelitian-penelitian
yang relevan dan membuat penilaian post-hoc mengenai kualitas metodologi dengan
menggunakan alat evaluasi kualitas penelitian pustaka Cochrane. Data yang diambil
meliputi nama peneliti pertama, tahun publikasi, durasi tindak lanjut, kriteria
Inklusi/eksklusi, dan data hasil yang relevan.
Berkenaan dengan hasil, kami mengestimasikan angka infeksi HBV bayi
(HBsAb) pada berbagai titik waktu (dalam 24 jam kelahiran, pada usia 7-12 bulan,
dan setelah usia 12 bulan) sebagai hasil utama. Infeksi intrauterine HBV didefinisikan
sebagai HBsAg dan/atau HBV DNA positivity dalam neonatal peripheral atau darah
umbilical dalam 24 jam kelahiran dan sebelum penatalaksanaan profilaksis aktif atau
pasif. Infeksi HBsAg-positive diklasifikasikan sebagai kejadian-kejadian (HBsAgpositive pada waktu apapun > usia 1 bulan atau kronis (HBsAg-positive selama 6
bulan).

Penilaian kualitas
Kualitas penelitian dievaluasi dengan menggunakan Cochrane Handbook for
Systematic Reviews of Interventions (Additional file 1: Table S1), version 5.1.0,
standar-standar yang direkomendasikan: random sequence generation, allocation
concealment, blinding, data hasil yang tidak lengkap, pelaporan selektif, dan bias-bias
lainnya. Resiko bias dianggap tinggi dengan adanya bias yang tinggi dalam ranah
apapun, rendah jika semua ranah kunci (kecuali random sequence generation dan
allocation concealment) adalah berbias rendah, dan ketidakjelasan dalam semua
kasus lainnya. Dua peneliti (HJ dan ZT) secara independent menilai resiko bias;
ketika dibutuhkan, consensus ditetapkan melalui bantuan penulis ketiga (PL).

Analisis Statistik
Analisis statistik dilaksanakan menurut prinsip intention-to-treat. Estimated
pooled Relative Risk (relative ratio, RR) dan 95% confidence interval (95% CI)
ditentukan dengan model fixed-effects dari Mantel-Haenzel, atau variance randomeffects model. Uji heterogenitas digunakan dengan uji chi-squared dan I2. Indeks I2
sebesar 25%, 50%, dan 75% menunjukkan masing-masing heterogenitas rendah,
sedang dan tinggi. P<0.10 dalam uji chi-squared memperlihatkan adanya
heterogenitas diantara penelitian-penelitian.
Analisis subkelompok memasukkan para ibu dengan status HBeAg, lamanya
tindak lanjut, dan kualitas penelitian yang dimasukkan. Metode Begg dan metode
Egger digunakan untuk memeriksa bias publikasi. Untuk semua uji, P0.05 atau 95%
CI tidak termasuk l menunjukkan signifikansi statistik. Perangkat lunak analisis

statistik yang digunakan adalah RevMan 5.1.0 (Coppenhagen: Nordic Cochrane


Centre, The Cochrane Collaboration, 2011).

Hasil
Hasil Pencarian
Gambar 1 adalah diagram alir penelitian-penelitian yang dimasukkan. Jumlah
penelitian RCT mengenai pencegahan intrauterine dan extrauterine, masing-masing
adalah 30 dan 24. Diantara penelitian-penelitian mengenai pencegahan intrauterine,
lima penelitian dihapus karena publikasi ganda dan sisanya 25 (8 mengenai ibu yang
DP, 17 mengenai mereka yang HBsAg-dan/atau HBeAg-positive), yang dilaksanakan
di daratan utama China, dimasukkan. Diantara penelitian-penelitian mengenai
pencegahan extrauterine, delapan penelitian dihapus karena publikasi ganda, dan
sisanya 16 (13 mengenai ibu yang HBsAg-dan HBeAg-positive, 3 mengenai ibu yang
HBsAg-dan/atau HBeAg-positive) dimasukkan. Karakteristik penelitian yang
dimasukkan diperlihatkan dalam Tabel 1 dan 2.

