Anda di halaman 1dari 26

MODEL C KWK .

KPU

-- CONTOH --

BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2013
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini MINGGU tanggal DUA PULUH ENAM bulan Mei tahun Dua Ribu Tiga
Belas, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) melaksanakan rapat pemungutan suara
Pemilihan Umum Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013 yang dihadiri oleh
Saksi Pasangan Calon, Pengawas Pemilu Lapangan, Pemantau dan warga masyarakat bertempat di
:
Tempat Pemungutan Suara (TPS)

01 .........................

Desa/Kelurahan *)

LAMPER TENGAH ......

Kecamatan

SEMARANG SELATAN ...

Kabupaten/Kota *)

SEMARANG ..

Provinsi

JAWA TENGAH

Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :


I

Pemungutan Suara
A.

Persiapan (Pukul 06.00 s/d 07.00)


1.

Pemeriksaan TPS, pemasangan Daftar Calon Calon Gubernur dan


Wakil Gubernur, meletakkan bilik suara dan Kotak suara sesuai dengan tempat yang
telah ditentukan;

2.

Pemanggilan pemilih untuk memasuki TPS, sebanyak tempat duduk


yang disediakan; dan

3.

Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari Tim Pelaksana


Kampanye.

B.

Pelaksanaan pemungutan suara (Pukul 07.00 s/d 13.00):


1.

Ketua KPPS membuka Rapat Pemungutan Suara pada pukul 07.00;

2.

Pengucapan sumpah/janji Anggota KPPS, dipandu oleh Ketua KPPS;

3.

Pembukaan kotak suara, pengeluaran seluruh isi kotak suara,


pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan serta penghitungan jumlah setiap jenis
dokumen dan peralatan;

4.

Ketua KPPS mengumumkan jumlah pemilih yang tercantum dalam


Salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS; dan

5.

Ketua KPPS memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan


suara/pemberian suara kepada pemilih yang hadir.

II

C.

Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran.

D.

Pada pukul 13.00 Ketua KPPS mengumumkan rapat pemungutan suara


telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.
ditulis jam selesai penghitungan suara
Penghitungan Suara (mulai pukul 13.00 s/d ......... )

A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara KPPS melakukan kegiatan sebagai


berikut :
1.

Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara


dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS
serta jumlah pemilih dari TPS lain;

2.

Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai,


surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta
penggunaan surat suara tambahan; dan

3.

Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap Pasangan Calon


Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013 di Tempat Pemungutan Suara
(Model C 2 KWK.KPU) ukuran besar.

B. Pelaksanaan penghitungan suara.


KPPS melakukan kegiatan sebagai berikut :
1.

Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah


surat suara yang digunakan oleh pemilih;

2.

Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masingmasing pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013; dan

3.

Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah.

III

A. Lampiran Berita Acara :


1.

Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara


untuk Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013 di
Tempat Pemungutan Suara (Model C1 KWK.KPU);

2.

Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Umum Gubernur dan


Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013 di Tempat Pemungutan Suara (Lampiran
Model C1 KWK.KPU);

3.

Hasil Perolehan Suara untuk Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa


Tengah di Tempat Pemungutan Suara (Model C2 KWK.KPU) ukuran besar;

4.

Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan


Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Gubernur
dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013 di Tempat Pemungutan Suara (Model C3
KWK.KPU);

5.

Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis


Dokumen, dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan
Pemungutan Suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun
2013 di Tempat Pemungutan Suara (Model C4 KWK.KPU);

6.

Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara


Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013 di Tempat
Pemungutan Suara (Model C5 KWK.KPU);

IV

Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam


Lampiran Berita Acara dan dikirimkan kepada PPS :
1.

Surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara


Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013 ( Model C6 KWK.KPU) yang diterima KPPS dari pemilih;

2.

Surat Pernyataan Pendamping Pemilih (Model C 7 KWK.KPU)


yang diterima KPPS dari pemilih;

3.

