TERAPI UNTUK BERHENTI

MEROKOK DAN INTERAKSI

OBAT
Modul 3
Tobacco Education Program

Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada

Peran apoteker dalam pengendalian tembakau

This presentation was adapted from Rx for change with permission

TUJUAN PEMBELAJARAN
Apoteker dan calon apoteker diharapkan mampu untuk:
Mendeskripsikan jenis pengobatan yang tersedia untuk
berhenti merokok dan aplikasinya
Mempraktekkan teknik konseling untuk tiap-tiap jenis
terapi (ditekankan untuk Varenicline)

Mendeskripsikan prinsip interaksi obat dengan merokok

Mendeskripsikan pengaruh berhenti merokok dengan

pengobatan pasien

Menyebutkan keuntungan dan kerugian masing masing

jenis obat untuk berhenti merokok

ISI PRESENTASI

Jenis terapi berhenti merokok: metode non farmakologi

dan farmakologi

Metode farmakologi: terapi lini pertama dan lini kedua

Interaksi obat di level farmakokinetik

Interaksi obat di lebel farmakodinamik

Rangkuman

This presentation was adapted from Rx for change with permission

Terapi lini pertama (NRT, Bupropion, Varenicline)

Terapi lini kedua (Nortriptyline and Clonidine)
Terapi kombinasi
Interaksi obat dengan merokok

METODE NON
FARMAKOLOGI
Program berhenti merokok
Self-help program
Konseling individu
Konseling kelompok
Konseling via telefon
Konseling Web-based

Akupuntur

Hipnoterapi

Terapi pijat

www.quittobaccoindonesia.com
www.stopmerokok.com by
Pfizer

Terapi alternatif dan

komplementer

METODE FARMAKOLOGI :
Terapi lini pertama:

Nicotine replacement therapy (NRT)

Nikotin gum, patch, lozenge, nasal spray, inhaler

Jenis obat psikotropik

Bupropion

Agonis parsial nicotinic reseptor

Varenicline

Terapi lini kedua:

Di Indonesia, hanya
varenicline yang
tersedia untuk
terapi lini pertama

Nortriptyline

Clonidine

NRT: PRODUK

Pasien harus berhenti merokok ketika sedang memulai

pengobatan dengan NRT

Polacrilex gum
Lozenge
Transdermal patch
Nasal spray
Inhaler

NRT: PERINGATAN
Pasien dengan penyakit kardiovaskuler
Infark miokardial (dalam 2 minggu terakhir)
Aritmia parah
Angina yang memburuk

Produk NRT boleh digunakan untuk pasien diatas,

NIKOTIN GUM: DOSIS

Dosis didasarkan pada pertama kali
merokok di pagi hari sebagai indikator
ketergantungan nikotin
Untuk 2 mg gum:
Jika pasien merokok
pertama dalam waktu 30
menit setelah bangun tidur
Untuk 4 mg gum:

Jika pasien merokok

pertama dalam waktu < 30
menit setelah bangun tidur

NIKOTIN GUM: DOSIS

(CONTD)

Jadwal penggunaan nikotin gum

Minggu 16

Minggu 79

1 gum tiap 1 1 gum tiap 2

2 jam
4 jam

Minggu 1012
1 gum tiap 4
8 jam

Jangan lebih dari 24 gum per hari.

NIKOTIN GUM:
TEKNIK
KONSELING
Jangan makan/minum dalam 15 menit
sebelum menggunakan gum
Kunyah gum pelan pelan, sampai terasa
aroma kuat, dan letakkan di antara pipi
gusi. Ulangi sampai rasa mulai hilang

10

Jangan gunakan lebih dari 1 gum di satu

waktu.

NIKOTIN LOZENGE

NICORETTE LOZENGE AND

NICORETTE
MINI LOZENGE (GLAXOSMITHKLINE);
GENERICS
Formulasi nikotin polacrilex
menghantarkan ~25% nikotin
lebih banyak dibanding
dengan bentuk gum

sugar-free mint, cherry flavors

Berisi agen buffer untuk

meningkatkan absorpsi
nikotin

Tersedia : 2 mg, 4 mg
1

NIKOTIN LOZENGE:
TEKNIK KONSELING
Nikotin lozenge harus dikonsumsi seperti
permen biasa atau lozenge lain
Letakkan lozenge di atas lidah, sampai melarut.
Jangan dikunyah atau ditelan
Gunakan lidah untuk menggerakkan lozenge ke
sisi kiri dan kanan mulut

12

Biasanya membutuhkan waktu 20 sd 30 menit

untuk melarut. Jangan ditelan dulu!

