Anda di halaman 1dari 47

MALARIA DALAM

KEHAMILAN

PENDAHULUAN

Malaria: infeksi parasitik yg paling penting


35% penduduk di daerah risiko tertular
malaria
Anak < 5 tahun dan wanita hamil paling
rentan
Morbiditas dan mortalitas ibu dan janin

Wanita hamil risiko lebih besar terinfeksi:

hamil pertama atau kedua


usia muda
berasal dari daerah dengan tingkat penularan
rendah
terinfeksi HIV/AIDS

Kehamilan menjadi masalah khusus

Perubahan sistem imunitas


Perubahan fisiologi kehamilan
Parasitemia 10 x lebih tinggi
Kematian ibu hamil 2x lipat
Pengobatan selektif

Infeksi malaria pd kehamilan


tergantung:
Derajat penularan di daerah
Tingkat kekebalan individu

Wanita hamil:
kekebalan ( - ) rentan komplikasi
kekebalan (+) anemia dan BBLR

Program WHO: Roll Back Malaria


(Gebrak Malaria)

EPIDEMIOLOGI

WHO:
40% populasi
dunia hidup di
daerah endemis
malaria
300 juta terinfeksi
malaria
1/3 nya menjadi
penyakit klinis
1-2,7 juta kematian
80% di sub Sahara
Afrika, 8% India,
12% beberapa
negara

Indonesia:
46,2% populasi tinggal di daerah endemis
3,2 juta kasus kecurigaan malaria klinis
160.282 kasus konfirmasi laboratorium
P. vivax :predominan di Jawa Bali
P. falciparum: di luar Jawa Bali
1998-1999 : insidensi

15 juta penduduk mengidap malaria


13 propinsi KLB (1998-2001)

Re-emerging disesase

Lingkungan

Perubahan iklim

Kota besar

Polusi

Migrasi

Pertumbuhan vektor

Eksploitasi

Manusia

Antibiotik

Resistensi
vektor

Pertumbuhan
populasi
Zoonosis
Produksi
makanan

Hewan

Vektor
Intensifikasi
pertanian

Transmisi

Gambar 1. Hubungan antar manusia dengan lingkungan,


vektor dan hewan

FAKTOR PARASIT

Plasmodium falciparum:
masa infeksi paling pendek
parasitemia paling tinggi
gejala paling berat

Plasmodium vivax dan ovale:


parasitemia lebih rendah
gejala lebih ringan
masa inkubasi lebih lama

FAKTOR MANUSIA
Nyamuk Anopheles 2x lipat lebih tertarik
pada wanita hamil
Perubahan fisiologis dan tingkah laku
selama kehamilan
Trimester ke 3, hembusan nafas 21%
lebih banyak
Kehangatan badan ( lebih tinggi 0,7C)
Bau badan
Meninggalkan kelambu untuk BAK

FAKTOR NYAMUK

Nyamuk Anopheles betina


Di Indonesia: 24 spesies Anopheles vektor
malaria
Menggigit antara waktu senja dan subuh
Jarak terbang 2-3 km dari tempat perindukan
Bila angin yang kuat, terbawa sampai 30 km

Nyamuk Anopheles berbeda dengan nyamuk lainnya dilihat dari posisi tubuhnya. Tubuh
nyamuk Anopheles mengarah ke atas di udara membentuk satu garis, tetapi pada nyamuk
lain, bagian belakang tubuhnya membengkok dan mengarah ke bawah.

FAKTOR LINGKUNGAN

Lingkungan fisik

Lingkungan biologik

Suhu, kelembaban, hujan, ketinggian, angin

Ikan pemakan larva, ternak

Lingkungan sosial budaya

Kebiasaan di luar rumah, pemukiman baru,


transmigrasi, pembuatan jalan

SIKLUS HIDUP PARASIT


MALARIA

Protozoa obligat intraseluler, genus


Plasmodium

Plasmodium falciparum : Malaria tropika


Plasmodium vivax : Malaria tertiana
Plasmodium malariae
: Malaria kuartana
Plasmodium ovale : Malaria ovale

Penularan:

Gigitan nyamuk
Transfusi darah/ jarum suntik yang tercemar
Ibu hamil ke janin

Gambar 2. Siklus hidup Plasmodium

IMUNOLOGI DAN
PATOBIOLOGI

Imunitas terhadap malaria sangat


kompleks
Respon imunitas non spesifik:

makrofag, monosit, lekosit PMN, sitokin,


komplemen dan sel NK

Respon imunitas spesifik


Spesies spesifik
Strain spesifik
Stage spesific

Spesies spesifik

Strain spesifik

Penderita pernah terinfeksi P. vivax, masih


dapat terinfeksi P. falciparum
Seseorang yang pernah terinfeksi dg suatu
strain, akan kebal bila terpapar ulang dg
strain homolog, tetapi dg strain heterolog
infeksi walaupun ringan

Stage spesific
Imunitas terhadap stadium ekso-eritrositer
berbeda dengan stadium eritrositer
Antigen berbeda pada setiap stadium

Wanita hamil: imunitas

Perubahan hormonal

Kadar antibodi :

Pe sekresi gonadotropin plasental


Pe steroid adrenal
Pe feto-protein
Depresi limfosit
Pe sintesis gamma globulin
Hambatan sistem retikuloendotelial

Wanita hamil lebih rentan dan parasitemia


lebih tinggi dibandingkan wanita tidak
hamil

Daerah endemis

Imunitas (+), walaupun gejala klinis (-),


tetapi terjadi parasitemia di plasenta

anemia dan BBLR

Daerah non endemis


Kekebalan rendah
Morbiditas lebih berat
Keluaran kehamilan yang lebih buruk

abortus, kematian janin, persalinan kurang


bulan serta infeksi berat pada maternal.

Pertahanan berlapis terhadap infeksi


malaria oleh P. falciparum:

Pertahanan non spesifik

Pertahanan spesifik

Tergantung adanya reseptor untuk invasi


parasit dan sekuestrasi
Antibodi terhadap Pf-EMP-1

Untuk tjd infeksi (parasitemia),


parasit harus melewati 2 lapisan
pertahanan

Gambar 3. Pertahanan terhadap infeksi Plasmodium falciparum yang


tergantung pada imunitas spesifik dan imunitas non-spesifik

Perlindungan jangka pendek 3-6 bln.


Antibodi subklas Ig G3, waktu paruh
pendek
Sekuestrasi:

Proses akumulasi sejumlah eritrosit berparasit


pada berbagai organ
Sitoadherens eritrosit berparasit dg endotel
mikrovaskuler

Plasenta:

Tempat yg baik untuk sekuestrasi dan


pertumbuhan parasit
Eritrosit berparasit berakumulasi di ruang
intervili plasenta
Pembuluh darah perifer, parasit matur (-)

Plasmodium falciparum Erytrocyte


Membrane Protein-1 (Pf-EMP1)
Protein diekspresikan pada permukaan
eritrosit yang berperan pada proses
sitoadherens
Sitoadherens

Sekuestrasi
Rossetting
Agregasi eritrosit terinfeksi dg trombosit
obstruksi mikrosirkulasi ggn metabolik
organ

P. falciparum mengalami sitoadherens dg


Chondroitin sulphate A (CSA) pada
permukaan sinsitiotrofoblas
Antibodi anti adhesi terhadap ikatan CSA
dengan parasit proteksi thp malaria
selama kehamilan
Daerah endemis, wanita multigravida,
antibodi anti adhesi terhadap ikatan CSA
dg parasit
Antibodi timbul setelah beberapa kali hamil
Primigravida : antibodi anti adhesi (-)

Plasenta yang terinfeksi secara histologi:

Eritrosit berparasit dan pigmen malari dlm


ruang intervilli plasenta
Monosit mengandung pigmen
Infiltrasi mononuklear
Knotting sinsitial
Nekrosis fibrinoid
Kerusakan trofoblas
Penebalan membrana basalis trofoblas

Dasar gangguan nutrisi fetal:

nekrosis sinsitiotrofoblast
penebalan membran basalis trofoblas
pengecilan mikrovilli kronis

Gambar 5. Dengan mikroskop cahaya pembesaran (X800) tampak ruang plasenta terisi oleh eritrosit yang mengandung parasit. Dalam sel yang terinfeksi
tampak residual dari hemoglobin yang dicerna oleh organisme berbentuk titik terang (panah pendek), dikelilingi oleh lekosit (panah panjang). Sebaliknya
eritrosit janin (panah segitiga) pada kapiler dari villi plasenta, bebas dari parasit, hal ini menunjukkan infeksi malaria tidak menembus plasenta

