Anda di halaman 1dari 9

Kasus

Ny. S umur 58 tahun datang ke RSI Nurhidayah dengan keluhan ngilu


yang sering dirasakannya pada lutut sejak 3 bulan yang lalu, rasa ngilu itu sudah
dirasakan sejak beberapa tahun yang lalu, namun Ny. S tidak memperdulikannya.
Ketika memeriksakan diri ke dokter Ny. S dianjurkan untuk tes darah dan rongent
kaki. Hasil rongent menunjukkan bahwa Ny. S menderita osteoporosis diperkuat
lagi dengan hasil BMD T-score -3. Klien mengalami menopause sejak 6 tahun
yang lalu. Menurut klien dirinya tidak suka minum susu sejak usia muda dan tidak
menyukai makanan laut. Klien beranggapan bahwa keluhan yang dirasakannya
karena usianya yang bertambah tua. Riwayat kesehatan sebelumnya diketahui
bahwa klien tidak pernah mengalami penyakit seperti DM dan hipertensi dan tidak
pernah dirawat di RS. Pola aktifitas diketahui klien banyak beraktifitas duduk
karena dulu dirinya bekerja sebagai staf administrasi dan tidak suka olahraga
karena tidak sempat. Pemeriksaan TB 165 cm, BB 76 kg (BB sebelumnya 77 kg).
Hasil TTV klien:
TD : 130/90 mmHg
N :80x/menit
S: 36,50c
RR : 20x/mnt

BAB III TINJAUAN KASUS


Pengkajian Keperawatan
Nama Perawat
: Nara
Tanggal pengkajian : 12 November 2013
Jam pengkajian
: 16.00
1. Biodata
Pasien
Nama
Usia
Agama

: Ny. S
: 58 tahun
: Islam

Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Status Pernikahan
: Menikah
Alamat
: panggang jln kenangan no 1945
Diagnosa Medis
: Osteoporosis
Waktu/Tanggal Masuk RS :11- November 2013 jam 21.28
Penanggung Jawab
Nama
: Ny. I
Usia
: 41 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Status pernikahan
: Menikah
Alamat
: panggang jln kenangan no 1945
Hubungan dengan klien : Adik klien
2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh ngilu kaki kanan
3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat penyakit sekarang
Ny. S umur 58 tahun datang ke RSI Nurhidayah dengan keluhan ngilu yang sering
dirasakannya pada lutut sejak 3 bulan yang lalu, rasa ngilu itu sudah dirasakan
sejak beberapa tahun yang lalu, namun Ny. S tidak memperdulikannya. Ketika
memeriksakan diri ke dokter Ny. S dianjurkan untuk tes darah dan rongent kaki.
Hasil rongent menunjukkan bahwa Ny. S menderita osteoporosis
Hasil TTV klien:
TD : 130/90 mmHg
N :80x/menit
S: 36,50c
RR : 20x/mnt
b. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kesehatan sebelumnya diketahui bahwa klien tidak pernah mengalami
penyakit seperti DM dan hipertensi dan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.
c.

Riwayat penyakit keluarga


Pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat pentakit keluarga seperti yang
dialami pasien sekarang

Genogram:

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-Laki

: Pasien

: Meninggal

: Tinggal Satu Rumah


4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Klien
1. Aktifitas dan Latihan
Klien mengatakan tidak bisa mandi sendiri dan tidak bisa melakukan aktivitas
sendiri karena merasa ngilu. ADL dibantu oleh keluarga
2. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien sebelum sakit bisa tidur 8 jam pada malam hari dan 2 jam
pada siang hari.
Selama sakit : pasien hanya dapat tidur 5 jam pada malam hari dan 2 jam pada
siang hari
3. Kenyamanan dan Nyei

4.

5.
6.
7.
8.
9.

