FORMAT C1

LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : JANUARI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 2 Februari 2012

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 2 Maret 2012

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : MARET TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 2 April 2012

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : MEI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 5 JUNI 2012

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JUNI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 2 JULI 2012

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JULI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 2 Agustus 2012

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

MATI

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 3 September
Pengelola Program

2012

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 2 Oktober 2012

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN

NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis

Th Vak terakhir

Tdk/ Tidak Tahu

(2)

(3)

(4)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
A.n.Kepala Puskesmas

Bandung, 2 Nopember 2012

Pengelola Program

Dedeng Kostaman S, SE,

NIP. 19620406 198502 1 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : NOPEMBER TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 3 Desember 2012

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 3 Januari 2013

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JANUARI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 1 Februari 2013

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

Dede Casmita, SKM

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

MATI

NIP. 19590509 199503 2 001

( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

UMUR
(Bln/Th)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA
( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

: BANDUNG
: JAWA BARAT

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 1 Maret 2013

Pengelola Program

MATI

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : MARET TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

UMUR
(Bln/Th)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA
( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

: BANDUNG
: JAWA BARAT

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 1 April 2013

Pengelola Program

MATI

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : APRIL TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

UMUR
(Bln/Th)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA
( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

: BANDUNG
: JAWA BARAT
TANGGAL
DEMAM

RASH

NIHIL

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

MATI

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung,
Mei 2013
Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : MEI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

UMUR
(Bln/Th)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA
( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

Th Vak terakhir Tdk/ Tidak Tahu

(3)

(4)

: BANDUNG
: JAWA BARAT
TANGGAL
DEMAM

RASH

NIHIL

VIT. A
(5)
YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

MATI

NIHIL
4

JATISARI

CIBODAS

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung,
Juni 2013
Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JUNI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

UMUR
(Bln/Th)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA
( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

Th Vak terakhir Tdk/ Tidak Tahu

(3)
(4)

: BANDUNG
: JAWA BARAT
TANGGAL
DEMAM

RASH

NIHIL

VIT. A
(5)
YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

MATI

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

NIHIL

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung,
Juni 2013
Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : JULI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

UMUR
(Bln/Th)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA
( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

Th Vak terakhir Tdk/ Tidak Tahu

(3)
(4)

: BANDUNG
: JAWA BARAT
TANGGAL
DEMAM

RASH

NIHIL

VIT. A
(5)
YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

MATI

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung,
Juli 2013
Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

FORMAT C - KLB
LAPORAN LIST CAMPAK KLINIS PADA KLB
BULAN : TAHUN : ..
PERIODE KLB
LOKASI KLB (DESA)
KECAMATAN

:
:
:

NO. KLB
PUSKESMAS

:.
:.

PROPINSI

: JAWA BARAT

KABUPATEN

: BANDUNG

NO

NAMA

DESA

(1)
( Kampung, RT/RW)

( 1 ) : TERMASUK KASUS YANG DIRAWAT / DIRUJUK DI RS

UMUR
(Bln/Th)

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

DOSIS

Th Vak terakhir Tdk/ Tidak Tahu

(2)
(3)

TANGGAL
DEMAM

RASH

DIAMBIL SAMPEL DARAH

YA :
TGL

TIDAK
TAHU

TIDAK

(4)

( 3 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

KEADAAN AKHIR

YA / TDK HIDUP

KEPALA PUSKESMAS ...

( 2 ) : ISI DENGAN :TAHUN IMUNISASI TERAKHIR

( 4 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

VIT. A

MATI

GRAFIK MINGGUAN PENYAKIT " Y " WKP " X " TAHUN 2006

100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
MINGGU
DESA

2
1

18

19

20

21

40

41

42

43

44

45

46

47

48

3
3

4
4

5
5

6
6

7
7

8
8

9
9

10

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

11

12

13

14

15

16

17

20

21

22

22
23

23
24

24
25

25
26

26
27

27
28

28
29

29
30

30
31

31
32

32

33

33

34

34

35

35

36

36

37

37

38

38

39

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49
49

50

50 51 52

51

52

SDF

JUMLAH

GRAFIK MINGGUAN PENYAKIT " DIARE " WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUTAWARINGIN TAHUN 2012
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
MINGGU
DESA

2
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

19
20

20

21

21

22

23

24

23

24 25 26 27 28

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JATISARI

JELEGONG

CIBODAS

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

14 21

20

33

19 25 25 21

JUMLAH

22

23

24
25

25
26

26
27

27
28

28

29

29

30

31

33

34

35

39

40

41

43

44

45

44

29 30 31 32

33

34 35 36 37 38

39

40 41 42

43

44 45 46 47 48

47

48

43

46

47

42

45

46

40

41

42

39

37

38

38

36

37

34

35

36

33

31

32

32

30

48

49
49

50

51

52

50 51 52

49 50 51 52
0

52

51

52

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JANUARI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 2 Februari 2012