Penilaian kualitas
Dalam pencegahan intrauterine (Gambar 2A dan file tambahan: gambar S1A),
empat penelitian menunjukkan bahwa tabel randem diterapkan, sementara sisanya
tidak melaporkan perincian random-sequence generation. Allocation concealment
adalah suatu resiko yang tidak terdefinisi dalam penelitian-penelitan yang
dimasukkan tersebut karena ini tidak dilaporkan. Empat penelitian mempunyai bias
atrisi yang rendah; penelitian-penelitian yang lain adalah tidak jelas. Bias-bias kinerja

dan deteksi adalah rendah. Sepuluh penelitian mempunyai resiko tinggi bias
pelaporan dikarenakan pelaporan yang selektif.
Dalam pencegahan extrauterine (Gambar 2B dan file tambahan: Gambar S1B),
dua penelitian menunjukkan bahwa tabel randem diterapkan, sementara sisanya tidak
melaporkan perincian random-sequence generation. Semua allocation concealment
tidak jelas. Empat penelitian mempunyai bias atrisi yang rendah; penelitian yanglain
adalah tidak jelas. Bias kinerja dan bias deteksi adalah rendah.

Hasil meta-analisis
Penelitian-penelitian intrauterine dan extrauterine
Tabel 3 dan Gambar 3A memperlihatkan perbandingan efek-efek imunisasi
terhadap bayi baru lahir dengan ibu terinfeksi HBV yang menerima injeksi HBIG dan
para ibu tanpa HBIG selama kehamilan; mereka juga memperlihatkan semua bayi
baru lahir diinjeksi dengan HBIG dan HBVac. Totalnya 2192 bayi baru lahir dalam
kelompok eksperimen dan 2028 dalam kelompok control pada saat kelahiran
dimasukkan dalam 23 RCT (Tabel 3 dan Gambar 3A). Meta-RR (95% CI) yang
membandingkan dua kelompok tersebut untuk angka infeksi HBsAg pada bayi baru
lahir adalah 0,36 (0,25; 0,45), dan tingkat heterogenitas sedang ditemukan (l2 = 41%).
Ada 530 bayi dalam kelompok eksperimen dan 506 bayi dalam kelompok control
yang mempunyai data-data mengenai status serum HBsAg pada usia 7-12 bulan yang
dimasukkan dalam 8 RCT, dengan meta-RR (95% CI) sebesar 0,34 (0,22; 0,53) (l2 =
36%). Namun, hanya satu RCT memasukkan mereka pada usia lebih dari 12 bulan (3
tahun), dengan meta-RR (95% CI) sebesar 0,33 (0,01; 7,25). Dalam analisis
subkelompok, ada efek-efek perlindungan yang serupa dalam hasil-hasil tersebut,

apakah untuk status HBeAg ibu atau untuk resiko yang rendah dan bias yang tidak
jelas (Tabel 3).

Meta-analisis memperlihatkan bahwa bayi baru lahir dalam kelompok


eksperimen mempunyai jumlah antibodi perlindungan yang lebih tinggi pada saat
lahir, namun tidak pada titik-titik waktu lahirnya (95% CI termasuk l),
dibandingkan dengan kelompok control (Gambar 3B). Ada 556 bayi baru lahir dalam
kelompok eksperimen dan 538 dalam kelompok kontrol pada saat kelahiran, yang

dimasukkan dalam 7 RCT (Tabel 3 dan Gambar 3B). Meta-RR (95% CI) yang
membandingkan dua kelompok tersebut untuk angka anti-HBs-positive bayi baru
lahir pada saat kelahiran adalah 2,42 (1,46; 4,01), dan tingkat heterogenitas sedang
ditemukan (l2=64%). Totalnya 372 bayi dalam kelompok eksperimen dan 380 bayi
dalam kelompok kontrol mempunyai data-data mengenai status serum anti-HBspositive pada usia 7-12 bulan dimasukkan dalam 6 RCT, dengan meta-RR (95% CI)
sebesar 1,10 (0,99; 1,23) (l2=64%). Namun, hanya satu RCT memasukkan mereka
yang lebih tua dari usia 12 bulan (3 tahun), dengan meta-RR (95% CI) sebesar 1,07
(0,86; 1,33). Dalam analisis subkelompok, ada efek-efek perlindungan yang serupa
karena hasil-hasil tersebut diantara kelompok eksperimen dan kelompok kontrol,
apakah itu untuk status HBeAg ibu atau untuk resiko yang rendah dan bias yang tidak
jelas (Tabel 3).

Semua pada uji-uji Begg, uji Egger, dan funnel plots mengungkapkan adanya
bias publikasi ketika membandingkan dua kelompok untuk angka infeksi HBsAg bayi
baru lahir pada saat kelahiran dan pada usia 7-12 bulan (Gambar 4A, B). Selain itu,
funnel plot lebih miring untuk kelompok dengan angka infeksi HBV daripada mereka
dengan angka anti-HBs-positive.

