Mini mental status examination MMSE

ORIENTASI WAKTU
Tahun berapakah sekarang?

____

Bulan apakah sekarang?

____

Tanggal berapakah sekarang? (cth, 21)

____

Hari apakah sekarang? (Cth, Senin)

____

ORIENTASI TEMPAT
Bisakah Anda memberitahu saya Nama Perusahaan ini?

____

Bisakah Anda memberitahu saya Nama Departemen ini?

____

Di jalan apa kita sekarang?

____

Di kota manakah kita sekarang?

____

Di propinsi manakah kita sekarang?

____

Di negara manakah kita sekarang?

____

.........../10
MEMORI JANGKA PENDEK
ROKOK atau BOLA

____

PINTU atau BENDERA

____

BUNGA atau POHON

____

Minta subjek untuk mengulangi tiga kata tersebut. Pengulangan pertama

ialah yang dinilai.Jika subjek tidak dapat mengulang ketiganya dengan
benar, minta subjek untuk terus mencoba sampai enam kali.

ATENSI DAN PERHITUNGAN

Minta subjek menghitung mundur berselang 7 dari angka 100

........../3

93

____

86

____

79

____

72

____

65

____

........../5
RECALL
ROKOK atau BOLA

____

PINTU atau BENDERA

____

BUNGA atau POHON

____

........../3
BAHASA
Tanyakan kepada subjek nama dari benda berikut ini
(tunjukkan bendanya):

____

JAM TANGAN

____

PENSIL
........../2
PENGULANGAN/ REPETISI
Minta subjek mengulang kalimat berikut:
JIKA TIDAK, DAN, ATAU TETAPI
PERINTAH

____

Minta subjek mengikuti perintah berikut:

1. AMBIL KERTAS DENGAN TANGAN KANAN ANDA
2. LIPAT KERTAS ITU MENJADI DUA SAMA RATA
3. LETAKKAN DI LANTAI

_____
_____

_____
MEMBACA
Minta subjek membaca dan lakukan apa yang ia baca (tunjukkan
kertas bertuliskan di bawah ini):
PEJAMKAN MATA ANDA
_____
MENULIS
Berikan kertas kosong dan alat tulis kepada subjek. Minta subjek
menuliskan sebuah kalimat. Kalimat harus mengandung satu SUBJEK
dan satu PREDIKAT. Tata bahasa kalimat tidak diperlukan (tidak dinilai).

MENGGAMBAR ULANG/ COPY

Tunjukkan pada subjek gambar Pentagons yang berpotongan. Minta

_____

subjek menggambar pentagons tersebut di kertas yang disediakan. Jika

terdapat sepuluh sudut dan dua garis berpotongan, beri nilai penuh.
Abaikan tremor dan rotasi.

_____

............./7
Total Skor _____ / 30

Kategori________________

Tester Paraf:

Nama: _________________

PEJAMKAN
MATA ANDA