Anda di halaman 1dari 6

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
ABDUL MALIK, SH

DAERAH KERJA KABUPATEN BANYUWANGI


SK. Mendagri Dan Otoda Selaku Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor 31- XI - 2000
Tanggal 06 Oktober 2000
Jalan Kolonel Sugiono Nomor 50 Banyuwangi

AKTA HIBAH
Nomor : 20/2014
Lembar Pertama
Pada hari ini, Kamis tanggal 16 ( Enam Belas ) Bulan Oktober tahun 2014
(dua ribu empat belas ). --------------------------------------------------------------Hadir dihadapan saya, IMRON ROSADI, Sarjana Pendidikan, Sarjana Hukum,
Magister Kenotariatan yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan
Pertanahan Nasional Republik Indonesia tanggal 08 juli 2014 Nomor 156/KEP17.3/VII/2014 diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya

disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24


Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja Seluruh
Kabupaten Banyuwangi dan berkantor di Jalan Wijaya Kusuma Nomor 04
Banyuwangi dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal dan akan
disebut pada bagian akhir akta ini: ----------------------------------------------------I. 1. Tuan MOHAMAD TAROM, Lahir di Banyuwangi, tanggal 26 Juni 1953,
Warga Negara Indonesia, Perdagangan, bertempat tinggal di Dusun
Krajan, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Desa Kaotan, Kecamatan
Rogojampi, Kabupaten Banyuwangi. Pemilik Kartu Tanda Penduduk
Nomor 3510132606530001 yang berlaku hingga tanggal 26 Juni 2017.
----------------------------------------------------------------------------2. Tuan ALI MUKHDOR, Lahir di Banyuwangi, tanggal 04 September 1956,
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Dusun Jabonrowo,
Rukun Tetangga 19, Rukun Warga 10, Desa Mojoruntut, Kecamatan
Akta Hibah
ABDUL MALIK, SH
Daerah Kerja Sekabupaten Banyuwangi, Jawa timur

Halaman 1 dari 6 halaman

Krembung, Kabupaten Sidoarjo. Pemilik Kartu Tanda Penduduk Nomor


12.14.03.040956.0001 yang dikeluarkan oleh Camat Krembung yang
berlaku hingga tanggal 04 September 2014. Pada saat ini berada di
Banyuwangi. --------------------------------------------------------------------------3. Tuan MUHLASIN, Lahir di Banyuwangi, tanggal 24 Agustus 1961, Warga
Negara Indonesia, Guru, bertempat tinggal di Lingkungan Ketapang,
Kelurahan Lelateng, Kecamatan Negara, Kabupaten Jembrana. Pemilik
Kartu Tanda Penduduk Nomor 3101012408610003 yang berlaku hingga
tanggal 24 Agustus 2014. Pada saat ini berada di Banyuwangi. ------------4. Tuan MUHSININ, Lahir di Banyuwangi, tanggal 07 Oktober 1967, Warga
Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Dusun Krajan, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 001, Desa Kaotan, Kecamatan Rogojampi,
Kabupaten Banyuwangi. Pemilik Kartu Tanda Penduduk Nomor
3510130710670004 yang berlaku hingga tanggal 07 Oktober 2017.------5. Nyonya NUR HOLISAH, Lahir di Banyuwangi, tanggal 10 Agustus 1970,
Warga Negara Indonesia, Mengurus rumah tangga, bertempat tinggal di
Dusun Kebalen Kidul, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 002, Desa
Lemahbangdewo, Kecamatan Rogojampi, Kabupaten Banyuwangi. Pemilik
Kartu Tanda Penduduk Nomor 3510135008700002 yang berlaku hingga
tanggal 10 Agustus 2017. ----------------------------------------------------------6. Tuan MAKSUDI, Lahir di Banyuwangi, tanggal 20 April 1971, Warga
Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Dusun Krajan, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 001, Desa Kaotan, Kecamatan Rogojampi,
Kabupaten Banyuwangi. Pemilik Kartu Tanda Penduduk Nomor
3510132004710002 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil Kabupaten Banyuwangi yang berlaku hingga tanggal 20
April 2014. ----------------------------------------------------------------------------7. Tuan ALI MAHTUM, Lahir di Banyuwangi, tanggal 25 Desember 1974,
Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Dusun Krajan,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Desa Kaotan, Kecamatan
Rogojampi, Kabupaten Banyuwangi. Pemilik Kartu Tanda Penduduk
Nomor 3510132512740002 yang berlaku hingga tanggal 25 Desember
2017.
------------------------------------------------------------------------------------Menurut keterangannya orang tersebut diatas adalah ahli waris dari
almarhum SALAM, berdasarkan Surat Pernyataan / Pembagian Waris
tertanggal 17 Oktober 2013, bermaterai cukup yang aslinya dilekatkan
Akta Hibah
ABDUL MALIK, SH
Daerah Kerja Sekabupaten Banyuwangi, Jawa timur