TRANSDERMAL NICOTINE
PATCH

NICODERM CQ (GLAXOSMITHKLINE);
GENERIC
Nikotin diabsorpsi baik melalui kulit, untuk
menghindari first pass metabolism

13

Kadar nikotin plasma lebih rendah dan

berfluktuasi, dibandingkan dengan merokok

TRANSDERMAL NICOTINE PATCH:

DOSIS

10

batang

Perokok berat
>10

batang

rokok/hari Step 2 (14

rokok/hari Step 1 (21

mg, 6 minggu) Step 3

mg, 6 minggu) Step 2

(7 mg, 2 minggu)

(14
Step

mg,

(7

minggu)
Dikonsumsi 1x sehari

minggu)
mg,

2
14

Perokok ringan

NIKOTIN TRANSDERMAL:
TEKNIK KONSELING
Nikotin Patch harus diaplikasikan di area
yang bersih, kering, dan tanpa bulu,
misalnya di pangkal atas kaki, lengan bagian
dalam, atau dada.
Jangan diaplikasikan di kulit yang luka,
merah, atau teriritasi

Lepaskan patch setelah 16 jam (biasanya

menjelang tidur).

15

Pemilihan lokasi penempelan harus

bervariasi setiap hari

BUPROPION SR

ZYBAN (GLAXOSMITHKLINE); GENERIC

Dikategorikan sbg
non-nicotine agent
Jenis antidepresan
sustained-release

16

Bentuk tablet
(oral)

BUPROPION:
MEKANISME AKSI

Jenis antidepresan, bekerja di neurotransmitter otak:

Dopamine
Norepinephrine

Antagonis dari nicotinic acetylcholine receptor

Efek klinis
hasrat merokok

17

gejala withdrawal

BUPROPION:
KONTRAINDIKA
SI
Pasien dengan seizure disorder
Pasien yang sedang menggunakan obat:
Wellbutrin, Wellbutrin SR, Wellbutrin XL

Pasien yang sedang dalam proses berhenti

minum alkohol atau obat sedatif (termasuk
benzodiazepine)

18

MAO inhibitor sejak 14 hari

Pasien dengan sejarah anoreksia dan bulimia
nervosa

BUPROPION:
PERHATIAN DAN PERINGATAN
Gejala neuropsychiatic dan risiko bunuh diri

Perubahan mood (depresi atau stimulasi)

Psychosis/halusinasi/paranoid/delusi
Cemas/panik/agitasi
Keinginan bunuh diri
Usaha bunuh diri
Bunuh diri
Pasien harus menghentikan bupropion dan menghubungi apoteker
jika terjadi hal-hal diatas

19

BUPROPION:
PERHATIAN DAN PERINGATAN
(CONTD)

Bupropion harus digunakan dengan hatihati pada pasien:

Pasien dengan sejarah seizure
Pasien dengan sejarah cranial trauma
Pasien yang menggunakan antipsychotics,
antidepressants, theophylline, systemic steroids
Pasien dengan hepatic cirrhosis parah

20

Pasien dengan gangguan depresi dan psikiatrik

BUPROPION SR: DOSIS

Pasien harus memulai terapi 1-2 minggu sebelum
jadwal berhenti merokok (quit date) untuk
memastikan kadar
plasma bupropion mencapai level
terapetik

Terapi inisial

150 mg tiap pagi selama 3 hari

150 mg 2x sehari
Durasi 712 minggu

21

Selanjutnya

BUPROPION:
ADVERSE
EFFECTS
Efek samping yang sering terjadi:

Insomnia (saran: hindari minum obat

menjelang tidur)
Mulut kering
Efek samping yang jarang:

Skin rash

22

Tremor

BUPROPION SR: RINGKASAN

KEUNTUNGA
N

Bentuk tablet shg

mudah digunakan
2x sehari, potensi
lupa rendah

Menghambat
kenaikan
berat badan

Bupropion
menguntungkan
bagi pasien yang

terindikasi depresi

KERUGIAN
Risiko sizure
meningkat

23

Banyak
kontraindikasi pada
beberapa pasien

VARENICLINE:
CHAMPIX
(PFIZER)
Dikategorikan
non-nicotine
agent
Agonis parsial
nicotinic receptor
Bentuk tablet
24