Daftar Nama Pemilih Yang Memberikan Suara Dari TPS lain ( Model
C 8 KWK.KPU);

4.

Surat Pengantar (Model C9-KWK.KPU);

5.

Tanda Terima (Model C10-KWK.KPU).

DITULIS SESUAI JUMLAH


YANG DIBUAT

Penyampaian Berita Acara dan Model C1 KWK.KPU :


A. Berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS beserta lampirannya
dibuat ..... (.......................) rangkap :
1.

1 (satu) rangkap untuk Panitia Pemungutan Suara;

2.

1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota disampaikan secara


berjenjang

3.

3 ( tiga ) rangkap untuk masing-masing saksi pasangan calon


Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013 yang hadir;

4.

1 (satu) rangkap untuk Pengawas Pemilu Lapangan.

B. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa
Tengah Tahun 2013 di Tempat Pemungutan Suara (Lampiran Model C1-KWK.KPU), selain
hal tersebut pada huruf A dibuat 1 (satu) rangkap untuk pengumuman di TPS.
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
No.

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua

2.

Anggota

.............................

( )

3.

Anggota

..............................

( )

4.

Anggota

.............................. ( . )

.............................. ( . )

Penulisan nama KPPS dan tanda tangan sesuai dengan urutan pembagian tugas KPPS yang telah ditentukan oleh Ketua KPPS

5.

Anggota

.............................. ( . )

6.

Anggota

.............................. ( . )

SAKSI-SAKSI DARI PASANGAN CALON GUBERNUR DAN


WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2013
SAKSI DARI NOMOR URUT
PASANGAN CALON
NO

NAMA

GUBERNUR DAN WAKIL

TANDA TANGAN

GUBERNUR
JAWA TENGAH TAHUN 2013

1.

....................

( )

2.

....................

( )

( )

3.

....................

Penulisan nama KPPS dan tanda tangan sesuai


dengan nomor urut pasangan calon yang telah
ditetapkan KPU PROV/KAB/KOTA

MODEL C1 KWK KPU

-- CONTOH --

Pemilihan Umum

Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013.

Tempat Pemungutan Suara (TPS)

01 ..............

Desa/Kelurahan *)

LAMPER TENGAH .............

Kecamatan

SEMARANG SELATAN ................

Kabupaten/Kota*)

SEMARANG ..................

Provinsi

Jawa Tengah
Rumus :
A1 = A2+A3

A. DATA PEMILIH
KETERANGAN
No.

URAIAN

1
1.

2
Jumlah pemilih dalam Salinan Daftar

2.

Pemilih Tetap (DPT) (A.2 + A.3)


Jumlah pemilih dalam salinan

JUMLAH
(3 + 4)
5
Ditulis sesuai

Tetap

(DPT)

yang

tidak

menggunakan hak pilih


Jumlah Pemilih dari TPS lain
Jumlah Pemilih Yang Menggunakan KTP
dan KK

300

200

200

100

100

100

500
300

200

Ditulis sesuai
dengan form
C8KWK.KPU

B. PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN SURAT SUARA


Rumus : B1 = B2+B3+B4
DitulisNo.
sesuai dengan
URAIAN
JUMLAH
form C4-KWK.KPU
1
2
3
1
Surat Suara yang diterima (termasuk cadangan).
513
2
Surat suara yang terpakai (A2 + A4 + A5).
310
3
Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru
2
dicoblos
4
Surat suara yang tidak terpakai [B1 (B2 + B3)]
201
Ditulis sesuai
dengan form C5KWK.KPU

dengan

SDPT TPS ybs

hak pilih
Jumlah Pemilih dalam Salinan Daftar
Pemilih

4.
5.

PEREMPUAN

Daftar

Pemilih Tetap (DPT) yang menggunakan


3.