Penelitian-penelitian pencegahan extrauterine


Tabel 4 dan Gambar 3 memperlihatkan efek-efek imunisasi diantara bayi baru
lahir yang diinjeksi dengan HBIG dan HBVac dengan mereka yang divaksinasi hanya
dengan HBVac dan yang ibunya menerima injeksi HBIG selama kehamilan. Ada 490
bayi baru lahir dalam kelompok eksperimen dan 571 bayi dalam kelompok kontrol

pada saat kelahiran dalam 7 RCT. Meta-RR (95% CI) yang membandingkan dua
kelompok tersebut untuk angka infeksi HBsAg bayi baru lahir adalah 0,66 (0,52;
0,48), dan tingkat heterogenitas rendah ditemukan (l2 = 28%). Ada 677 bayi dalam
kelompok eksperimen dan 776 bayi dalam kelompok kontrol dengan status serum
HBsAge pada usia 7-12 bulan yang dimasukkan dalam 12 RCT, dengan meta-RR
(95% CI) sebesar 0,54 (0,42; 0,69) (l2 = 0%). Tujuh RCT memasukkan data-data pada
usia lebih dari 12 bulan, dengan meta-RR (95% CI) sebesar 0,54 (0,42; 0,69). Dalam
analisis subkelompok, ada efek-efek perlindungan yang serupa seperti hasil-hasil
tersebut, apakah untuk status HBeAg ibu atau untuk resiko yang rendah dan bias yang
tidak jelas (Tabel 4).
Meta-analisis memperlihatkan bahwa bayi baru lahir dalam kelompok
eksperimen mempunyai jumlah antibody perlindungan yang lebih tinggi pada saat
lahir dan pada usia 7-12 bulan, namun tidak lebih dari usia 12 bulan (95% CI
termasuk l), dibandingkan dengan kelompok kontrol (Gambar 3D). Ada 152 bayi
baru lahir dalam kelompok eksperimen dan 139 bayi baru lahir dalam kelompok
kontrol pada saat kelahiran yang dimasukkan dalam empat RCT (Tabel 4 dan Gambar
3D). Meta-RR (95% CI) yang membandingkan dua kelompok tersebut untuk angka
infeksi anti-HBs-positive bayi baru lahir adalah 2,12 (1,66; 2,70), dan tingkat
heterogenitas lebih tinggi ditemukan (l2 = 95%). Ada 296 bayi dalam kelompok
eksperimen dan 270 bayi dalam kelompok kontrol yang mempunyai data-data
mengenai status serum anti-HBs-positive pada usia 7-12 buan yang dimasukkan
dalam 8 RCT dengan meta-RR (95% CI) sebesar 1,12 (1,03; 1,22) (l2 = 35%). Lima
RCT memasukkan data-data pada usia lebih dari 12 bulan, dengan meta-RR (95% CI)
sebesar 1,06 (0,96; 1,16). Dalam analisis subkelompok, ada efek-efek perlindungan

yang serupa seperti hasil-hasil tersebut diantara kelompok eksperimen dan kelompok
kontrol untuk wanita hamil dengan DP yang memasukkan penelitian-penelitian
dengan resiko rendah dan bias yang tidak jelas (Tabel 4). Namun, tidak ada data-data
mengenai status anti-HBs-positive ketika membandingkan dua kelompok tersebut
untuk bayi baru lahir yang ibunya SP.
Uji Egger mengungkapkan adanya bias publikasi ketika membandingkan dua
kelompok untuk angka infeksi HBsAg bayi baru lahir pada usia lebih dari 12 bulan
dan untuk angka anti-HBs-positive bayi baru lahir pada saat kelahiran ( Gambar 4C,
D). Funnel plot memperlihatkan hasil-hasil yang serupa dengan bentuk lebih miring.

Penelitian-penelitian pencegahan lainnya


Gambar 3E dan Gambar 3F memperliharkan perbandingan efek-efek imunisasi
diantara ibu terinfeksi HBV yang menerima HBIG selama kehamilan dengan bayi
baru lahir yang menerima HBIG dan HBVac dengan bayi baru lahir yang menerima
HBVac. Meta-analysis memperlihatkan bahwa bayi baru lahir dalam kelompok
eksperimen mempunyai angka infeksi yang lebih rendah dan jumlah antibody
perlindungan yang lebih tinggi pada titik waktu apapun daripada yang ada di
kelompok kontrol. Bias publikasi tidak diperlihatkan karena sedikitnya jumlah
penelitian yang dimasukkan.