Starter Pack

Source: PT Pfizer Indonesia, 2013

Maintenance Pack

25

VARENICLINE:
MEKANISME AKSI
Terikat dengan afinitas tinggi dan selektif di reseptor 42
neuronal nicotinic acetylcholine

Menstimulasi aktivitas sebagai agonis level

rendah
Secara kompetitif menghambat ikatan nikotin
Efek klinik

gejala withdrawal

26

Mem-blok stimulasi dopaminergik yang berperan

dalam dorongan dan keinginan merokok

CARA KERJA VARENICLINE

TARTRATE

membantu mengurangi

CRAVING yg hebat yg terjadi

karena berhenti merokok (rasa
konsentrasi yg turun, bad
mood, pusing, tidak nyaman,
rasa ketagihan)

membantu menghilangkan rasa

nikmat, yg diperoleh dari rokok

Source:PT Pfizer Indonesia, 2013

VARENICLINE:
PERHATIAN DAN PERINGATAN
Neuropsychiatric Symptoms and Suicidality

Perubahan mood (depresi dan stimulasi)

Psychosis/halusinasi/paranoid/delusi
Agitasi/cemas/panik
Keinginan bunuh diri
Usaha bunuh diri
Bunuh diri
Pasien harus menghentikan varenicline dan menghubungi apoteker
jika terjadi efek semping diatas

28

VARENICLINE:
PERHATIAN DAN PERINGATAN
(CONTD)

Efek samping kardiovaskuler terutama pada

pasien yang sudah mempunyai penyakit CVD
Reaksi hipersensitivitas
Reaksi kulit parah

29

Mual, adalah efek samping yang sering terjadi

(30%). Pengurangan dosis dianjurkan jika mual
terjadi

VARENICLINE: DOSIS

Hari 1 sd hari 3
Titrasi
dosis
inisial

Hari 4 sd hari 7
Hari 8 sd sakhir terapi*

0,5 mg
4x sehari
0,5 mg
2x sehari
1 mg 2x
sehari

30

Pasien harus memulai terapi 1 minggu sebelum

jadwal berhenti merokok (quit date). Dosis
dinaikkan
bertahap untuk mengurangi mual dan
Dosis
insomniaTerapi pada hari ke-

* Sampai 12 minggu

VARENICLINE:
ADVERSE EFFECTS
Sering terjadi ( 5% dan 2x lebih sering
dibanding plasebo)
Mual
Gangguan tidur (insomnia, mimpi aneh)
Konstipasi
Flatulen
Muntah

31

VARENICLINE:
RINGKASAN
KEUNTUNGA
N

Mudah digunakan krn

bentuk
tablet
2x sehari
mengurangi
potensi lupa.
Mekanisme kerja obat
baru, bagus digunakan

32

pada kondisi pasien

gagal menggunakan
NRT

KERUGIAN
Menginduksi mual,
hingga
1/3 pasien mengalami
Hasil survei postmarketing
menunjukkan potensi
neuropsychiatric
symptoms.

METODE
FARMAKOLOGI :
TERAPI LINI KEDUA
Nortriptyline (Pamelor oral)

33

Clonidine (Catapres transdermal or oral)

NORTRIPTYLINE
Secara umum diresepkan untuk
pengobatan depresi;
nortriptyline banyak digunakan untuk
terapi berhenti merokok jika terapi lini
pertama gagal

34

Safety of nortriptyline at equivalent therapeutic doses for smoking

cessation, A systematic review and meta-analysis. Drug Saf. 2011.

NORTRIPTYLINE:
MEKANISME AKSI
Dikategorikan sebagai norepineprine reuptake blocker

35

Menstimulasi efek neurotransmitter

noradrenergic dari nikotin di otak

NORTRIPTYLINE: DOSIS
Pasien harus memulai terapi 10-28 hari
sebelum jadwal berhenti merokok (quit
date). Dosis secara bertahap dinaikkan
untuk meminimalkan ADR
Terapi hari keHari 1

25 mg 1x sehari

75-100 mg 1x
Dosis pemeliharaan (hari 2sehari
7)
Hari 8 sd minggu 12

75-100 mg 1x
sehari
36

Titrasi
dosis
inisial

Dosis

NORTRIPTYLINE:
ADVERSE EFFECTS
Peringatan dan
perhatian untuk
nortriptyline sama
dengan bupropion

37

Ngantuk (drowsiness)
Mulut kering
Berkunang-kunang
Pandangan kabur
Retensi urin
Tremor

CLONIDIN
Secara luas digunakan untuk terapi
antihipertensi

38

Clonidine bekerja dengan mengurangi

gejala withdrawal, dan digunakan jika
terapi lini pertama tidak berhasil.