LAKI-LAKI

C. DATA SURAT SUARA SAH DAN TIDAK SAH


Rumus : C3JUMLAH
= C1+C2
No.
URAIAN
1
2
3
1
Surat suara sah seluruh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur
305
Jawa Tengah (diisi dari Huruf A Model C 2 KWK.KPU)
2
Surat suara tidak sah. (diisi dari Huruf B Model C 2 KWK.KPU)
5
3
Jumlah seluruh surat suara sah dan tidak sah ( angka 1 + 2 )
310
Ditulis nama Kelurahan dan Tanggal
Nama dan tanda tangan Ketua KPPS

LAMPER TENGAH Minggu, 26 Mei 2013.


KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
KETUA

(.............. H. KARYANTO .............. )


Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dicoret angka yang salah kemudian ditulis angka yang benar
dan harus di paraf ketua KPPS

-- CONTOH --

Lampiran
MODEL C1 KWK KPU

SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA


PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2013
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pemilihan Umum

Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013.

Tempat Pemungutan Suara (TPS)

01 ..............

Desa/Kelurahan *)

LAMPER TENGAH .............

Kecamatan

SEMARANG SELATAN ................

Kabupaten/Kota*)

SEMARANG ..................

Provinsi

JAWA TENGAH

A.
No.

SUARA SAH (Diisi dari Huruf A Model C2 KWK.KPU)


Nomor Urut Dan Nama Pasangan
Calon Gubernur dan Wakil

Perolehan Suara Sah Pasangan Calon Gubernur


dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013

Gubernur Jawa Tengah Tahun


1

2013
2
...........................A...........................

3
Tulis dengan angka = .........100.............................

1.

dan

Tulis dengan huruf = SERATUS ...........................

...........................B.............................. .......................................................................................
...........................C.............................. Tulis dengan angka = .........105.............................
2.

dan

Tulis dengan huruf = SERATUS LIMA..................

...........................D.............................. .......................................................................................
...........................E............................. Tulis dengan angka = .........100.............................
3.

dan

Tulis dengan huruf = SERATUS ...........................

...........................F............................... .......................................................................................
Tulis dengan angka = ..........305.............................
Jumlah suara sah untuk Pasangan Calon

Tulis dengan huruf = TIGA RATUS LIMA ..........


.......................................................................................

TANDA TANGAN KPPS

1. ..............

2. ..............

3. ..............

4. ..............

5. ..............

6. ..............

TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

1. ..........................

B.

2. ........................

3. ........................

SUARA TIDAK SAH ( Diisi dari Huruf B Model C2 KWK.KPU )

No.
1

URAIAN
2

JUMLAH SUARA TIDAK SAH


3
Tulis dengan angka = ...........5....................................

1.

SUARA TIDAK SAH

Tulis dengan huruf = ......LIMA................................


.......................................................................................

C.

JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH

No.
1

URAIAN
2

JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH


3
Tulis dengan angka = ........310..................................

1.

SUARA SAH DAN TIDAK SAH

Tulis dengan huruf = TIGA RATUS SEPULUH ...


.......................................................................................

Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan
huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh
Ketua KPPS.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

No.

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua

2.

Anggota

..............................

( )

3.

Anggota

..............................

( )

.............................. ( . )

Penulisan nama KPPS dan tanda tangan sesuai dengan urutan pembagian tugas KPPS yang telah ditentukan oleh Ketua KPPS

4.

Anggota

.............................. ( . )

5.

Anggota

.............................. ( . )

6.

Anggota

.............................. ( . )

SAKSI-SAKSI DARI PASANGAN CALON GUBERNUR DAN


WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2013
SAKSI DARI NOMOR
URUT PASANGAN CALON
NO

NAMA

GUBERNUR DAN WAKIL


GUBERNUR

TANDA TANGAN

JAWA TENGAH TAHUN


2013
1.

..........................

( )

2.

..........................

( )

3.

..........................

