CASE PRESENTATION

PULMONARY TBC WITH

RESPIRATORY FAILURE

Preceptor : dr. Listiana K., Sp.An-KIC

IDENTITAS PENDERITA

Nama
: Ny. R.
Umur
: 52 tahun
Jenis Kelamin :perempuan
Alamat
: Cijawura Hilir
Ruangan
: ICU-Isolasi
Tgl masuk
: 4 April 2011
No. Reg/ RM
: 11005919/ 00976099
Diagnosis masuk : TB Paru bilateral + gagal napas

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak nafas

Sejak

1 minggu SMRSI, pasien mengeluh sesak

napas, sesak napas dirasakan terus-menerus,
semakin lama semakin bertmbah berat, terutama
dirasakan saat berbaring, sesak dirasakan
berkurang bila tidur dengan menggunakan 1 bantal.
1 bulan SMRSI pasien mengeluh batuk, berdahak,
tidak disertai darah,tidak disertai keringat malam.
Pasien juga mengalami penurunan BB sejak batuk,
+ 6 kg.

BAB : dalam batas normal

BAK : dalam batas normal

ANAMNESIS

RPD : maag (+), tidak ada penyakit lain.

RPK : keluarga (-), tetangga ada yang
menderita TB.
UB : pasien sebelumnya sudah berobat jalan
dan minum obat dengan teratur, namun tidak
ada perbaikan. TB Putus obat

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran

: sopor
Kesan Sakit : berat
Keadaan gizi : kurang
Tanda Vital
Tekanan darah: 100/80 mmHg
Respirasi
: 34x/menit
Nadi
: 100x/menit
Suhu
: 36,9 c

Kepala :
Conjungtiva : anemis +/+ , Sklera : sub ikterik , Pupil bulat
isokor, diameter 3mm kanan=kiri, refleks cahaya +/+, PCH
+/+
Leher : KGB ttm
Thoraks :
Pulmo

Inspeksi : Pergerakan tidak simetris, Retraksi

intercostal +/+
Palpasi : Pergerakan tidak simetris
Perkusi : dull pada lapang paru kiri dan kanan
Auskultasi: VBS +/+, Ronchi +/+, Wheezing +/+
Cor:

BJM, reguler, murmur

Abdomen :
Inspeksi : datar
o Auskultasi: Bising usus + normal
o Perkusi
: Timpani, nyeri perkusi -, shifting dullness o Palpasi: Soepel, defence muscular -, massa -, hepar
dan lien tidak teraba membesar
o

Genital
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ektremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem -/-

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Lab

2-4-11

4-4-11

6-4-11

7-4-11

8-4-11

Hb

13,5

11,5

Ht

38,8

34

Leukosit

9170

18630

Trombo

294000

237000

GDS

102

247

LED

57

SGOT

49

547

461

SGPT

48

519

551

GamaGT

111

83

Na

127

132

3,6

4,3

Asam Urat

5,8

2-4-11

4-4-11

6-4-11

7-4-11

8-4-11

Kreatinin

0,6

Ureum

30

44

D-Dimer

Fibrinogen

297

PT

18,4

ApTT

36,7

Laktat

9,2

Cl

100

Ca

7,9

Mg

2,04

Alkaline
fosfatase

105

137

119

GDP
GD2pp

AGD
Lab

4-42011
(12.30)

4-42011
(17.00)

5-42011

6-4-011

7-4-11

8-4-11

PH

7,217

7,193

7,353

7,235

7,432

7,500

PCo2

45,7

30,9

35,3

54,6

36,6

35,0

PO2

79

194

80

117

136

97

HCO3

18,5

11,6

19

22,3

24,1

27,0

SaO2

94,10

97,7

55,20

96,4

98,2

97,40

BE

-9,50

-15,5

-5,3

-4,9

0,4

4,10

1.
2.
3.
4.
5.
6.

4-4-11
4-4-11
5-4-11
6-4-11
7-4-11
8-4-11

: Asidosis Metabolik & Respiratorik dengan Mild Hipoksemia

: Asidosis Metabolik partially compensated + Hiperoksemia
: Asidosis Metabolik uncompensated + Normoksemia
: Asidosis Respiratorik uncompensated + hiperoksemia
: Hiperoksemia
: alkalosis metabolik uncompensated + normoksemia

TANGGAL 4-4-2011

Nadi : 140x/menit
Respirasi : 40x/menit
Suhu : 36 0c
TD : 150/70 mmHg
MAP : 130 mmHg
SaO2: 96%
CVP: 21 cmH2O
GCS E1M1VT

Ventilasi Mekanik
Mode : PSIMV
PEEP : 5
RR : 15
PS : 40
PC : 16
FiO2: 50%

Intake 2674
Output 750
Balance cairan +1924

TANGGAL 5-4-2011

Nadi : 120x/menit
Respirasi :
40x/menit
Suhu : 37,6 c
TD : 110/83 mmHg
MAP : 87 mmHg
SaO2: 98%
CVP: 20 cmH2O
GCS E4M5VT

Ventilasi Mekanik
Mode : ASV
PEEP : 10
RR : 35
FiO2: 40%

Intake 2417
Output 1392
Balance cairan
+1025

TANGGAL 6-4-2011

Nadi : 120x/menit
Respirasi : 27x/menit
Suhu : 37 c
TD : 90/64 mmHg
MAP : 80
SaO2: 100%
CVP: 24 cmH2O
GCS E3M4VT

Ventilasi Mekanik
Mode : ASV
PEEP : 10
RR : 30
FiO2: 70%

Intake 786
Output 485
Balance cairan
+301

TANGGAL 7-4-2011

Nadi : 115x/menit
Respirasi : 27x/menit
Suhu : 37 0c
TD : 115/75 mmHg
MAP : 95 mmHg
SaO2: 97%
CVP: 18 cmH2O
GCS E3M5VT

Ventilasi Mekanik
Mode : PSIMV
PEEP : 10
RR : 27
FiO2: 45%

Intake 2121
Output 1005
Balance cairan
+1116

TANGGAL 8-4-2011

Nadi : 120x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 37,3 0c
TD : 90/66 mmHg
MAP : 75 mmHg
SaO2: 97%
CVP: 15 cmH2O
GCS E3M5VT

Ventilasi Mekanik
Mode : PSIMV
PEEP : 10
RR : 29
FiO2: 50%

Intake 756
Output 340
Balance cairan
+416

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ro Thoraks :4 April 2011

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Mikrobiologi (8-4-2011)
Biakan dan tes resistensi
Spesimen

: darah
Isolate 1 : negatif

4 ap

5 ap

6 ap

7 ap

8ap

RL

1500cc/24jam

1500cc/24jam

1500cc/24jam

STOP

STOP

Propofol

Prn 1cc bolus

Prn 1cc bolus

Prn 1cc bolus

Prn 1cc
bolus

Drip 20
mg/j

Dobutamine

1,2 cc/j

1,2cc/j

1,2cc/j

1,2cc/j

1,2cc/j

TetraHES

250cc

Raivas
(Norepinefrin)

1,5 cc/j

1,5cc/j

1,5cc/j

1,5cc/j

3cc/j

Isoket (isosorbit
dinitrat)

2,5 cc/ j

2,5 cc/ j

2,5 cc/j

Fentanyl

Prn 50g bolus Prn 50g bolus Prn 50g bolus Prn 50g
bolus

4 ap

5 ap

6 ap

7 ap

8ap

Adrenalin

3 ampul
(1mg/ml)

TB kit

1X III

1X III

1xIII

STOP

STOP

Baquinor
(Ciprofloxacin)

2x200mg

2x200mg

2x200mg

2x200mg

2x200mg

Vectrine
(Erdostene)

3x300mg

3x300mg

3x300mg

3x300mg

4 ap

5 ap

6 ap

7 ap

8ap

Etaphylline
(Bronkodilator)