P : pasien mengatakan nyerinya bertambah ketika berjalan


Q : pasien mengatakan nyerinya terasa seperti ditusuk-tusuk.
R : kaki kanan bagian lutut
S : skala nyeri 8
T : pasien mengatakan nyerinya terus menerus
Nutrisi
Pada saat dikaji pasien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan.
Pasien mengatakan tidak ada pantangan terhadap makanan tertentu pasien makan
di bantu oleh keluarganya.
Jenis makanan yang di konsumsi adalah nasi, ikan, dan sayur
Cairan , Elektrolit dan Asam Basa
Pasien mengatakan bisa minum atau mampu menghabiskan 4 gelas air minum dan
pasien tidak mengalami dehidrasi.
Oksigenasi
Pasien tidak menggunakan alat bantu bernapas. Pasien tidak mengeluh batuk.
Eliminasi Fekal/ Bowel
Klien mengatakan BABnya di bantu oleh keluarganya, saat dikaji oleh perawat
BAB klien padat dan berwarna coklat dan berbau kas
Eliminasi Urine
Pasien mengatakan bisa berkemih 2-3x/hari, pasien tidak menggunakan kateter,
pasien bisa BAK dengan di bantu oleh keluarganya
Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, dan pasien tidak mengalami
gangguan penglihatan, penciuman,pengecapan maupun sensasi taktil.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis.
TD : 130/90 mmHg
N :80x/menit S: 36,50c
RR : 20x/mnt
b. Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak terdapat kemerahan
Matasimetris, konjungtiva anemis, hidung simetris tidak menggunakan
pernapasan cuping hidung,
c. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada peningkatan JVP, tidak ada
nyeri telan.
d. Dada
Bentuk dada simetris
Pulmo : Inspeksi : bentuk pengembangan paru simetris
Palpasi
: premitus taktil kiri dan kanan sama
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: vesikuler
Cor :
Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat

e.

f.
g.
h.

Palpasi
: iktus kordis teraba pada mid clavicula SIC 5
Perkusi
:pekak/redup
Auskultasi
: tidak ada suara jantung tambahan
Abdomen
Inspeksi
: tidak terdapat kemerahan
Auskultasi
: suara pristaltik usus 7x/ mnit
Palpasi
: tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi
: timpani
Genetalia
Tidak terkaji
Rectum
Tidak terkaji
Ekstremitas : Atas :
ROM ka/ki : 5/5
Capilary refil : 2 detik
Akral : hangat
Bawah :
ROM ka/ki : 4/5
Capilary refil : 2 detik
Akral : hangat

6. Psiko Sosio Budaya dan spiritual


Psikologis
Pasien cemas dengan penyakitnya karena pasien tidak bisa beraktivitas seperti
biasanya
Sosial
Sebelum sakit klien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan selalu berbincangbincang dengan tetangganya setiap sore.
Budaya
Pasien menganut budaya jawa dan tidak ada aspek budaya yang merugikan
kesehatan pasien
Spiritual
Sebelum sakit klien sehari hari menjalankan ibadah sholat 5 waktu
7. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan laboratorium
Jam/Tgl
: 07.15/30 desember 2013
Parameter

Hasil

Satuan

Nilai normal

interpretas

Darah Lengkap :
N,
Hb

14

gr%

14-16

Normal

AL (angka leukosit)

11

ribu/ul

4-11

Normal

AE (angka eritrosit)

4,76

juta/ul

4,5-5,5

Normal

AT (angka trombosit)

350

ribu/ul

150-450

Normal

HMT

42,4

42-52

Normal

Albumin

2,74

mg/dl

3,5-5,5

Normal

Natrium

137,2

mmol/l

135-148

Normal

Kalium

4,32

mmol/l

3,5-5,3

Normal

Klorida

102,0

mmol/l

98-107

Normal

Glukosa Sewaktu

95

gr/dl

<105

Normal

Foto polos sendi (roentgen) :

Pemeriksaan cairan sendi : Dijumpai peningkatan kekentalan cairan sendi.

Pemeriksaan BMD (Bone Mineral Density) : T- score - 3 ( Penyusutan


massa tulang)

8. Terapi Medis
Terapi cairan :
- Oksigen Canul 4
- Infus RL 20 tpm
- Ketorolac
- Ranitidin
- Ondon

ANALISA DATA
Nama klien
: Ny.S
11130048
Umur
: 58 thn
Osteoporosis
Ruang
Rawat : Marwa
Tgl/J
M

No.Rekam Medis :
Diagnosa Medis :
Alamat

DATA FOKUS

ETIOLOGI

klien mengatakan ngilu


pada lutut dan kaki kanan

Agen
Biologis

P: klien mengatakan nyerinya


bertambah saat berjalan
Q: seperti ditusuk-tusuk
R : kaki kanan dan lutut
S:8
T : terus menerus
DO : klien tampak menahan nyeri
dan skalanya 8

: Panggang
PROBLEM

cidera Nyeri akut

DS : klien mengatakan sulit untuk Gangguan


beraktivitas
dan
klien muskuloskeletal
mengatakan selalu di bantu
untuk memenuhi ADLnya
oleh keluarganya

Hambatan
imobilitas Fisik

DO : klien tampak sulit untuk


beraktivitas dan selalu
dibantu oleh keluarganya
dalam memenuhi ADL
DS : klien mengatakan Faktor internal fisik Resiko cidera
bahwa klien sering merasa
ngilu pada bagian lutut dan
kaki kanan
DO
:
terlihat
memegang bagian
kaki yang ngilu.

klien
sendi

Hasil pemeriksaan BMD :


T- score -3

Prioritas diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
3. Resiko cidera berhubungan dengan faktor internal fisik