( )

Penulisan nama SAKSI dan tanda tangan sesuai


dengan nomor urut pasangan calon yang telah
ditetapkan KPU PROV/KAB/KOTA

-- CONTOH --

MODEL C2 KWK KPU


(UKURAN BESAR)

SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA


PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2013
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pemilihan Umum

Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013.

Tempat Pemungutan Suara (TPS)

01 ..............

Desa/Kelurahan *)

LAMPER TENGAH .............

Kecamatan

SEMARANG SELATAN ................

Kabupaten/Kota*)

SEMARANG ..................

Provinsi

Jawa Tengah

A. SUARA SAH
NOMOR DAN NAMA

PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON

JUMLAH

PASANGAN CALON

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

TIAP

GUBERNUR DAN WAKIL

JAWA TENGAH TAHUN 2013

BARIS

GUBERNUR
JAWA TENGAH TAHUN 2013
1
2

50
50
..................A..................
1

dan
..................B....................

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH PASANGAN


CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

100

NOMOR URUT 1

50
50
5
..................C...................
2

dan
..................D....................

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH PASANGAN


CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

105

NOMOR URUT 2

50
50
...................E...................
3

dan
...................F...................

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH PASANGAN


CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

NOMOR URUT 3
JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH UNTUK SELURUH PASANGAN CALON
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2013

100
305

TANDA TANGAN KPPS


1. ..............
2. ..............
3. ..............
4. ..............
5. ..............
6. ..............
TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. ..........................
2. ........................
3. ........................
B. SUARA TIDAK SAH ........
B. SUARA TIDAK SAH
1
1.

2
SUARA TIDAK SAH

4
5

JUMLAH SELURUH SUARA TIDAK SAH

C. SUARA SAH DAN TIDAK SAH


1
JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH (A + B)

2
310

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

No.

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua

2.

Anggota

..............................

( )

3.

Anggota

..............................

( )

4.

Anggota

.............................. ( . )

5.

Anggota

..............................

6.

Anggota

.............................. ( . )

.............................. ( . )

( )

Penulisan nama KPPS dan tanda tangan sesuai dengan urutan pembagian tugas KPPS yang telah ditentukan oleh Ketua KPPS

SAKSI-SAKSI DARI PASANGAN CALON GUBERNUR DAN


WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2013
NO

NAMA

SAKSI DARI NOMOR


URUT PASANGAN CALON
GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR
JAWA TENGAH TAHUN

Penulisan nama SAKSI dan tanda tangan sesuai


dengan nomor urut pasangan calon yang telah
ditetapkan KPU PROV/KAB/KOTA

TANDA TANGAN

2013
1.

..........................

( )

2.

..........................

( )

3.

..........................

( )

Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Pada Kolom 3 ditulis tally (IIII) tiap kolom
3. Pada kolom 4 ditulis angka
4. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 4, dicoret angka yang salah, kemudian
angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua KPPS.

-- CONTOH --

MODEL C3 KWK KPU

PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN


KHUSUS
YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN
SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2013
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pemilihan Umum

Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013.

Tempat Pemungutan Suara (TPS)

01 ..............

Desa/Kelurahan *)

LAMPER TENGAH .............

Kecamatan

SEMARANG SELATAN ................

Kabupaten/Kota*)

SEMARANG ..................

Provinsi

Jawa Tengah

Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

MINGGU , 26 Mei 2013

SAKSI YANG MENGAJUKAN

KELOMPOK PENYELENGGARA

KEBERATAN,

PEMUNGUTAN SUARA
KETUA,

(...)

(..... H. KARYANTO ..)

Bila tidak ada keberatan/kejadian khusus agar diisi NIHIL


-- CONTOH --

MODEL C4 KWK KPU

CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA,


PENGELUARAN ISI, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN,
DAN PENGHITUNGAN JUMLAH SETIAP JENIS DOKUMEN UNTUK
PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN UMUM
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2013
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pemilihan Umum

Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013.

Tempat Pemungutan Suara (TPS)

01 ..............