Analisis Keselamatan
Tidak ada kejadian-kejadian merugikan seperti demam, rigor, ruam kulit,
inflamasi, scleroma pada area yang diinjeksi secara local, pemburukan fungsi ginjal,

atau ketidaknyamanan lainnya yang ditemukan dalam penelitian-penelitian yang


dimasukkan tersebut.

Pembahasan
Dalam penelitian ini, meta-analisis digunakan untuk meneliti efek-efek klinis
dari strategi-strategi imunisasi berbeda terhadap pemutusan MTCT HBV. Penemuanpenemuan utama penelitian kami sebagai berikut:
Pertama, penelitian kami menemukan bahwa dosis kecil berganda pada injeksi
HBIG intramuscular dalam HBIV para ibu pembawa virus selama trimester ketiga
kehamilan dapat mengurangi angka infeksi HBV bayi dan meningkatkan angka antiHBs-positive bayi pada saat kelahiran. Namun, tidak ada signifikansi statistik dalam
angka anti-HBs-positive bayi baru lahir pada usia lebih dari 7 bulan diantara
kelompok eksperimen dan kelompok kontrol. Analisis subkelompok, seperti untuk
wanita hamil DP dan untuk penelitian-penelitian tanpa resiko bias yang tinggi,
memperlihatkan hasil-hasil yang serupa. Mekanisme yang mungkin untuk hal ini
yaitu penatalaksanaan HBIG menghasilkan efek jangka pendek, sementara itu
imunibasi HBVac passive mempunyai efek jangka panjang. Selain itu, hanya satu
RCT dengan tindak lanjut 3 tahun yang mendukung pandangan ini; meta-RR (95%
CI) adalah 0,33 (0,01; 7,59). Baru-baru ini, ada penelitian lainnya telah menunjukkan
keefektifan vaksinasi HBIG prenatal dan memperbaiki respon immune untuk wanita
hamil. Shi dkk dan Xu dkk menggunakan meta analisis untuk memperlihatkan sudut
pandang yang sama seperti penelitian-penelitian lainnya, namun Yuan dkk
mengusulkan pandangan yang bertentangan. Peneliti menemukan bahwa tidak ada
perbedaan yang signifikan pada bayi baru lahir diantara mereka yang divaksinasi dan

tidak divaksinasi HBIG selama kehamilan. Penelitian kami menunjukkan bahwa


dosis kecil berganda injeksi HBIG intramuscular selama trimester ketiga kehamilan
masih perlu dibuktikan dengan RCT; ini didasarkan pada pertimbangan-pertimbangan
berikut ini: Sebagian besar penelitian yang dimasukkan mempunyai resiko bias yang
tidak jelas atau resiko bias yang lebih tinggi dan jelas ada bias publikasi. Vaksinasi
HBIG yang ekstensif dapat menuntun ke resistensi imun terhadap strain HBV, yang
mana berpotensial menghasilkan ketidak efektivan HBVac. Disamping itu,
menghasilkan kompleks-kompleks

imun antigen-antibody

in vivo adalah

dimungkinkan pada wanita hamil yang diinjeksi dengan HBIG yang mengancam
kesehatan ibu dan bayi.
Kedua, pada wanita hamil yang mengidap HBV, imunisasi pasif-aktif dapat
menjadi efisien untuk mencegah MTCT HBV, khususnya untuk wanita hamil DP.
Khususnya, sebagian besar penelitian RCT tersebut dilaksanakan sebelum tahun 2000
karena strategi-strategi imunisasi direkomendasikan oleh banyak negara pada waktu
itu. Disamping itu, banyak penelitian yang dimasukkan adalah berkualitas rendah,
seperti tidak adanya blinding dan allocation concealment. Untungnya, analisis
subkelompok dan funnel plots mendukung kesimpulan yang disebutkan sebelumnya.
Ada beberapa penelitian mengenai wanita hamil SP dalam penelitian tersebut karena
beberapa penelitian quasi-RCT tanpan random allocation atau dengan random
allocation menurut kemauan dihapus. Pada wanita hamil SP, analisis subkelompok
memperlihatkan angka infeksi HBsAge yang lebih rendah untuk bayi baru lahir yang
menerima HBIG dan HBVac daripada mereka yang hanya menerima HBVac pada
usia lebih dari 12 bulan. Ini menunjukkan bahwa bayi baru lahir dari wanita hamil SP
harus menerima imunisasi pasif-aktif.

