MEDICAL RECORD

Name of patient
Nationality
Bagian
Alamat

:
:
:
:

Mr. Kd Gelgel
Indonesia
Security
Penyabangan

Admission
Discharge
Umur

: 28/02/2015
: 01/03/2015
: 35 tahun

MAIN COMPLAINT & EXPLANATION

Main Complaint
: Benjolan pada lipatan paha kanan
Explanation on details
:
Sejak 1 tahun yang lalu, karyawan sering mengeluh benjolan pada lipatan
paha kanan, hilang timbul, dengan rasa nyeri, sampai susah beraktivitas (jalan).
Sudah pernah konsultasi ke klinik, dicurigai hernia inguinalis, bolak balik
diberikan pengobatan tetapi tidak permanen menyembuhkan keluhannya.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan makin menjadi-jadi,
konsultasi ke dokter di klinik disarankan untuk ke Rumah Sakit Kertha Usada,
untuk penanganan lebih lanjut oleh dr spesialis Bedah
Di RSU Kertha Usada Singaraja, ditangani oleh dr. Beteng Sp. Bedah
didiagnosa dengan Hernia Inguinalis Lateralis Dextra DD : Lipoma Inguinal,
kemudian dilaksanakan operasi (dengan menggunakan bius tidur).
Pasca operasinya pasien kondisinya baik kemudian di observasi 1 malam
kemudian diperboehkan pulang.
Past Medical History :
VITAL SIGN & PHYSICAL EXAMINATION
Blood Pressure
Temperature

: 120/80 mm Hg
: 36,8C

Pulse Rate
Respiration

: 78 x / minute
: 20 x / minute

Physical Examination :
GCS : E4M6V5 sadar penuh
Kepala normal
Dada Suara nafas normal, Bunyi Jantung I-II normal
Perut Bising usus normal
Lipatan paha kanan benjolan, ukuran diameter 5 cm, nyeri spontan teraba hangat
LABORATORY, ECG, CHEST X-RAY
Complete blood test normal
HASIL OPERASI
Ditemukan kelenjar lemak di daerah liapatan paha kanan, kemudian diangkat
kemudian luka operasi dijahit
DIAGNOSE & POSSIBLITIES
Working Diagnosis
Medication

: Lipoma Inguinalis Dextra (Kanan)

:

IV Line NaCl 12 tetes/menit

Injeksi Cefotaxim 1 gram sebelum operasi
Obat pulang :
Amoxicilin 3x500 mg
Asam Mefenamat 3x500mg

Injeksi ketorolac 2x1 ampul

DOCTOR RECOMMENDATION
1. Kontrol 3 hari pasca tindakan
2. Istirahat 1 minggu pasca operasi (sampai buka jahitan)
Singaraja, 1 Maret 2015
Dr. Beteng SpB (bedah)
Dr. I Wayan Parna A. (dokter perusahaan)