SMF ILMU BEDAH FK UKI

UJIAN PENGENDALIAN MUTU PROFESI DOKTER FK UKI

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
Hari / Tanggal: 15 April 2015
Rumah Sakit : RSUD Cibinong
Nama Mahasiswa:
Ramot Arif Banamtuan (1061050141)

IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. Pujiati

Ruangan: Bougenville Bawah

Umur: 46 tahun

Tanggal Masuk : 14 April 2015

Jenis Kelamin: Wanita

Bangsa: Indonesia
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Alamat: Rawadenok, Depok
ANAMNESA
Keluhan Utama : Benjolan pada leher depan
Keluhan Lain

: -

Riwayat Penyakit: Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher bagian depan sebelah
kanan sejak 3 bulan SMRS. Benjolan tidak terasa sakit. Awalnya pasien
baru menyadari ada benjolan saat bercermin. Dan sejak saat itu benjolan
tersebut tidak bertambah besar ataupun mengecil. Pasien sudah pernah
ke dokter 1 bulan SMRS, diberi obat namun benjolan tersebut tidak
hilang. Setelah itu pasien di rujuk ke RSUD Cibinong. Pasien merasa
ada yang mengganjal saat tidur. Riwayat batuk lebih dari 3 minggu
disangkal, riwayat sakit telinga disangkal, riwayat keringat pada malam
hari disangkal, tangan sering berkeringat disangkal, riwayat jantung
sering berdebar-debar disangkal, penurunan berat badan yang drastis
selama muncul benjolan disangkal, suara serak disangkal, sulit menelan
disangkal, sesak disangkal.

Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat kanker dalam keluarga disangkal.
Riwayat Masa Lampau
1. Penyakit terdahulu
: Riwayat penyakit kanker sebelumnya disangkal
2. Trauma terdahulu
: Tahun 2011 pasien mengalami kecelakaan motor sehingga
jari tengah kaki kanan harus di amputasi di RSUP Fatmawati.
3. Riwayat operasi
: 2011 (amputasi jari tengah kaki kanan)
4. Sistem
a) Neurologi
: Tidak ada keluhan
b) Kardiovaskular
: Tidak ada keluhan
c) Gastrointestinal
: Tidak ada keluhan
d) Genital dan Urinari
: Tidak ada keluhan
e) Catamenia
: Tidak ada keluhan
5. Riwayat Gizi
:6. Riwayat Psikiatri
:STATUS PASIEN
A. Status Umum
Keadaan Umum: Tampak Sakit Ringan
Kesadaran: Compos Mentis (E4M6V5)
Suhu: 36,8oC
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Kulit : warna sawo matang, sianosis -, Ikterik Kepala: normocephali
Mata: Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL +/+
RCTL +/+, CA -/-, SI -/-

Hidung: tidak ada keluhan

Keadaan Gizi : Frekuensi Napas: 22x/menit

Nadi : 100x/menit
Kelainan Lymph: Wajah: Simetris
Telinga: Dalam batas normal
Mulut/Gigi: dalam batas normal
Dada: pergerakan simetris kanankiri, vocal fremitus simetris
kanan-kiri.
Paru: sonor kanan - kiri, BND:
Vesikuler, wh -/- rh -/-

Leher: KGB tidak teraba membesar, terdapat benjolan sebesar 7 x 5 x 2 cm

Jantung: BJ 1 & 2 reguler, murmur -, gallop Perut: tampak datar
Limpa: tidak teraba membesar
Kandung Empedu: Kemaluan: Ekstremitas: tidak ada jejas, akral hangat
CRT <2 detik
Sensibilitas: +/+

Hati: tidak teraba membesar

Ginjal: ballotemen -/Kandung kencing: Punggung:Refleks: +/+

STATUS LOKALIS
Regio colli anterior:
- Inspeksi : Tampak benjolan di leher depan, letak di kanan, warna sesuai warna
kulit, benjolan terlihat bergerak saat pasien menelan.
- Palpasi : Teraba benjolan dengan ukuran 7 x 5 x 2 cm, kenyal, mobile/dapat
digerakkan, tidak nyeri.

RESUME
Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher bagian depan sebelah kanan sejak 3
bulan SMRS. Benjolan tidak terasa sakit, namun pasien mengeluh ada yang
mengganjal saat pasien tidur. Sejak pasien sadar ada benjolan di leher nya, benjolan
tersebut tidak bertambah besar atau mengecil.
Keadaan Umum: Tampak Sakit Ringan
Kesadaran: Compos Mentis (E4M6V5)
Suhu: 36,8oC
Tekanan Darah: 110/70 mmHg

Frekuensi Napas: 22x/menit

Nadi : 100x/menit
Kelainan Lymph: -

Leher: KGB tidak teraba membesar, terdapat benjolan sebesar 7 x 5 x 2 cm

STATUS LOKALIS
Regio colli anterior:
- Inspeksi : Tampak benjolan di leher depan, letak di kanan, warna sesuai warna
kulit, benjolan terlihat bergerak saat pasien menelan.
- Palpasi : Teraba benjolan dengan ukuran 7 x 5 x 2 cm, padat, mobile/dapat
digerakkan, tidak nyeri.

DIAGNOSA/DIAGNOSA KERJA: Struma Nodusa non Toksik

DIAGNOSA BANDING:
- Limfoma Maligna
- Karsinoma Nasofaring
- Karsinoma Tyroid
PEMERIKSAAN ANJURAN :
- Setelah dilakukan thyroidectomy, kelenjar tiroid dikirim untuk diperiksa ke Patologi
Anatomi

TERAPI:
1. Terapi konservatif : pemberian obat anti tiroid golongan thiouracil (PTU 100mg 3x/hari).
Bila menjadi euthiroid maintain dosis 5mg 2x/hari dilanjutkan untuk 12-18 bulan.
Thiroxine 0,2 mg/hari.
2. Untuk struma non toksik : Iodium dan ekstrak tiroid 20-30 mg/dl
3. Operasi
PROGNOSA
Ad vitam
Ad fungsionum
Ad sanationum

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam