DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

PUSKESMAS PERAWATAN ALABIO

Jl. Istirahat Nomor 43 Alabio 71455

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812 /

/ PUSK ALB / 2015

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
: Mustaq Pirillah, S.Pd
Tempat / Tgl. Lahir : Hambuku Tengah, 16 03 1990
Jenis Kelamin
: Laki Laki
Pekerjaan
: CPNS
Alamat
: Hambuku Tengah Rt.03 Kec. Sei Pandan Kab.HSU
Telah di periksa kesehatannya dengan hasil :
Kesehatan
: Baik
Mata
: Normal
DO OS Buta Warna
: Berat Badan
: 54 Kg
Tinggi Badan
: 161 Cm
Untuk
: Melengkapi persyaratan mengikuti Diklat Prajabatan Gol. III Angkatan I
dan II Tahun 2015
Surat Keterangan ini diberikan untuk jangka waktu 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal di keluarkan.

Golongan Darah

Sungai Pandan, 1 April 2015

Dokter Puskesmas Alabio,

O AB
dr. YUSTIKA RINI
NIP.19781222 200604 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

PUSKESMAS PERAWATAN ALABIO

Jl. Istirahat Nomor 43 Alabio 71455

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812 /

/ PUSK ALB / 2015

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
:
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Telah di periksa kesehatannya dengan hasil :
Kesehatan
:
Mata
:
DO
Buta Warna
: Berat Badan
:
Kg
Tinggi Badan
:
Cm
Untuk
:

OS -

Surat Keterangan ini diberikan untuk jangka waktu 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal di keluarkan.

Golongan Darah

Sungai Pandan,
Dokter Puskesmas Alabio,

O AB
dr. YUSTIKA RINI
NIP.19781222 200604 2 001