2x125

2x125

2x125

2x125

2x125

Curcuma

3x200mg

3x200mg

3x200mg

3x200mg

3x200mg

Cap NaCl

3x 1gr

3x1 gr

3x1gr

3x1gr

Hexilon
(metilprednisolon)

1x1 vial
(125 mg)

Combivent +
Flexotide

4x1

4x1

4x1

4x1

4x1

Kalmetasone
(Dexametason)

3x2cc
(4mg/ml)

Rantin (Ranitidine)

2x1 amp
(50mg/2ml)

2x1 amp
(50mg/2
ml)

2x1 amp
(50mg/2ml)

2x1
(50mg/2
ml)

Pantozol

2x1 amp

Prosogan
(Lanzoprazole)

2x1 amp

4 ap

5 ap

6 ap

7 ap

8 ap

Farmadol
(Parasetamol)

4x500 mg

4x500mg

4x500mg

4x500mg

Bisolvon
(Bromhexin Hcl)

3x1 amp
(4mg/ 2ml)

3x1 amp
(4mg/ 2ml)

3x1 amp
(4mg/ 2ml)

3x1 amp
(4mg/2ml)

Tomit
(Metoclopramide)

3x1 amp
(10mg/2ml)

3x1 amp
(10mg/2ml)

3x1 amp
(10mg/2ml)

3x1 amp
(10mg/2ml)

INFUS (7-4-2011)
Aminofusin L 600
Triofosin E 1000

1000 cc
500 cc

63 cc/ jam

DEFINISI

Kegagalan sistem pernafasan untuk

mempertahankan pertukaran gas yang
adekuat dengan PaO2 < 8 kPa (60 mmHg)
dan/atau PaCO2 > 6.6 kPa (50 mmHg).

KLASIFIKASI

Type I respiratory failure (Hypoxaemic

respiratory failure)
Type II respiratory failure (Hypercapnic
respiratory failure)

TYPE I RESPIRATORY FAILURE

Kegagalan oksigenasi
pH
pO2
pCO2

Etiologi :
Pneumonia - Pulmonary oedem
Pulmonary fibrosis- Bronchiectasis
Asthma - ARDS
Pneumothorax - Obesity
Pulmonary embolism
Pulmonary arterial hypertension
Cyanoticcongenital heart disease

PENYEBAB

Masalah konduksi jalan nafas (severe asthma)

Masalah alveolar (pneumonia, edema
pulmonal, ARDS, atelektasis)
Pulmonary vascular (pulmonary
thromboembolism, fat embolism)

MEKANISME

FiO2
Ventilation-perfusion mismatch
Right-to-left shunt
Diffusion abnormalities

TYPE II RESPIRATORY FAILURE

Pump failure
pH
pCO2
pO2
Etiologi :
Chronic

obstructive pulmonary disease

Myasthenia gravis
Polyneuropathy
Poliomyelitis
Pulmonary oedema
Adult respiratory distress syndrome

MEKANISME

Low minute ventilation

High dead space ventilation

PENYEBAB
1. Respiratory centre problems (eg. brainstem stroke,
opioid-induced respiratory suppression)
2. Cervical cord lesion
3. Motor neuron problems (eg motor neuron disease)
4. Neuropathy (eg. Guillain-Barre syndrome)
5. Neuromuscular junction problems ( myasthenia gravis)
6. Muscle problems (eg. muscular dystrophy)
7. Ribcage problems (eg. severe kryphoscoliosis)
8. Upper airway obstruction (eg. epiglottitis)
9. Extrapulmonary problems with diaphragmatic splinting
(eg. severe ascites, intestinal obstruction)

GEJALA KLINIK

Perubahan status mental agitasi atau

drowsiness
Evidence of labourious breathing nasal
flaring, use of accessory muscles, retraction
of supraclavicular flossa or intercostal
spaces, takipnoe, paradoxical breathing
pattern
Diaphoresis, takikardi dan hipertensi
Sianosis sentral

PEMERIKSAAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Analisis Gas Darah