Desa/Kelurahan *)

LAMPER TENGAH .............

Kecamatan

SEMARANG SELATAN ................

Kabupaten/Kota*)

SEMARANG ..................
Jumlah : DPT+2,5% CADANGAN

Provinsi

Jawa Tengah

Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara yang diterima dari PPS:
No.

URAIAN

KETERANGAN

1.

Surat Suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah

513lembar

2.

Tahun 2013
Formulir Seri C Model C 1-KWK.KPU s/d Model C 10-KWK.KPU (kecuali

..7 set

3.
4.
5.

Model C 6KWK.KPU)
Sampul
Alat pencoblos dan alas pencoblos
Segel Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun

..8 lembar
..2 set
.15lembar

6.
7.
8.
9.
10.
11.

2013
Lem/perekat
Kantong Plastik
Karet pengikat surat suara
Spidol
Tanda Khusus/ Tinta
Ballpoint selain Warna Hitam

..1.buah
..6.buah
..20...buah
...2buah
...2....buah
...1... buah

Ditulis nama Kelurahan dan Tanggal


Nama dan tanda tangan Ketua KPPS

LAMPER TENGAH MINGGU , 26 Mei 2013.


KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
KETUA,
(. H. KARYANTO ..)

MODEL C5 KWK KPU

-- CONTOH --

PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN


DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
JAWA TENGAH TAHUN 2013
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini Minggu tanggal Dua Puluh Enam bulan Mei tahun Dua Ribu Tiga Belas, Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dalam pemungutan dan penghitungan suara di :
Pemilihan Umum

Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013.

Tempat Pemungutan Suara (TPS)

01 ..............

Desa/Kelurahan *)

LAMPER TENGAH .............

Kecamatan

SEMARANG SELATAN ................

Kabupaten/Kota*)

SEMARANG ..................

Provinsi

Jawa Tengah

Telah menggunakan surat suara

Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil

Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013

cadangan

sebanyak

..................................

.........................................................)

lembar untuk mengganti surat suara yang keliru memilih pilihannya serta surat suara yang rusak.
1. Ditulis angka dan huruf.
2. Bila tidak ada ditulis : 0 (kosong)
Ditulis nama Kelurahan dan Tanggal
Nama dan tanda tangan Ketua KPPS

LAMPER TENGAH MINGGU , 26 Mei 2013.


KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
KETUA,

(. H. KARYANTO ..)
*) coret yang tidak perlu

-- CONTOH --

MODEL C6 KWK KPU

SURAT PEMBERITAHUAN
WAKTU DAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah
Tahun 2013 di TPS 01, Desa/Kelurahan LAMPER TENGAH, Kecamatan SEMARANG SELATAN,
Kabupaten/Kota SEMARANG diberitahukan kepada :
1. Nama Pemilih

HARIS ISA PAMUNGKAS, S.IP

2. Nomor urut

314 dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap.

untuk memberikan suara pada :


Hari/Tanggal

Minggu , 26 Mei 2013

Pukul

07.00 s/d 13.00 WIB.

Tempat/Alamat TPS

Halaman rumah H. Karyanto

Ditulis nama Kelurahan dan Tanggal


Nama dan tanda tangan Ketua KPPS

LAMPER TENGAH MINGGU , 26 Mei 2013.


KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
KETUA,

(. H. KARYANTO ..)
Catatan :
1.

Surat pemberitahuan dan kartu pemilih atau identitas lainnya yang sah agar
dibawa pada hari dan tanggal pemungutan suara.

2.

Penghitungan suara dilaksanakan setelah pukul 13.00 WIB waktu setempat


sampai dengan selesai.

3.

Penyandang cacat, dapat dibantu oleh pendamping pemilih dengan


melaporkan kepada Ketua KPPS dan mengisi formulir Model C 7 KWK.KPU

...................................................................... potong sini

..................................................................