KOMPLIKASI

Pada kehamilan komplikasi akan lebih


sering terjadi dan lebih berat
Episode serangan malaria meningkat
secara bermakna 3-4 kali lipat selama
trimester ke 2 dan 3 kehamilan serta 2
bulan post partum
Kehamilan meningkatkan komplikasi
infeksi malaria falciparum khususnya pada
wanita nullipara yang tidak memiliki
kekebalan

2 bentuk gambaran klinis


1. Malaria tanpa komplikasi
Timbul gejala setelah masa inkubasi 8 20
hari. Penderita akan demam dimana bersifat
periodik Gejala lain adalah sakit kepala,
astenia, artralgia, mialgia dan gastroenteritis.

2. Malaria dengan komplikasi


Timbul sebagai malaria berat dengan tanda
dan gejala: koma, kejang umum, anemia berat,
oligouria, udem paru, hipoglikemi, kolaps
kardiovaskuler, sindroma hemoragik,
hemoglobinuria, dan asidosis

RISIKO PADA JANIN


Demam tinggi, insufisiensi plasental,
anemia, komplikasi lain efek ke janin
Mortalitas perinatal dan neonatal 1570%
Abortus spontan, kelahiran prematur,
kematian janin dalam kandungan,
insufisiensi plasental, IUGR, BBLR, dan
fetal distress
Infeksi yang menyebar transplasenta ke
janin menimbulkan malaria kongenital.

Plasmodium falciparum
malaria

Sekuestrasi pada plasenta

Transportasi nutrisi

Anemia

Berat badan lahir rendah

risiko mortalitas bayi

Gambar 4. Pengaruh Plasmodium falciparum malaria terhadap bayi

Malaria kongenital
Jarang terjadi, <5% dari kehamilan
dengan malaria yang non-imun
Plasenta
berfungsi sebagai barier,
dimana parasit malaria hanya dapat
masuk ke sirkulasi darah janin apabila
terdapat kerusakan pada plasenta
Barier
plasenta dan antibodi IgG
maternal yang melewati plasenta dapat
melindungi janin

DIAGNOSIS

Berdasarkan:
manifestasi klinis
uji imunoserologis
ditemukan parasit (Plasmodium) di
dalam darah penderita

Stadium dingin, demam, dan


berkeringat

Tabel 1. Karakteristik klinis dari infeksi plasmodium


Parameter
infeksi

Plasmodium

Plasmodium

Plasmodium

Plasmodium

vivax

ovale

malariae

falciparum

Periode inkubasi

8-17 hari

10-17 hari

18-40 hari

8-11 hari

Derajat

Ringan sedang

Ringan

Ringan sedang

Ringan

Pola awal demam

Ireguler (48 jam)

Ireguler (48 jam)

Reguler (72 jam)

Continuous-

Gejala prodromal

remittent (48 jam)


Periodisitas gejala

48 jam

48 jam

72 jam

36-48 jam

Derajat

Sedang berat

Ringan

Sedang berat

Berat

Durasi rata-rata

10 jam

10 jam

11 jam

16-36 jam

Limitasi

Eritrosit muda

Eritrosit muda

Eritrosit tua

Semua

Paroksismal awal

parasitemia

eritrosit

Anemia

Ringan - sedang

Ringan

Ringan - sedang

Berat

Keterlibatn SSP

Jarang

Mungkin

Jarang

Sering

Sindroma nefrotik

Mungkin

Jarang

Sering

Jarang

jenis

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan mikroskopis
Teknik Quantitative Buffy Coat
Uji imunoserologis

Standar emas adalah pemeriksaan


mikroskopis untuk menentukan
parasit Plasmodium di dalam darah
tepi.