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 2 Maret 2012

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : MARET TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 2 April 2012

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : MEI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 5 JUNI 2012

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JUNI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 2 JULI 2012

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JULI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 2 Agustus 2012

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

MATI

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 3 September
Pengelola Program

2012

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 2 Oktober 2012

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN

NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis

Th Vak terakhir

Tdk/ Tidak Tahu

(2)

(3)

(4)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
A.n.Kepala Puskesmas

Bandung, 2 Nopember 2012

Pengelola Program

Dedeng Kostaman S, SE,

NIP. 19620406 198502 1 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : NOPEMBER TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 3 Desember 2012

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 3 Januari 2013

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

MATI

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JANUARI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA

UMUR
(Bln/Th)

( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

: BANDUNG
: JAWA BARAT

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 1 Februari 2013

Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

Dede Casmita, SKM

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

MATI

NIP. 19590509 199503 2 001

( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

UMUR
(Bln/Th)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA
( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

: BANDUNG
: JAWA BARAT

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 1 Maret 2013

Pengelola Program

MATI

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : MARET TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

UMUR
(Bln/Th)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA
( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

: BANDUNG
: JAWA BARAT

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung, 1 April 2013

Pengelola Program

MATI

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : APRIL TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

UMUR
(Bln/Th)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA
( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

Th Vak terakhir
(3)

Tdk/ Tidak Tahu

(4)

: BANDUNG
: JAWA BARAT
TANGGAL
DEMAM

RASH

NIHIL

VIT. A
(5)

YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

MATI

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung,
Mei 2013
Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : MEI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

UMUR
(Bln/Th)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA
( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

JELEGONG

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

Th Vak terakhir Tdk/ Tidak Tahu

(3)

(4)

: BANDUNG
: JAWA BARAT
TANGGAL
DEMAM

RASH

NIHIL

VIT. A
(5)
YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

MATI

NIHIL
4

JATISARI

CIBODAS

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung,
Juni 2013
Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JUNI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN
KECAMATAN : KUTAWARINGIN
NO

NAMA
(1)

UMUR
(Bln/Th)

KABUPATEN
PROPINSI
DESA
( Kampung, RT/RW)

GAJAHMEKAR

PAMEUNTASAN

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

Th Vak terakhir Tdk/ Tidak Tahu

(3)
(4)

: BANDUNG
: JAWA BARAT
TANGGAL
DEMAM

RASH

NIHIL

VIT. A
(5)
YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

MATI

JELEGONG

JATISARI

CIBODAS

NIHIL

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung,
Juni 2013
Pengelola Program

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT

NIP. 19590509 199503 2 001

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JULI TAHUN : 2014
PUSKESMAS : SOREANG
KECAMATAN : SOREANG
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
UMUR
(Bln/Th)

DESA
( Kampung, RT/RW)

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

Th Vak terakhir Tdk/ Tidak Tahu

(3)
(4)

: BANDUNG
: JAWA BARAT
TANGGAL
DEMAM

RASH

SOREANG

NIHIL

VIT. A
(5)
YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

MATI

PAMEKARAN

PANYIRAPAN

CINGCING

SEKARWANGI

PARUNGSERAB

NIHIL

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung,
Juli 2014
Pengelola Program

dr. PURWITASARI
NIP. 1972 0819 200212 2 006

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

FORMAT C1
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2014
PUSKESMAS : SOREANG
KECAMATAN : SOREANG
NO

NAMA
(1)

KABUPATEN
PROPINSI
UMUR
(Bln/Th)

DESA
( Kampung, RT/RW)

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

Dosis
(2)

Th Vak terakhir Tdk/ Tidak Tahu

(3)
(4)

: BANDUNG
: JAWA BARAT
TANGGAL
DEMAM

RASH

VIT. A
(5)
YA / TDK

KEADAAN SEKARANG
HIDUP

MATI

SOREANG

PAMEKARAN

PANYIRAPAN

CINGCING

SEKARWANGI

PARUNGSERAB
( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU

NIHIL
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Bandung,
Agustus 2014
Pengelola Program

dr. PURWITASARI
NIP. 1972 0819 200212 2 006

Dede Casmita, SKM

NIP. 19700405 199303 1 004

( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

Jln. Raya Soreang Km 17 Telp. (022) 5897520 Soreang
BIODATA PETUGAS SURVEILANS

Kode Petugas (diisi Oleh DinKes)

Nama
Tempat,Tanggal lahir
NIP
Pangkat/Gol
Pendidikan Terakhir
Rumah Sakit*
Puskesmas*
Laboratorium*
Tugas pokok
(Dilingkari)

Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

1. Surveilans
3. Lain-lain .. (diisi)
2. Perawat
1. Rumah

Tel :
2. Kantor

Alamat E-mail
(Apabila ada)

Tel :
:

Bandung,
Petugas

Foto (3x4)