TANDA TERIMA
Telah disampaikan surat pemberitahuan waktu dan tempat pemungutan suara dari KPPS kepada :
Nama Pemilih

HARIS ISA PAMUNGKAS, S.IP .......

TPS/Desa/Kelurahan

01/LAMPER TENGAH .................................................................


MINGGU , 26 Mei 2013.
YANG MENERIMA

(HARIS ISA PAMUNGKAS, S.IP)

MODEL C7 KWK KPU

-- CONTOH --

SURAT PERNYATAAN
PENDAMPING PEMILIH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

UJANG ARI WISANTO ................................................................................

Alamat

JL. Kedondong DLM VII NO. 2 Lamper Tengah, Semarang ......................................

Atas permintaan pemilih :


Nama

VANNO AGASTIAN ...................................................................

Alamat

JL. Kedondong DLM VII NO. 2 Lamper Tengah, Semarang ......................................

Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara pada
Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013 dan bersedia menjaga
kerahasiaan pilihan pemilih tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti
melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.
MINGGU, 26 Mei 2013.
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(UJANG ARI WISANTO)

MODEL C8 KWK KPU

-- CONTOH --

DAFTAR NAMA PEMILIH


YANG MEMBERIKAN SUARA DARI TPS LAIN
Jenis
No.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Nama Pemilih
2
ABDUL MUCHID, S.SOS
NUGROHO HADIWIBOW, ST
KURNIA DIAN WIJANARKO, SE
MAHENDRA AWANG D K, SE
MIFTAHUL MAWADAH, A.Md

Kelamin
LK
PR
3
4
LK
LK
LK
LK
PR

Nomor

Keterangan

Pemilih

(asal pemilih)

15.
16.
17.
18.
Ditulis nama Kelurahan dan Tanggal
Nama dan tanda tangan Ketua KPPS

LAMPER TENGAH MINGGU , 26 Mei 2013


KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
KETUA,

(. H. KARYANTO ..)

MODEL C9 KWK KPU

-- CONTOH --

Kepada
Yth. Ketua PPS Kelurahan Lamper Tengah
Perihal :Penyampaian Berita Acara Pemungutan

......................................................

Suara dan Penghitungan Suara di TPS.

DiTempat

Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan


pemungutan suara dan penghitungan suara di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS)

01 ...................

Desa/Kelurahan

LAMPER TENGAH .............

Kecamatan

SEMARANG SELATAN ...........

Kabupaten/Kota

SEMARANG ............

Provinsi

Jawa Tengah

Jenis kelengkapan administrasi dan formulir pemungutan suara dan penghitungan suara di
tempat pemungutan suara, terdiri dari :
A. 1. Berita Acara Pemungutan Suara dan penghitungan Suara Pemilihan Umum
Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013 di Tempat Pemungutan Suara
(Model C KWK.KPU ) beserta lampiran :
a. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan
Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah di Tempat Pemungutan
Suara (Model C1 KWK.KPU);
b. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil
Gubernur Jawa Tengah di Tempat Pemungutan Suara (Lampiran Model C1
KWK.KPU);
c. Catatan Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Pasangan Calon Dalam Pemilihan
Umum Guberbur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013 di Tempat
Pemungutan Suara (Model C2 KWK.KPU) ukuran besar;
d. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan
Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Gubernur
dan Wakil Gubernur Jawa Tengah di Tempat Pemungutan Suara (Model C3
KWK.KPU);

e. Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen,


dan Penghitungan Jumlah setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan
Suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah di Tempat
Pemungutan Suara (Model C4 KWK.KPU);
f. Penggunaan Surat Suara Tambahan di Tempat Pemungutan Suara (Model C5
KWK.KPU);
2. Seluruh surat suara (terpakai, tidak terpakai, rusak dan keliru dicoblos) 3. Surat
Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara Pemilihan Umum Gubernur
dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2013 (Model C 6 KWK.KPU)
4. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih (Model C 7 KWK.KPU)
5. Daftar Nama Pemilih Dari TPS lain ( Model C 8 KWK.KPU)
B. Alat kelengkapan TPS dan Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A dimasukkan
kedalam kotak.
MINGGU, 26 Mei 2013
YANG MENYERAHKAN