Foto Thorax
EKG, Echocardiography
Elektrolit
Complete blood count
Urinalisis untuk keracunan
CT Scan thorax pada kasus tertentu

RESPIRATORY FAILURE ETIOLOGY

FIO2

Ventilation
without
perfusion
(deadspace
ventilation)

Hypoventilation

Diffusion
abnormality
Normal
Perfusion
without
ventilation
(shunting)

PATHOGENESIS OF TUBERCULOSIS

GEJALA KLINIK
CNS:
Nyeri

Kepala
Gangguan penglihatan
Kecemasan
Bingung
Hilang Ingatan
Lemah
Penurunan fungsi

GEJALA KLINIK
Pulmonal:
Batuk
Nyeri dada
Produksi sputum
Stridor
Dyspnea

Cardiac:
Orthopnea
Edema perifer
Nyeri dada
Lain-lain:
Demam,
nyeri perut,
Anemia,
perdarahan

KLINIS

Respiratory compensation
Sympathetic stimulation
Tissue hypoxia
Haemoglobin desaturation

CLINICAL

Respiratory compensation
Tachypnoea

RR > 35 Breath /min

Accessory muscles
Recesssion
Nasal flaring

Sympathetic stimulation
Tissue hypoxia
Haemoglobin desaturation

CLINICAL

Respiratory compensation
Sympathetic stimulation
HR
BP
sweating

Tissue hypoxia
Haemoglobin desaturation

CLINICAL

Respiratory compensation
Sympathetic stimulation
Tissue hypoxia
Altered

mental state
HR and BP (late)

Haemoglobin desaturation

CLINICAL
Altered mental state
PaO2 +PaCO2 acidosis dilatation of
cerebral resistance vesseles ICP

Disorientation, Headache, coma , asterixis,

personality changes

PENATALAKSANAAN

Prinsip manajemen gagal nafas

1.
2.

Airway management
Objektif primer :

3.

Objektif sekunder :

4.

Mengatasi dan mencegah progresifitas hipoksemia

Mengontrol PaCO2 dan asidosis respiratorik

Mengatasi penyakit yang mendasari

Pertimbangkan ventilasi mekanik

INDIKASI VENTILASI
MEKANIK
1.
2.

3.
4.

Kegagalan ventilasi dan kegagalan pertukaran gas

PaO2< 55 mm Hg atau PaCO2 > 60 mm Hg meskipun
telah diberikan terapi O2.
Memburuknya status respirasi
Respiratory fatigue: for relief of metabolic stress of the
work of breathing

PENATALAKSANAAN

Terapi suportif :
Manajemen

saluran nafas (airway)

Pertahankan Oksigenasi dan Ventilasi

Oksigenasi pada Kegagalan Ventilasi :

Cara

sederhana dengan flow rendah

Sasaran : PaO2 >50 60 mmHg

Cara pemberian:
Nasal kanula
Masker (venturi mask)
Ventilator

Pertimbangkan terapi cairan (fluid balance)

Nutritional therapy

PENATALAKSANAAN

Oksigenasi pada Kegagalan Oksigenasi :

Pemberian O2 : bergantung PaO2
Nasal kanula atau masker
FIO2 40 60%
Ventilator

Bronkospasme : bronkodilator
Infeksi : Antibiotika (bergantung hasil tes resistensi kuman)
Retensi sputum :
Hidrasi
Nebulisasi
Fisioterapi

dada
Suction/penghisapan

PROGNOSIS

Quo ad vitam
: ad malam
Quo ad functionam : ad malam

DAFTAR PUSTAKA

Lee, WL and Slutsky, AS. Hypoxemic respiratory failure, including

acute respiratory distress syndrome, pp 2352-2353. Murray and
Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed. Philadelphia:
Elsevier, 2005, pp. 2352-2353.

Sigillito R, DeBlieux P: Evaluation and initial management of the

patient in respiratory distress. Emerg Med Clin North Am.
2003;21:239.

TERIMAKASI
H