Halaman 2 dari 6 halaman

pada
lembar
Pertama
akta
ini.
----------------------------------------------------- Selaku Pemberi Hibah untuk
selanjutnya disebut : ----------------------------------------------------- PIHAK PERTAMA -----------------------------------II. Tuan BURHANUDDIN, lahir di Banyuwangi, tanggal 19 Mei 1978, Warga
Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Dusun Krajan, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 001, Desa Kaotan, Kecamatan Rogojampi,
Kabupaten Banyuwangi. Pemilik Kartu Tanda Penduduk Nomor
3510131905780003 yang berlaku hingga tanggal 19 Mei 2017. ------------ Selaku Penerima Hibah untuk selanjutnya disebut : ----------------------------------------------------------- PIHAK KEDUA ------------------------------Para penghadap dikenal oleh saya Pejabat Pembuat Akta Tanah. ----------------Pihak Pertama menerangkan dengan ini menghibahkan kepada Pihak Kedua,
dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerima hibah dari Pihak
Pertama yaitu : ----------------------------------------------------------------------------Hak Milik atas sebidang tanah: -------------------------------------------------Persil Nomor 4 Blok D.I Kohir Nomor 482 seluas 205 m ( Duaratus lima
meter
persegi),
dengan
batas-batas
:
--------------------------------------------Utara
: Jalan
Selatan : Susianto
Timur
: B. Sumilah
Barat : Malehatun
Sebagaimana diuraikan dalam Peta Bidang tanggal 26 Nopember 2013
Nomor 13278/2013 yang dilampirkan pada akta ini, dengan Nomor
Identifikasi Bidang Tanah (NIB): 00532 dan Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek Pajak
(NOP): 35.10.130.011.016-0018.0. ----------------------------------------------Berdasarkan alat-alat bukti berupa: ------------------------------------------------ Kutipan Leter C Petok Nomor 482 Persil 4 Klas D.I Luas 420 M.
---------- Berdasarkan Surat Pernyataan Waris Tertanggal 17 Oktober 2013.
-------terletak di:-----------------------------------------------------------------------------Provinsi
: Jawa timur
Kabupaten
: Banyuwangi
Kecamatan
: Rogojampi
Desa
: Kaotan
Jalan
:Hibah ini meliputi pula: --------------------------------------------------------------

Akta Hibah
ABDUL MALIK, SH
Daerah Kerja Sekabupaten Banyuwangi, Jawa timur

Halaman 3 dari 6 halaman

Bangunan rumah tempat tinggal beserta turutan-turutannya yang berdiri


serta tertanam diatas tanah tersebut. ---------------------------------------------Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut Objek
Hibah. ----------------------------------------------------------------------------------Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa penghibahan ini
dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------- Pasal 1 ---------------------------------------Mulai hari ini objek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi milik
Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang didapat dari, dan
segala kerugian/beban atas objek hibah tersebut diatas menjadi hak dan
beban Pihak Kedua. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pasal 2 ---------------------------------------Objek hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut keadaannya
sebagaimana didapatinya pada hari ini dan Pihak Kedua dengan ini
menyatakan tidak akan mengadakan segala tuntutan mengenai kerusakan
dan/atau
cacat
yang
tampak
dan/atau
tidak
tampak.
---------------------------------------------------------------------Pasal
3
---------------------------------------Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini kepemilikan
tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut
ketentuan perundang-undangan yang berlaku sebagaimana
tercantum
dalam pernyataannya tanggal 17 Oktober 2013. -------------------------------------------------------------------------- Pasal 4 --------------------------------------Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi objek hibah
dalam akta ini dengan hasil pengukuran oleh Instansi Badan Pertanahan
Nasional, maka para pihak akan menerima hasil pengukuran Instansi
Badan Pertanahan Nasional tersebut. ------------------------------------------------------------------------------------------ Pasal 5 --------------------------------------Pihak Pertama berjanji dan mengikat diri terhadap Pihak Kedua
membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan dan atau gugatan hukum
baik Perdata maupun Pidana didepan Badan-Badan Peradilan yang
berwenang yang dilakukan oleh Pihak Ketiga dan atau Pihak Pertama
sendiri atas obyek hibah dalam akta ini. ------------------------------------------------------------------------------------------- Pasal 6--------------------------------------Pihak Pertama menjamin bahwa nama yang tersebut dalam Sertipikat, benar
adalah namanya dan obyek Hibah benar-benar hak miliknya dan
Akta Hibah
ABDUL MALIK, SH
Daerah Kerja Sekabupaten Banyuwangi, Jawa timur

