Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT 'AISYIYAH

" SITI FATIMAH "


PIMPINAN DAERAH 'AISYIYAH SIDOARJO
JL. Raya Kenongo No. 14 Telp. (031) 8851840 Tulangan - Sidoarjo

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN BAYI


Nomor : 762 / 5 / 3 / 15

Jenis Kelamin
Nama
Lahir di
Pada Hari / Tanggal
Berat Badan
Nama Ibu
Nama Ayah
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Perempuan

Rumah Sakit 'Aisyiyah Siti Fatimah


Kamis, 5 Maret 2015
Jam
2400 gr
Panjang
Ny. Suke Wahyu Ratih
Umur
Tn. Akhmad Arfan
Umur
Karyawan Swasta
Perum Graha Pesona Blok A2 / 25 Modong

Sidoarjo, 5 Maret 2015


Rumah Sakit 'Aisyiyah Siti Fatima
DOKTER

dr. Hud Suhargono, Sp.OG

OARJO

ngan - Sidoarjo
RM - 6B

:
:
:
:

18.25
46
22
32

rjo, 5 Maret 2015


t 'Aisyiyah Siti Fatimah

Suhargono, Sp.OG

WIB
cm
th
th