CLONIDINE:
MEKANISME AKSI
Kategori agonis 2-adrenergic receptor
Berperan di otak utamanya mengurangi
sympathetic neural outflow
Keuntungan Clonidine sebgai terapi berhenti
merokok berkaitan dengan efeknya yang
menenangkan dan efek anxiolytic nya

39

Berguna untuk pasien yang mengalami

pengalaman kecemasan yang tinggi dalam
usahanya berhenti merokok.

CLONIDINE:

Initial

Maintenance

Dosis
0.1 mg 2x sehari peroral
atau
0.1
mg sehari
transdermal
0.15-0.75
mg sehari
peroral atau

0.1-0.3 mg sehari
transdermal
Dosis dinaikkan 0,10 mg sehari setiap minggu
tergantung respon pasien

40

Treatment step

CLONIDINE:
ADVERSE EFFECTS
Mulut kering
mengantuk
Dizziness
Sedasi

41

Konstipasi

TERAPI KOMBINASI
Regimen yang direkomendasikan:

Kombinasi NRT
Formulasi long-acting (patch)
Menghasilkan kadar nikotin yang konstan

PLUS
Formulasi short-acting (gum, inhaler, nasal spray)
Fleksibel dalam titrasi dosis jika diperlukan, untuk mencegah
gejala withdrawal

42

Bupropion SR + Nikotin Patch

43

INTERAKSI OBAT DAN

MEROKOK

HAL HAL PENTING :

Hidrokarbon polisiklik aromatik (PAH)
adalah partikel karsinogen paru yang
ditemukan dalam asap rokok
PAH potensial menginduksi sitokrom P-450
(CYP) di hepar, isozim 1A1, 1A2, dan juga
2E1

44

Setelah pasien berhenti merokok, hal

penting yang perlu diperhatikan adalah
berhentinya induksi enzim CYP1A2

INTERAKSI
FARMAKOKINETIK
DENGAN MEROKOK
Obat yang efeknya menurun karena induksi
CYP1A2:

Bendamustine
Caffeine
Clozapine
Erlotinib
Fluvoxamine
Irinotecan

Olanzapine
Ropinirole
Tacrine
Theophylline
Inhaled
corticosteroid

Perokok membutuhkan dosis yang lebih tinggi untuk

obatobat diatas

Efek berkebalikan terjadi jika pasien berhenti merokok

INTERAKSI FARMAKOKINETIK
DENGAN MEROKOK
CONTD

Obat yang efeknya meningkat karena induksi

CYP1A2:

Clopidogrel
Karena Clopidogrel adalah pro-drug

Efek berkebalikan terjadi jika pasien berhenti merokok

INTERAKSI FARMAKODINAMIK
DENGAN MEROKOK

Perokok yang menggunakan kontrasepsi hormonal

meningkatkan risiko efek samping kardiovaskuler sbb :

Stroke
Myocardial infarction
Thromboembolism

Interaksi ini tidak menurunkan efikasi kontrasepsi

hormonal

47

Merokok bukan kontraindikasi untuk kontrasepsi

emergensi atau kontrasepsi progestin

INTERAKSI OBAT DENGAN

MEROKOK: RANGKUMAN
Apoteker harus memperhatikan status
merokok pasien karena :

48

Interaksi klinis terjadi karena asap rokok, bukan dari nikotin

Komponen dalam asap rokok (hidrokarbon polisiklik aromatik
PAH) meningkatkan metabolisme obat lain, menghasilkan
perubahan efek farmakologi
Merokok menyebabkan outcome terapi pengobatan menjadi tidak
maksimal
Interaksi obat dengan merokok harus menjadi perhatian ketika:
pasien mulai merokok, berhenti merokok, atau mengubah pola
kebiasaan merokoknya