Ketiga, lebih banyak perhatian harus diberikan ke beberapa isu yang diabaikan
dalam pelaksanaan percobaan klinis dalam MTCT HBV. Dengan mempertimbangkan
feasibilitas percobaan, banyak peneliti menggunakan metode allocation menurut
kemauan pasien, bukan random allocation. Apakah wanita hamil mau diinjeksi
dengan HBIG adalah tergantung pada faktor-faktor seperti kondisi ekonomi, tingkat
pendidikan, dan status HBeAg. Ketidakseimbangan faktor-faktor tersebut diantara
kelompok akan membiaskan hasil-hasilnya. Selain itu, sebagian besar kecuali
beberapa dari penelitian yang dimasukkan dalam meta-analisis kami tidak
menggambarkan bagaimana membagi secara acak subyek-subyek penelitian ke dalam
kelompok-kelompok.

Disamping

itu,

blinding

dan

control

choice

perlu

dipertimbangkan secara cermat; oleh karena itu, para peneliti harus meningkatkan
kerjasamanya dengan ahli statistik dan ahli epidemiologi dan merancang secara
cermat percobaan-percobaan klinis dengan mereka menurut panduan kriteria
CONSORT sebelum memulai percobaan.
Penelitian kami mempunyai keuntungan-keuntungan sebagai berikut: (1)
strategi

imunisasi

ganda

digunakan

untuk

meneliti,

mengevaluasi,

dan

membandingkan strategi-strategi secara komprehensif. Metode-metode tersebut


bermanfaat untuk meminimalisasi efek bias dan untuk memperbaiki akurasi
penelitian. (2) HBeAg positivity mempunyai hubungan erat dengan dengan tingkat
HBV DNA. Mempunyai akses ke status infeksi HBeAg adalah bermanfaat untuk
mengendalikan bias untuk mengevaluasi strategi imunisasi. Wen dkk menemukan
bahwa keturunan dari ibu yang HBeAg positif adalah lebih mungkin untuk terinfeksi
dan menjadi pengidap kronis daripada keturunan dari ibu yang HBeAg negative. Hal
ini kemungkinan besar dapat dikaitkan dengan perbedaan dalam beban virus ibu atau

tingkat HBV DNA. (3) Tidak seperti penelitian-penelitian meta-analisis sebelumnya,


kualitas penelitian-penelitian kami dievaluasi dengan menggunakan Cochrane
Handbook for Systematic Reviews of Interventions, versi 5.1.0. standar yang
direkomendasikan. Analisis subkelompok tanpa bias tinggi memudahkan perbaikan
penilaian bukti-bukti dan menuntun ke perawatan kesehatan yang lebih baik.
Disamping itu, memasukkan lebih banyak penelitian meningkatkan efisasi atau
ketelitian statistik.
Penelitian kami mempunyai keterbatasan-keterbatasan sebagai berikut: (1)
Berbeda dari pencegahan extrauterine, pencegahan intrauterine memasukkan banyak
RCT yang berasal dari penelitian di China. Ini membatasi hasil-hasil kami berkenaan
dengan bagaimana menggeneralisasikannya ke negara-negara lain. (2) Meta-analisis
wanita hamil SP didasarkan pada analisis subkelompok atau penelitian non-RCT; oleh
karena itu hasil-hasilnya perlu diverifikasi oleh penelitian-penelitian RCT berikutnya.
(3) Efek-efek jangka panjang dalam RCT sulit diperoleh, khususunya untuk titik-titik
waktu tertentu. (4) Tidak adanya informasi yang mencukupi dapat membiaskan hasilhasilnya (misalnya, cara kelahiran, perubahan HBV ibu, teknologi laboratorium,
tingkat DNA HBV pasien). Jika darah umbilical terkontaminasi oleh cairan tubuh ibu,
diagnosis yang keliru mengenai infeksi HBV bayi baru lahir dapat memberikan
informasi yang keliru pada hasil-hasil akhir. Disamping itu, sangat penting untuk
mempertimbangkan analisis yang efektif biaya, seperti hubungan antara biaya dosis
kecil ganda HBIG dengan efek perlindungan, guna mengevaluasi intervensiintervensi imunisasi yang berbeda.

Kesimpulan
Meskipun meta-analisis kami memperlihatkan efek perlindungan vaksinasi
HBIG pada wanita selama trimester ketiga kehamilan, hal ini harus divalidasi lebih
lanjut dengan percobaan dirandemisasi skala besar jangka panjang. Disamping itu,
bayi baru lahir dari wanita DP dan wanita SP harus menerima imunisasi pasif-aktif.