YANG MENERIMA

KELOMPOK PENYELENGGARA

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMUNGUTAN SUARA

H. KARYANTO

SUNARTO BIN KARSAN

NAMA JELAS

NAMA JELAS
Diisi dan ditandatangani

Catatan :
a. Lembar 1 untuk PPS ;
b. Lembar 2 untuk KPPS.

-- CONTOH --

MODEL C10 KWK KPU

TANDA TERIMA
BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
NO. TPS

: 01 ...............................

KELURAHAN/DESA : LAMPER TENGAH .....

TANGGAL

: 26 Mei 2013

HARI : Minggu.

JAM : 14.20 ...... WIB.

SAKSI PASANGAN CALON


GUBERNUR DAN WAKIL

NO.

NAMA

GUBERNUR JAWA TENGAH

TANDA TANGAN

TAHUN 2013/PENGAWAS
PEMILU LAPANGAN

1.

.................. A ...................
...... Saipul Jamal ........

dan
.................. B ...................
.................. C ....................

2.
........ Entis Sutisna ........

dan

.....................................

.................. D ....................
.................. E ....................

3.
........ Wildan Beta ........
4.

.....................................

........ Subur Abadi ........

dan

.....................................

.................. F....................
PENGAWAS PEMILU
LAPANGAN

.....................................

LAMPER TENGAH MINGGU, 26 Mei 2012


Diisi Nama Ketua KPPS dan
ditandatangani

Yang Menyerahkan
KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
KETUA,

(. H. KARYANTO ..)
LAMPIRAN III

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM


PROVINSI JAWA TENGAH
NOMOR
: 05/Kpts/KPU-Prov-011/I/2013
TANGGAL :
14 Januari 2013
TENTANG : PEDOMAN
TEKNIS
PELAKSANAAN
SUARA

PEMUNGUTAN

PEMILIHAN

UMUM

GUBERNUR

DAN

WAKIL

GUBERNUR

JAWA

TENGAH

TAHUN 2013
Denah TPS
Mi

8 Meter
Mi

Tempat Duduk

10 Meter

Tempat Pemberian Suara

Daftar
Calon &
Salinan
Daftar
Pemilih
Tetap

5
Kotak
Suara
Pemilu

Tanda
Khusu
s
PINTU
MASUK

PINTU
KELUAR

4
Pencatatan
Kehadiran

Papan
Pencatat
Penghitungan
Suara

Pimpinan
KPPS
2

Saksi
3

PPL
Mi

Pemantau

8 Meter
Mi

Pimpinan
PPL
2 KPPS
1
3

Kotak
Suara
Saksi
Tanda
Pemilu
Khusu
Pemantau

Papan
Pencatat
PINTU
Penghitungan
Suara
KELUAR

10 Meter

Tempat Pemberian Suara


Tempat Duduk

Daftar
Calon &
Salinan
Daftar
Pemilih
Tetap

PINTU
MASUK

4
Pencatatan
Kehadiran

-- CONTOH --

MODEL C11 KWK KPU

DAFTAR NAMA PEMILIH


YANG MENGGUNAKAN KTP DAN KK

No.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Nama Pemilih
2
ANITA KURNIAWATI
SUPRIYONO
SLAMET DAWIR
SUMIYANTI
CUPARSO

Ditulis nama Kelurahan dan Tanggal


Nama dan tanda tangan Ketua KPPS

Jenis Kelamin
LK
PR
3
4
PR
LK
LK
PR
LK

NIK
5

Alamat Pemilih
(RT/RW)
6

LAMPER TENGAH MINGGU, 26 Mei 2013


KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
KETUA,

(. H. KARYANTO ..)

26