Halaman 4 dari 6 halaman

bertanggung jawab sepenuhnya atas nama dan obyek Hibah dalam akta ini.
--------------------------------------------- Pasal 7 ---------------------------------------Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat
kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada kantor Pengadilan
Negeri Banyuwangi di Banyuwangi. ----------------------------------------------------------------------------------------------- Pasal 8 ---------------------------------------Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak ini
dibayar
oleh
Pihak
Kedua.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pasal 9 ---------------------------------------Para penghadap menjamin akan kebenaran identitas dan data-data lainnya
yang diberikan kepada saya, Pejabat Pembuat Akta Tanah, dan bertanggung
jawab sepenuhnya apabila data tersebut tidak benar dan timbul tuntutan
hukum, maka semuanya menjadi tanggung jawab para penghadap
sepenuhnya dan saya, Pejabat Pembuat Akta Tanah dibebaskan dari segala
tuntutan hukum. -----------------------------------------------------------------------Akhirnya hadir juga dihadapan saya, dengan dihadiri oleh saksi - saksi yang
sama dan disebutkan pada akhir akta ini: --------------------------------------------Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan: --------------------------1. ACHMAD WAHYUDI, Umur 29 tahun, Warga Negara Indonesia, Karyawan
Swasta, bertempat tinggal di Desa Rogojampi, Kecamatan Rogojampi,
Kabupaten Banyuwangi. -------------------------------------------------------------2. ALFIYAH, Umur 25 tahun, Warga Negara Indonesia, Karyawan Pejabat
Pembua Akta Tanah, bertempat tinggal di Kelurahan Kalipuro, Kecamatan
Kalipuro, Kabupaten Banyuwangi. -------------------------------------------------Sebagai saksi-saksi dan setelah saya bacakan serta dijelaskan, maka sebagai
bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pihak Pertama dan
Pihak Kedua tersebut diatas, akta ini ditandatangani/cap ibu jari oleh Pihak
Pertama, Pihak Kedua, para saksi dan saya, PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap
asli, yaitu 1 (satu) rangkap lembar pertama disimpan dikantor saya, dan 1
(satu)
rangkap lembar
kedua
disampaikan kepada Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten Banyuwangi. --------------------------------------------------Untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat hibah dalam akta ini.
Pihak Pertama

Akta Hibah
ABDUL MALIK, SH
Daerah Kerja Sekabupaten Banyuwangi, Jawa timur

Halaman 5 dari 6 halaman

ttd
ttd
MOHAMAD TAROM

ttd

ttd

ttd

ALI MUKHDOR

ttd

MUHSININ

MUHLASIN

ttd

NUR HOLISAH

MAKSUDI

ttd

ALI MAHTUM

Pihak Kedua
ttd

BURHANUDDIN
Saksi
Karyawan Pejabat Pembuat
Akta Tanah
ttd

Saksi
Karyawan Pejabat Pembuat
Akta Tanah
ttd

ACHMAD WAHYUDI

ALFIYAH
Pejabat Pembuat Akta Tanah
Semua Kecamatan Di Kabupaten Banyuwangi

Salinan sesuai dengan aslinya


Banyuwangi 27 Desember 2013
Pejabat Pembuat Akta Tanah

ttd
ABDUL MALIK, SH

ABDUL MALIK, SH

Akta Hibah
ABDUL MALIK, SH
Daerah Kerja Sekabupaten Banyuwangi, Jawa timur

Halaman 6 dari 6 halaman