Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Pernyataan Hilang

    Diunggah oleh

    meigomei
    7 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    pernyataan hilang.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan2 halaman

    Pernyataan Hilang

    Diunggah oleh

    meigomei

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT PERNYATAAN HILANG

    Yang bertanda tangan di bawah ini.


    Nama
    : ....

    NIP / Intansi
    : .... / ..
    .
    No Ka
    : ..

    Alamat
    :
    .
    Dengan ini telah kehilangan kartu Askes/BPJS
    N a m a : 1. .. (* Peserta,
    Istri/Suami, Anak
    2. (* Peserta,
    Istri/Suami, Anak
    3. (* Peserta,
    Istri/Suami, Anak
    4.
    Istri/Suami, Anak

    (* Peserta,

    Hari,
    tanggal
    :

    ..
    Kronologis
    :

    ......................................................................................
    ........................

    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya


    sebagai bukti
    Kehilangan untuk pengajuan pencetakan kartu ASKES/BPJS yang baru.

    Pandeglang, ................
    ..............2014
    Hormat
    saya.
    60
    00

    (
    )

    Anda mungkin juga menyukai