FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: .............
RUMAH SAKIT

: RS FMC

Nama

: Debora Semeia Takaliuang

Nim

: 102014319

Tanda Tangan
........................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr Suryadi Susanto, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : LS

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggaI lahir : Bogor, 06-11-2014

Umur: 1 tahun 4 bulan 13 hari

Suku bangsa: Jawa

Agama : Islam
Alamat : Jalan Mangga, Bogor

Pendidikan : Belum sekolah

Hubungan dengan orang tua: anak kandung

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu kandung, tanggal: 29 Maret 2015, Jam: 10:00
Keluhan utama:
Kejang sejak tiga puluh menit SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengeluh bahwa anaknya
mengalami batuk. Batuk berdahak, dahak berwarna putih. Ibu pasien juga mengeluh
anaknya pilek. Pilek disertai ingus berwarna putih. Sore harinya, pasien mengalami

demam. Demam disertai menggigil dan menetap hingga malam hari. Ibu pasien tidak
mengukur suhu tubuh pasien, akan tetapi demam dirasakan sangat panas. Pasien belum
diberikan obat sebelumnya tapi sudah dikompres, namun demam tidak menurun.
Tiga puluh menit SMRS, pasien mendadak kejang. Sebelum kejang, pasien tidak
memperlihatkan gejala yang aneh. Kejang berlangsung selama sepuluh menit. Saat
kejang, kepala pasien seperti terlempar ke atas, mata mendelik, tangan dan kaki mulai
kaku, lalu tubuh pasien berguncang. Tidak ada busa yang keluar dari mulut pasien.
Setelah kejang, pasien sadar dan terlihat mengantuk. Ibu pasien mengaku ini merupakan
pertama kali anaknya kejang. Pada saat kejang, suhu tubuh pasien masih tinggi. Tidak ada
riwayat kejang, baik kejang demam maupun epilepsi pada keluarga. Napsu makan pasien
menurun. Konsumsi air pasien kurang. Namun pasien tidak rewel. Pasien tidak mengeluh
adanya sakit kepala.
Riwayat Kelahiran (Birth History)
Tempat lahir

: RS FMC

Ditolong oleh

: Dokter

Jenis persalinan

: Normal

Berat badan lahir

: 3,2 kg

Panjang badan lahir

: 49 cm

Usia kandungan

: 38 minggu

Komplikasi saat kelahiran

: Tidak ada

APGAR

:-

Riwayat Imunisasi
() BCG, 1 kali, pada usia 2 bulan
() DPT, 4 kali, pada usia 2,4,6,24 bulan
() Polio, 4 kali, pada usia 2,4,6,24 bulan
() Hep B, 3 kali, pada usia 0,1,6 bulan
() Campak, 1 kali, pada usia 9 bulan
Kesimpulan : anak telah mendapatkan imunisasi dasar beserta booster dengan lengkap.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu

: ASI hingga usia 6 bulan, dilanjutkan susu Formula hingga

sekarang, 5-6 kali/hari

Makanan padat

: Dimulai usia 6 bulan, berupa bubur dengan sayur dan ayam,

pisang tumbuk

Makanan sekarang

: Nafsu makan : menurun

Variasi : bervariasi
Jumlah: 2 Kali/hari
Frekuensi: 2 Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Berdasarkan dari keterangan ibu pasien, saat pasien berusia 10 bulan sudah dapat
melambaikan tangan saat orang pergi atau dada dada dan juga dapat menyebutkan kata
papa dan mama kepada kedua orang tuanya. Saat berusia 1 tahun, pasien suka mencoratcoret buku yang dilihatnya dengan pensil, juga pasien sudah mulai berjalan tanpa perlu
berpegangan. Ketika umur pasien 1 tahun 5 bulan, pasien telah dapat menggunakan sendok
atau garpu dan dapat mengucapkan kata kata seperti papa, mama, "kakak", opa,
oma, ya, dan mau. Pasien juga dapat berlari dan saat bermain dapat menyusun atau
menumpuk mainan bongkar pasangnya menjadi lebih tinggi.
Kesan : tumbuh kembang anak sesuai dengan usianya.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )
(-) Sepis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis

(-) Pneumonia

(+) Alergi lainnya

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(-) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis

(+) DHF

(-) Polio

(-) Cacar air

(-) Campak

(-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan

(-) Tetanus

(-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik

(-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis

(-) Operasi

(-) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya

Tidak

Hubungan
Kakek
-

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Ket :
Pria

Wanita

Pasien

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien dan keluarga tinggal di kawasan padat penduduk. Kondisi rumah sudah cukup baik,
bangunan terbuat dari bata, ventilasi baik, MCK baik, dalam satu rumah dihuni oleh 4
orang yakni: ayah, ibu, pasien, dan seorang pengasuh bayi, sumber air minum dari PAM.
Kebiasaan bermain dengan penghuni rumah lainnya cukup aktif.
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