Malaria
-Demam mengigil
-Spenomegali
-Anemia

Mendapat transfusi atau


pecandu obat intravena

Negatif
Anamnesis
Riwayat

Negatif

Positif

Apusan darah
tebal dan tipis

Negatif

Bukan
malaria

Positif

Konfirmasi
diagnosis

spesies
P. vivax
P. ovale
P. malariae

P. falciparum

Sensitif klorokuin
Terapi
Terapi

Resisten
klorokuin

Terapi

Gambar 5. Algoritma diagnosis malaria

Bukan
malaria

PENGELOLAAN

Aspek pengelolaan malaria dlm


kehamilan:
Pengobatan terhadap malaria
Pengelolaan komplikasi
Pengelolaan persalinan

PENGOBATAN TERHADAP
MALARIA

Pemilihan obat anti malaria


Semua trimester: Klorokuin, Kina, Gol
Artemisin
Trimester 2 & 3: Sulfadoksinpirimetamin, Meflokuin
Kontraindikasi : Primakuin, Tetrasiklin,
Doksisiklin, dan Halofanatrin

Pengobatan malaria ringan (tanpa


komplikasi)

Lini I : Klorokuin 3 hari (4 tb 4 tb 2 tb)


Lini II : Kina 7 hari (3 x 2 tb)

Pengobatan radikal (pemeriksaan


mikroskopis)

Monoterapi
Kombinasi : obat yang bersifat skizontosida
darah

Obat anti malaria yang baru:


Golongan artemisinin (artesunate,
artemeter, artemisin, arteether,
dihidroartemisinin)
Meflokuin
Piperakuin
Amodiakuin

Gol Artemisinin
Bila resistensi multidrug
Malaria berat dimana kina tidak efektif
lagi

Meflokuin: bila kina atau sulfadoksinpirimetamin sudah resisten.


Meflokuin pada kehamilan muda harus
dipertimbangkan, data penggunaannya
pada trimester pertama masih terbatas
Dosis Meflokuin 15 mg/kgBB per oral dosis
tunggal dan dilanjutkan dengan 10
mg/kgBB sehari kemudian.
Untuk memperlambat timbulnya resistensi
terhadap obat ini, maka meflokuin
dikombinasikan dengan sulfadoksinpirimetamin

PENGOBATAN MALARIA BERAT


Kina intra vena per-infus: obat pilihan

1 ampul berisi 500 mg/2 ml, Kina HCl 25%


Dosis : 10 mg/kgBB. Dilarutkan dalam 500
ml D5% setiap 8 jam, diulang dengan
cairan yang sama setiap 8 jam terus
menerus sampai penderita dapat minum
obat.
Dosis maksimal : 2000 mg/hari.

Artemeter injeksi im. Efektifitas sama


dengan kina.

PENGELOLAAN KOMPLIKASI
Hipoglikemia (GD < 40%)
50-100 ml Dekstrosa 40% bolus iv
Infus D10% maintenance
Monitoring kadar gula

Anemia berat

Transfusi PRC

Udem paru akut

Adult respiratory distress syndrome


(ADRS): pemasangan ventilator

Gagal ginjal akut


Pengelolaan cairan dan elektrolit
Diuretik
Penyesuaian dosis anti malaria

Pengelolaan persalinan
Malaria berat: perawatan intensif
Demam menimbulkan kontraksi uterus
Pemantauan kontraksi uterus dan djj
Induksi persalinan dipertimbangkan
Peringan kala 2 atau SC
dipertimbangkan

PENCEGAHAN

Rekomendasi WHO
Insecticide Treated Nets
Intermittent Preventive Treatment
Pengelolaan kasus malaria secara efektif

Vaksinasi
Vaksin anti penyakit
Vaksin anti infeksi
Vaksin penghambat transmisi

Edukasi dan Konseling

RINGKASAN

Infeksi malaria pada kehamilan sangat


merugikan bagi ibu maupun janin yang
dikandungnya.
Infeksi malaria meningkatkan morbiditas
dan mortalitas ibu maupun janin seperti
abortus, persalinan prematur, berat badan
lahir rendah, kematian janin maupun
kematian ibu.
Infeksi malaria serta komplikasinya pada
wanita hamil sangat mudah terjadi, hal ini
disebabkan adanya perubahan sistem
imunitas ibu selama kehamilan.

Pengobatan malaria pada wanita


hamil perlu perhatian khusus karena
adanya obat-obat yang
kontraindikasi
Usaha pencegahan telah diupayakan
dengan obat anti malaria, mencegah
gigitan nyamuk, serta vaksinasi

TERIMA KASIH