(-) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

Kepala
(-) Trauma

Mata
(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning/ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-)Trauma

(-) Benda asing/foreign body

(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

( -) Benjolan

(-) Nyeri leher

Leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas

(-) Mengi

(+) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot
(-) Riwayat trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 11 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 11 kg
Berat badan sekarang (Kg) : () Tetap

(-) Naik

(-) Turun

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, aktif
Tanda-tanda vital:

T = 38,4C

RR=24x/menit

HR=106x/menit
Antropometrik: TB = 82 cm
Lingkar kepala = 44cm

BB = 11 kg
Lingkar lengan = 16cm

BB/U = 0 SD s/d +1 SD ( normal)

TB/U = 0 SD s/d +2SD ( normal)
BB/TB = 0 SD s/d +1 SD (normal)

TB/U = 0 SD s/d +2SD ( normal)

BB/U = 0 SD s/d +2SD ( normal)

BB/TB = 0 SD s/d +1SD ( normal)

Kulit

: sawo matang, tidak terdapat lesi primer maupun sekunder

Kepala

: normocephali, tidak ada lesi

Mata

: tidak tampak anemis di kedua konjunctiva

tidak tampak ikterik di kedua sklera

Telinga

: meatus akustikus eksterna lapang, sedikit serumen

Hidung

: tidak terdapat septum deviasi, dan terdapat sekret

Tenggorokan : tonsil T1/T1 tenang, uvula letak ditengah, faring hiperemis

Leher

: kelejar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar

Thoraks:
Paru-paru:
Inspeksi: dada simetris, tidak ada retraksi sela iga pada kedua lapang paru

Palpasi: vocal fremitus tidak mengeras ataupun melemah, tidak ada nyeri tekan,
pergerakan dada simetris dalam keadaan statis maupun dinamis
Perkusi: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Batas atas ICS III linea parasternalis kiri
Batas kiri ICS VI 1 cm lateral midclavicularis kiri
Batas kanan ICS IV linea sternalis kanan
Auskultasi: BJ I/II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen:
Inspeksi : bentuk datar, tidak ada lesi kulit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel,kenyal
Hati : tidak teraba perbesaran
Limpa : tidak teraba perbesaran
Ginjal : ballotement negatif, nyeri ketok CVA negatif
Auskultasi : bising usus positif
Alat Kelamin (atas indikasi)
Pria

Penis : tidak diperiksa

Skrotum : tidak diperiksa
Testis : tidak diperiksa

Wanita

Fluor albus/darah : tidak diperiksa

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak diperiksa
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus : normotonus
Massa : dalam batas normal
Sendi : dalam batas normal
Kekuatan :

+5

+5

Sensori :

Edema :

Sianosis :

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran

: GCS 15 (E 4 M 5 V 6)

Delirium

:-

Orientasi tempat, waktu, orang : tidak dilakukan

Tidak ada tremor, korea, parese, paralisis.
Tanda rangsang meningeal:
- Kaku kuduk

: Negatif

- Tanda Brudzinski

: Negatif

- Tanda Laseque

: Negatif

- Tanda Kerniq

: Negatif

Pemeriksaan saraf kranial:

Saraf otak I

: penciuman baik

Saraf otak II

: penglihatan baik

Saraf otak III

: gerak bola mata baik

Saraf otak IV

: gerak bola mata baik

Saraf otak V

: sensori daerah wajah baik

Saraf otak VI

: gerak bola mata baik

Saraf otak VII

: tersenyum, meringis, menutup mata simetris

Saraf otak VIII

: pendengaran baik

Saraf otak IX

: uvula ditengah, tidak ada deviasi

10

Saraf otak X

: disfonia tidak ada, disfagia tidak ada, refleks muntah tidak ada

Saraf otak XI

: mengangkat bahu secara simetris

Saraf otak XII

: deviasi lidah tidak ada

Uji koordinasi

: tidak dilakukan

Refleks

Refleks Tendon
Bisep
Patela
Achilles
Reflek primitive
Refleks patologis

Kanan
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)

Kiri
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

Hasil
13,2
15.700
41,4
294.000

Satuan
mg/dL
/uL
%
/uL

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :
Seorang anak perempuan berusia 2 tahun diantar ibunya dengan keluhan kejang sejak 30
menit SMRS. Satu hari SMRS, ibu pasien mengeluh bahwa anaknya mengalami batuk.
Batuk berdahak, berwarna putih, tidak disertai adanya darah. Disertai dengan pilek. Dan
mendadak timbul demam menggigil. Kejang berlangsung selama sepuluh menit. Saat
kejang, kepala pasien seperti terlempar ke atas, mata mendelik, tangan dan kaki mulai
kaku, lalu tubuh pasien berguncang. Tidak ada busa yang keluar dari mulut pasien.
Setelah kejang, pasien sadar dan terlihat mengantuk. Pada saat kejang, suhu tubuh pasien
masih tinggi. Ibu pasien mengaku ini merupakan pertama kali anaknya kejang. Tidak ada
riwayat kejang, baik kejang demam maupun epilepsi pada keluarga.
Pemeriksaan Fisik :

11

Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, aktif. Pemeriksan tandatanda vital didapatkan suhu tubuh 38,4C, RR=24x/menit, HR=106x/menit. Pada hidung
terlihat adanya sekret bening. Pada faring terlihat hiperemis. Pemeriksaan rangsang
meningeal negatif. Pemeriksaan reflek dan saraf kranial tidak ditemukan kelainan.
Pemeriksaan Penunjang :
Didapatkan anemia ringan disertai leukositosis
DIAGNOSIS KERJA:
1. Kejang demam sederhana
Dasar diagnosis :
Anak perempuan, berusia 1 tahun 4 bulan, kejang tonik klonik satu kali selama 10 menit
dalam 24 jam dengan suhu tubuh yang tinggi dipikirkan mengalami kejang demam. Pasien
juga menderita infeksi saluran pernapasan akut, yang merupakan etiologi dari terjadinya
demam.
2.

Faringitis suspek bakterialis

Dasar diagnosis:
Ibu pasien mengatakan pasien mengalami batuk pilek 1 hari SMRS, yang kemudian
berkembang menjadi demam. Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya sekret hidung yang
berlendir dan berwarna bening, serta faring hiperemis. Pada pemeriksaan penunjang, terdapat
adanya leukositosis.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL:
1. Kejang demam kompleks
Dasar diagnosis:
Kejang disertai demam adalah hal yang sering terjadi pada anak. Demam diikuti kejang dapat
pula ditemukan pada kejang demam kompleks. Akan tetapi, pada kejang demam kompleks,
kejang berlangsung selama lebih dari 15 dan terjadi lebih dari 1 kali dalam waktu kurang dari
24 jam. Selain itu pada kejang demam kompleks, terdapat adanya defisit neurologis sebelum
maupun sesudah kejang. Umumnya pada kejang demam kompleks, terjadi kejang parsial atau
kejang fokal yang kemudian berubah menjadi umum.
2. Meningitis

12

Dasar diagnosis: Umumnya didahului oleh demam beberapa hari disertai infeksi saluran
nafas atas. Pada meningitis, anak juga tampak letargi, nafsu makan menurun, serta takikarida.
Pada anak usia 3 bulan sampai 2 tahun di dapatkann tanda yang khas yakni high pitched cry
(tangis dengan lengkingan tinggi). Hal ini tidak ditemukan pada pasien. Selain itu, pada hasil
pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda rangsang meningeal yang negatif.
PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa

Diazepam rektal 5,5mg (dosis diazepam 0,5 mg/kgBB, pemberian dapat diulang
maksimal dua kali, dengan interval 5 menit)

Paracetamol syrup 3 x 1 cth (120mg/5mL kemasan 60mL, dosis: 10-15mg/kgBB/kali

minum)

Amoxyl dry syrup 3 x 1 cth (125 mg/5 ml kemasan 60mL, dosis: 20-40mg/kgBB/hari)

Non medikamentosa

Banyak mengkonsumsi air putih untuk mengentalkan sekret sehingga lebih mudah di
keluarkan

Edukasi

Memberitahukan kepada orang tua, bila kembali kejang tetap tenang, jangan panik,
dan tetaplah berada di sisi pasien.

Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher

Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan
atau lender di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah pasien tergigit, jangan
memasukkan apapun ke dalam mulut pasien

Berikan diazepam rectal 10 mg dan jangan berikan bila kejang telah berhenti. Obat
diazepam ini dapat diberikan melalui rectal oleh orang tua saat anak mengalami
kejang. Dapat diberikan maksimal dua kali dengan interval lima menit

Apabila kejang tidak berhenti, segera bawa anak ke RS terdekat

Perbanyak konsumi sayuran hijau seperti bayam dan daging merah guna
meningkatkan kadar hemoglobin anak yang menurun

13

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Pemeriksaan darah rutin, urinalisis, gula darah, dan elektrolit (untuk mencari penyakit

dasar yang menyebabkan demam)

PROGNOSIS :
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

FOLLOW UP:
Pasien tidak di follow up karena tidak mau di rawat.

14